Comment faire au juste Dépister l insuffisance cardiaque au cabinet Matthieu Touchette, M.D., FRCPC Médecine Interne, CHUS Professeur agrégé, FMSS

Transcription

1 Comment faire au juste Dépister l insuffisance cardiaque au cabinet Matthieu Touchette, M.D., FRCPC Médecine Interne, CHUS Professeur agrégé, FMSS

2 Craintif

3 OBJECTIFS Revoir les critères diagnostiques de l insuffisance cardiaque Discuter des problématiques reliées au diagnostic de l insuffisance cardiaque au cabinet et offrir des pistes de solution pertinentes

4 Conflits d intérêts Présentateur Bayer Sanofi BMS Merck Interniste hospitalier

5 Définition Syndrome clinique complexe résultant de tout désordre cardiaque (structurel ou fonctionnel) qui diminue l habileté du ventricule d éjecter le sang ou de se remplir avec celui-ci ACC-AHA, 2009 Différent de cardiomyopathie, dysfonction ventriculaire gauche Terme «congestif» à proscrire Diagnostic clinique Symptômes peu discriminants

6 ESC 2012

7 Fréquentes MCAS HTA Idiopathique Moins communes Diabète Maladie valvulaire Rares Anémie Connectivite Virale Hémochromatose HIV Problèmes thyroidiens Cardiomyopathie hypertrophique Maladie infiltrative Radiations Maladie péricardique Péripartum Tachyarythmies Toxines Causes multiples

8 Taille du problème 1% de la population canadienne 10% de la population de plus de 70 ans!

9 2 types de symptômes cardinaux

10 Mortalité 1 an 7% 15% 28%

11 3 portes d entrée dans ce diagnostic Patient avec diminution de la tolérance à l exercice Mécanismes non élucidés Patient avec syndrome de rétention liquidienne Patient asymptomatique mais avec tests paracliniques positifs Dysfonction ventriculaire Peu de corrélation entre degré de dysfonction et symptomatologie Pas de dépistage de masse recommandé Situations particulières Importance de diagnostiquer tôt Diminution de la progression de la maladie Si asymptomatique, effet de la Rx si FeVG 40%

12 Diminution de la tolérance d effort La dyspnée est un symptôme à absolument rechercher Si absent: très peu probable d être en présence d insuffisance cardiaque Sensibilité de plus de 95% Rapport de vraisemblance: 0 à 0,1 Exemple: Homme de 75 ans sans dyspnée n a que 1,1% de chance d être atteint d insuffisance cardiaque

13 Mais si dyspnée À peine 30% des essouflés au cabinet seront atteints d insuffisance cardiaque Asthme MPOC Arythmique Infectieux Maladie pulmonaire interstitielle Anémie Embolie pulmonaire 35-50% en salle d urgence

14 La fatigue Symptôme classique d insuffisance cardiaque Trop non spécifique pour être utile

15 À l histoire

16 Oédème des MI Mauvaise sensibilité et spécificité Besoin d environ 5 L de volume extracellulaire en trop avant d apparaître! Autres causes Thrombose veineuse Insuffisance veineuse Rétention hydro-sodée Effet secondaire médication

17 Examen physique

18 Bon, l examen? 71% des élévations de pression ventriculaire droite et 60% des élévations de pression ventriculaire gauche sont correctement observées en clinique (calculées en hémodynamie) 82% et 71% respectivement par cardiologues Échographie 75% pour pressions droites (VCI) 60% pour rapport E/E¹ NT-pro-BNP 67% de dépistage

19 Agrément inter-observateur TVC: 0,31-0,69 Apex déplacé: 0,53-0,73 B3: 0,14-0,60 Œdème: 0,27-0,64 Total: 0,28-0,37

20 En combinaison Un patient avec un B3, un apex déplacé et une élévation de la TVC souffre d insuffisance cardiaque à 99%! La présence d un pulsus alternans est virtuellement pathognomonique d une dysfonction ventriculaire gauche sévère Une pression pulsée de moins de 25 mmhg suggère une baisse de débit cardiaque

21 Malgré tout 70-80% du temps, le diagnostic d insuffisance cardiaque posé en cabinet suite à l histoire et l examen sera juste!! Encore mieux si à la salle d urgence Gain de poids OMI DPN TVC augmentée Crépitants inspiratoires RHJ +

22 Tests paracliniques Bilan sanguin Surtout utile pour rechercher des diagnostics alternatifs ou des causes d insuffisance cardiaque GGT 2 X la normale appuie dx d insuffisance cardiaque Seul test (autre que BNP) qui aide Radiographie pulmonaire Spécificité de 91%, mais mauvaise sensibilité ECG sensibles (surtout ondes Q antérieures et BBG) mais non spécifiques

23 Test paraclinique de choix: l Échocardiogramme Assez aisé en insuffisance cardiaque systolique Appuie histoire et examen Problématique du dx de l insuffisance cardiaque diastolique Souvent accompagné de maladie concomitante Sensibilité de 80% et spécificité de 90% en insuffisance cardiaque systolique Peu sensible pour cause ischémique Écho dobu encore meilleur!

24 Algorythme diagnostic

25 Le BNP

26 Hormone natriurétique relâchée par le muscle cardiaque Surtout ventricules Pro-BNP clivée à la partie terminale C, relâchant le BNP actif ainsi que sa partie terminale N (NT-proBNP) Étudié surtout en dyspnée aigue

27 Le BNP Améliore le diagnostic clinique de 74% à 81% NEJM 2002

28 Un BNP élevé Utile?

29 Association BNP/pronostic Val-Heft 2002

30 NT-pro-BNP

31 Limitations Plusieurs causes de dyspnée peuvent être présentes concomitamment Augmentés en HTP d origine pulmonaire Symptômes secondaires à maladie pulmonaire Plus difficiles d interprétation chez les obèses et les insuffisants rénaux PAS assez puissants pour dépistage de masse

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33 Pour rationaliser l échographie

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35 Systolique ou diastolique? Difficile de prédire cliniquement si l IC sera diastolique Plus vieux, plus de femmes, plus d obèses, plus d HTA, plus de FA Moins de MCAS, moins de tachycardie Mais rapports de vraisemblance faibles (0,43-2,4)

36 Conclusions L insuffisance cardiaque est fréquente chez le patient âgé dyspnéique L absence de rétention hydro-sodée n élimine pas ce diagnostic L examen physique est fort utile en clinique Apex, B3, TVC Rôle de l histoire moins clair (ATCD d IM?) Le BNP seul est peu utile; il peut par contre raffiner la probabilité pré-test Aide dans la décision écho oui/non L échographie cardiaque demeure le test paraclinique de choix, mais n est pas le seul élément à prendre en compte Dysfonction diastolique Il n y a pas de place pour le dépistage de masse

37 Questions?

38 Une fois le diagnostic fait Classe 1 Rechercher la cause Histoire (ROH, drogues, chimio, histoire familiale, ) Déterminer CF Examen (volume, IMC, ) Laboratoires» FSC» Analyse d urine» Électrolytes (dont Mg et Ca)» Créatinine» Glucose à jeun» Profil lipidique» Enzymes hépatiques» TSH ECG et RXP Échographie cardiaque (ventriculographie prn) Coronarographie si angor, sauf si non amenable à aucune forme de revascularisation

39 Classe IIa Coronarographie si DRS (même non coronarienne) ou si suspicion d ischémie Détecter l ischémie et la viabilité Test d effort si doute quant à la contribution de l IC à la symptomatologie ou si candidat à la transplantation Dépistage de certaines causes prn Hémochromatose, SAHS, VIH, amyloidose, phéochromocytome Biopsie au besoin PAS de routine Trop souvent non spécifique Amène peu au traitement Risque de complication sérieuse de 1%

40 À la recherche de l ischémie Responsable des 2/3 des IC à fraction d éjection abaissée Amélioration des événements? Diminution des DRS, mais jusqu à 30% des patients avec IC non ischémique éprouveront des DRS d allure angineuse Sensibilité et spécificité diminués des épreuves non invasives KT d emblée? Éliminer anomalies congénitales

41 Test de marche de 6 minutes