Faut-il : - dépister le cancer de la prostate? - prescrire un dosage du taux de PSA?

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1 Faut-il : - dépister le cancer de la prostate? - prescrire un dosage du taux de PSA? Êtes vous un dépisteur mou? Êtes vous un dépisteur dur? Dr François DUMEL 15 Oct 2009 FDUMEL 1

2 Diagnostic précoce en présence de signes cliniques démarche diagnostique classique Dépistage précoce tardif en l absence de signes cliniques prévention secondaire 15 Oct 2009 FDUMEL 2

3 1. La maladie doit représenter un problème de santé publique nouveaux cas* en 2005, * INVS % ses nouveaux cas de K masculin Un français sur 8 aura un KP décès*, 2ème cause de mortalité par cancer chez l homme, INVS 2008 Mortalité prématuré avant 65 ans : 7% KP 40% Poumon et 52% ORL Dosage du PSA sérique total: 2,7 millions / an. = B19 soit 10 X 2,7 M 7 poste de dépenses en biologie 15 Oct 2009 FDUMEL 3

4 15 Oct 2009 FDUMEL 4

5 Et docteur rajouter un PSA pour mon mari! 15 Oct 2009 FDUMEL 5

6 Situation particulière du K P : 3 phases cliniques Stade Incurable détectable Curable détectable Curable indétectable Symptômes tardifs Absence de S «fenêtre de Curabilité»: 1 à 3 ans Absence d outils Age 15 Oct 2009 FDUMEL 6

7 La maladie existe à un stade asymptomatique: études autopsiques 27% à (Sakr, 1993) 31% à (Delongchamps, 2006) 34% à (Sakr, 1993) 30% à 50+ (Franks, 1954) 5% à (Delongchamps, 2006) 25% à 55+ (Thompson, 2003) 80% à (Delongchamps, 2006) 15 Oct 2009 FDUMEL 7

8 Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate- Specific Antigen Level 4.0 ng per Milliliter Ian M. Thompson et al. NEJM ;22: Prévalence du cancer de la prostate parmi les patients ayant un taux faible de PSA, Parmi le patients inclus dans cet essai, 9459 avaient été ont subi chaque année une mesure du taux de PSA et un toucher rectal. Parmi eux 2950 n'ont jamais eu un taux de PSA dépassant 4 ng/ml, ni la moindre anomalie au toucher rectal. Ils ont subi une biopsie prostatique au terme des sept années de l'étude. 449 K P (15.2%), dont 14% Gleason de 7 ou plus. La prévalence K P 6.6%: PSA <0.5 ng/ml 10.1% PSAentre 0.6 et 1 ng/ml 17% PSA entre 1.1 et 2 ng/ml 23.9% PSA entre 2.1 et 3 ng/ml 26.9% PSA entre 3.1 et 4 ng/ml Quid du taux «normal» de 4 ng/ml retenu par la plupart des recommandations? 15 Oct 2009 FDUMEL 8

9 Frankel S, Smith GD, Donovan J, Neal D. Screening for prostate cancer. Lancet. 2003;361: Sur 1 million d hommes de 50 ans 10 % : taux de PSA élevé 2 % : biopsies positives 1% : chirurgie 400/1000 opérés impuissants 30/1000 opérés incontinents urinaires sévères 1/1000 opérés mort post-opératoire Combien seraient morts de leur cancer? 15 Oct 2009 FDUMEL 9

10 ( Bill- Axelson, Holmberg N Engl J 2005) Cancer de la prostate au stade précoce Prostatectomie radicale versus attitude d attente Réduction de la mortalité spécifique du K de la prostate 44% Mortalité totale : 26% Métastases de 40% Risque absolu le gain est de 5,3% à 10 ans NTT 19 Perron & Moore Can Med Asso J hommes Cohorte québécoise tous les hommes de 50 à 79 ans de 93 à 99 Augmentation de l incidence du K P Pas de réduction de la mortalité 15 Oct 2009 FDUMEL 10

11 Overall and disease-specific Survival of Patients with Screen-detected Prostate Cancer in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, section Rotterdam Stijn H de Vries et al. EUROPEAN UROLOGY 51 (2007) Mortalité spécifique Le 97.6% de survie à 5 ans est dans la lignée d'études internationales récentes [Jemal A et al. Cancer Statistics 2004, CA Cancer J clinic 2004;54:8-29] [D'Amico et al. Biochemical outcome after RP or ET for patients with clinically localizedpc in the prostate-specific antigen era] 15 Oct 2009 FDUMEL 11

12 Le surdiagnostic 50% des cancers détectés par dépistages n'auraient pas mené à des symptômes cliniques, Le diagnostic de KP est avancé de 9 ans en moyenne. Survie spécifique biaisée (faux+ = 100% de survie spécifique) 15 Oct 2009 FDUMEL 12

13 2. La maladie doit exister à un stade latent, reconnaissable Cancer latent 21% des cancers latents sont retrouvés Études autopsiques Les outils de dépistage du KP mettent en évidence les K latents. 30 à 40% H de+ de 50 ans 8% des signes cliniques 5% en décèderont Risque d avoir un diag de KP 17,8% moins de 3,5% d en mourir ( Jemal cancer J clin 2005) Peu symptomatique Evolution habituellement lente (5 à 15 ans) Quantifier le risque d évolutivité des K P Impossible d identifier les K latents 15 Oct 2009 FDUMEL 13

14 3. Il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de la maladie Etudes ayant formellement démontré une réduction de la mortalité spécifique et totale? 15 Oct 2009 FDUMEL 14

15 3. Il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de la maladie A ce jour pas d étude ayant formellement démontré l effet d un traitement actif sur la mortalité du cancer ( une seule étude) Effet sur la qualité de viequelque soit le traitement Augmentation des prostatectomies 15 Oct 2009 FDUMEL 15

16 Prostatectomie totale Radiothérapie externe 1 an après traitement Curiethérapie Incontinence 4-39% 0-13% 6-15% Complications tardives 3-36% 0-18% Tr érection 20-80% 5_55% 5-70% Absence d éjaculation 100% Tr digestifs 1-36% 5-19% 75% évolution favorable À distance Dysfonctions érectiles apparaissent à distance Qualité de vie moins bonne qu après radiothérapie externe 15 Oct 2009 FDUMEL 16

17 4. Il doit exister un test performant pour le dépistage Le TR Le PSA.total libre densité vélocité 15 Oct 2009 FDUMEL 17

18 4. Il doit exister un test performant pour le dépistage 5. Le test doit être acceptable et apporter un bénéfice en termes de santé publique 6. Les bénéfices d un dépistage doivent être analysés en intégrant les facteurs économiques 15 Oct 2009 FDUMEL 18

19 Facteurs favorisants Race noire américaine Facteur génétique familial autosomique Chr 1: 20% X 2 un oncle frère ou père atteint X 11 si 3 parents du 1 er degré Cancer sur 3 générations 3 cancers parents du 1 er degré 2 cancers parents de 1 er degré avant 55ans 15 Oct 2009 FDUMEL 19

20 NEJM mars 2009 PFLO USA hommes randomisation 10 ans de suivi Décès + 10% groupe intervention 15 Oct 2009 FDUMEL 20

21 15 Oct 2009 FDUMEL 21

22 15 Oct 2009 FDUMEL 22

23 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study Members of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) N Engl J Med 2009;360: hommes randomisation de 50 à 74 ans PSA tous les 4 ans témoins Biopsies si PSA > 4 TR non systématique Durée moyenne 9 ans 15 Oct 2009 FDUMEL 23

24 15 Oct 2009 FDUMEL 24

25 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study Mortalité par K de la prostate Inférieure de 20% dans le groupe dépisté = baisse du risque relatif de 20% Baisse du risque absolu 0,1%.. Voir les détails 15 Oct 2009 FDUMEL 25

26 15 Oct 2009 FDUMEL 26

27 Oct 2009 FDUMEL 27

28 15 Oct 2009 FDUMEL 28

29 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study Efficacité du dépistage entre 55 et 69 ans sur la mortalité spécifique Analyse statistique montrant un gain de 20% a exclu les 2 tranches d âges extrêmes Sur une durée de 9 ans un homme âgé de 55 à 69 ans Si absence de dépistage «4 chances» sur 1000 dcd d un KP Si dépistage par PSA +/- TR probabilité passe à 3 pour 1OOO Le dépistage évite un décès par KP pour 1000 patient de 55 à 69 ans pendant 9 ans 15 Oct 2009 FDUMEL 29

30 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study 1000 H de 55 à 69 ans => dépistage durant 9 ans 150 :PSA augmentée 125 accepteront biopsies 30 => cancer de la prostate 20 impuissance définitive 15 troubles urinaires 2 incontinences complètes Un seul ne décèdera pas de son KP et serait dcd en l absence de dépistage 15 Oct 2009 FDUMEL 30

31 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study Mortalité totale non modifiée par le dépistage Dépistage, diagnostic et traitements Diminution de la mortalité par KP => impact modeste sur l espérance de vie d une population de H Moins de décès par KP mais survie inchangée Dépistage permet de choisir la cause de sa mort? 15 Oct 2009 FDUMEL 31

32 15 Oct 2009 FDUMEL 32

33 conclusion PSA-base screening reduced the rate of deauth from prostate cancer by 20% but was associated with à high risk of overdiagnosis 50% de surdiagnostics Surdiagnostic : patient porteur d un K et qui n a pas eu de S cliniques durant tout le temps de l étude Cancers indolents : 30% Surdiagnostics surtraitements 15 Oct 2009 FDUMEL 33

34 Recommandations de l AFU 2009 De 45 à 54 ans, un dépistage organisé pour les groupes à risque (antécédents familiaux ou origines africaines, par exemple.) De 55 à 69 ans, dépistage organisé, annuel si le PSA est supérieur à 1 ng/ml, tous les 3 ans si le PSA est inférieur à 1 ng/ml. De 70 à 75 ans, dépistage individuel proposé au patient, qui doit être informé de la maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables. Après 75 ans, le dépistage n'est pas recommandé. 15 Oct 2009 FDUMEL 34