RESEAU ET FILIERE GERONTOLOGIQUE

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1 RESEAU ET FILIERE GERONTOLOGIQUE

2 LES RESSOURCES DU RESEAU GERONTOLOGIQUE FACILITATRICES DU MAINTIEN A DOMICILE H.A.D. Hospit. à Domicile Soins ponctuels (antibiothérapie, chimiothérapie, perfusions) Soins continus (pathologie évolutive) Soins de réadaptation (neurologie, cardiologie) Associations Associations de maintien à domicile Association Alzheimer : Accueil de jour, aide aux aidants ALMA... ETABLISSEMENTS PRIVES DE SANTE Centres de santé UPATOU S.S.R ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE POLE DE GERONTOLOGIE Consultations CMMR Hôpital de Jour Court séjour S.S.R EMG MEDECIN TRAITANT Urgences médico-sociales CLIC Centre Local d Information et de Coordination Niveaux I II et III Renseignements, aides et services Évaluation sociale Élaboration et mise en place du projet social SERVICE SOCIAL SENIORS CCAS (ou le Service Social C.A.M.S.) Soins à Domicile Portage Repas Télé Alarme E.H.P.A.D privés ou publics Accueil de jour Accueil temporaire S.I.A.D Soins Infirmiers à Domicile privés ou publics (Nursing) Partenaires de santé libéraux Médecins spécialistes I.D.E Kiné. Orthophoniste.. P.P.G Pôle de Psychogériatrie ou le CMP Consultations spécialisées Accueil de jour Coordination et suite Aide aux aidants CRONOSS 06 PLATEFORME DE GERONTOLOGIE MEDICO-SOCIAL Aide Ménagère Agent de lien social

3 ETAT DES LIEUX Population âgée en très forte augmentation Un dispositif de soins insuffisamment adapté aux besoins de la personne âgée Des services d Urgences débordés Des hospitalisations souvent peu adaptées par de mauvaises orientations ( manque de lits d aval ) Des maintiens à domicile souvent mal organisés

4 FILIERE DE SOINS «L itinéraire d un groupe de patients donné pendant une période déterminée, au sein d un dispositif d offres de soins.» MISSIONS Accès aux soins Continuité des prises en charge sanitaires Assurance d une prise en charge adaptée aux besoins de la PA La filière de soins gériatrique est en fait un panel d offres de soins pour le patient âgé Puis se détermine à travers ce panel des trajectoires (orientations) adéquates spécifiques des filières Pour la PA, la prise en charge doit être globale médico-psychosociale, contrairement aux autres filières et cette particularité multiplient les acteurs, d ou sa complexité!!!.

5 RESSOURCES DE LA FILIERE GERIATRIQUE Varie d une structure hospitalière à l autre et d une région à l autre. Diffère si l on se trouve à l hôpital ou à domicile : Pôle Hospitalier Domicile de la PA Equipe Mobile de Gérontologie Médecin traitant Court séjour gériatrique Hôpital de jour gériatrique Consultation pluridisciplinaire gériatrique Pôle d évaluation Consultation Mémoire Soins de Suite et de Réadaptation Gériatrique Public et Privé MDR publiques et privées, EHPAD(privés et publics) et Soins de longue durée Foyers logements (privés et publics) Médecins spécialistes Le CLIC Les paramédicaux libéraux L HAD Les SSIAD Les associations d aide à domicile UPATOU, Hôpitaux locaux, Cliniques Les CMP, Pôle extra-hospitalier de GP Service de Géronto - Psychiatrie (CH Ste Marie)

6 Le médecin généraliste «UN REFERENT» Il est le premier de ces professionnels avec qui la personne malade ou déficiente (devenue «patient») a un contact. C est lui qui propose à la personne venue le consulter, de l orienter vers un ou plusieurs autres professionnels de santé de ville, vers une consultation spécialisée (en ville, en établissement privé ou public) ou vers une hospitalisation en établissement de soins. Il est également l un des premiers professionnels de santé de ville à prendre le relais des établissements de soins lors du retour à domicile d un patient.

7 Le médecin spécialiste S il peut être consulté directement par un patient sans lui avoir été adressé par un médecin généraliste, le médecin spécialiste est quand même souvent consulté en seconde intention, pour un avis plus précis, pour la mise en œuvre des solutions thérapeutiques plus spécifiques. Après une prise en charge par un établissement de soins, il est également souvent sollicité pour exercer un suivi bien précis auprès du patient. Le médecin généraliste, tout comme le spécialiste, peuvent demander une hospitalisation, l intervention de «professionnels libéraux prescrits», d un SSIAD ou de l HAD.

8 Consultations et HDJ Consultations pluridisciplinaires Avec un «œil gérontologique» HDJ 5 places, ouvert de 8 heures à 17 heures, avec repas de midi Permet de pratiquer examens complémentaires et traitement Expertise Gérontologique, évaluation, bilan Toutes les spécialités avec une vision «gérontologique» Evite les hospitalisations inadéquates Evite les mauvaises orientations Engendre un suivi Prévention, Education, Dépistage de la «fragilité» Frais d hospi et transport pris en charge par CPAM

9 L EMG Le TRIO : médecin cadre de santé assistante sociale Evaluation précoce gérontologique avec inscription rapide du patient dans la bonne filière Diminuer les passages aux SAU, informations, conseils et hospitalisations programmées avec les méd traitants. Toujours favoriser les retours à domicile organisés : «projet gérontologique» Formations, optimiser les soins de la PA Favoriser les entrées directes en CSG Favoriser l admission précoces en SSR Prévenir la dépendance

10 Court Séjour Gériatrique Au même titre que les autres courts séjours hospitaliers (Services de Spécialités).Le CSG sa spécialité c est la prise en charge gériatrique!!!! PA de plus de 75 ans polypathologique Prise en charge d une pathologie «aigue» Personnel soignant entraîné et formé aux problèmes posés par la personne âgée DMS de 7 à 13 jours

11 Les Soins de Suite et Réadaptation (SSR) Entrée à 75 ans (évolution depuis 10 ans), moyenne d âge de 85 ans. Les soins dispensés : Soins médicaux comme un service de médecine Soins infirmiers plus spécifiques : «gérontologique» Soins de rééducation : ortho, neurologique, gériatrique Réadaptation aux gestes de la vie quotidienne Après l hospitalisation en court séjour, permet d éduquer et de rééduquer le patient pour lui assurer la réussite de son retour à domicile. «Projet de Vie» Ne doivent pas être considéré comme une attente d EHPAD 30 jours renouvelable après accord CPAM, max : 3 mois Public : prix de journée = 300 euros Privé : prix de journée = 90 euros!!!! Prise en charge CPAM

12 L hospitalisation à domicile HAD Prise en charge à domicile, dans le cadre de vie habituel d une personne gravement malade. Exclusion des tbles mentaux, hémodialyse. Après accord famille/patient et CPAM Visite de l AS pour adaptation du logement La variété et la qualité des soins, de la surveillance et du suivi qui peuvent y être pratiqués sont en tous points identiques à ce qui peut être pratiqué dans certains services hospitaliers. IDE, aides soignantes et kiné salariés Médecin traitant assure TTT la coordination et la surveillance des soins Peut également être à l origine d une ré-hospitalisation ou d une demande de consultation Financée selon le principe du prix de journée

13 Les professionnels libéraux «prescrits» Tous les professionnels de santé libéraux qui ne peuvent habituellement intervenir que sur prescription médicale. Des paramédicaux : Il s agit des infirmiers, des masseurs kinésithérapeutes, des psychologues, des pédicures - podologues, des orthophonistes et des orthoptistes. Nutritionniste, ergothérapeute, Psycho-motricien Des médecins : des biologistes et des radiologues ainsi que des pharmaciens. Des prestataires de services Les fournisseurs de matériel médical Assurent généralement au côté du médecin généraliste, la majorité des soins liés au maintien médicalisé à domicile et peuvent, en concertation avec lui, participer à l orientation du patient vers d autres intervenants. Travaillent régulièrement en collaboration avec l HAD et les SSIAD, dans le cadre du maintien à domicile.

14 Les services de soins infirmiers à domicile SSIAD Crées en 1978, public (CCAS) ou privé (ADMR, Sud services, DomusVi..) Interventions aux plus de 60 ans. Soins de nursing aux personnes dépendantes, soins infirmiers techniques, pratiqués soit par des infirmières salariées, soit par des infirmiers libéraux avec qui ils travaillent en partenariat. Soins jour et nuit : soin continu Le médecin traitant est responsable de la prescription, la direction et la responsabilité du TTT prise en charge 100 % (CPAM ou Aide Sociale) Buts : Eviter L hospitalisation ou diminuer sa durée Lutter contre le Syndrome de Glissement Retarder admission en Institution

15 Les associations de maintien à domicile Associations type loi 1901 Mandataire / Prestataire Prix horaire en moyenne de 15 (APA) Agrément DDASS et Caisses de retraite Aide à domicile type «Auxiliaire de vie» Ex : AGERIAM, ARPEGE, ADRISS

16 Le CLIC En 2001, financé par les CCAS Comprend des Assistantes Sociales Coordonnatrices des ASE et des secrétaires Recensement de tous les acteurs de la prise en charge gérontologique Niveau 1 : missions d accueil, d écoute, d information, de conseil Niveau 2 : missions d évaluation des besoins - Plan d aide personnalisé Niveau 3 : missions de mise en œuvre - Plan d actions prise en charge En cours EVOLUTION sur Nice, les missions du CLIC seront reprises par les Maisons des Seniors

17 Le «Réseau de Santé» : CRONOSS 06 Le CCAS, la Mutualité Française et le CHU de Nice ont proposé une plateforme gérontologique constituée de l association CRONOSS 06 et du CLIC de niveau 3 PLATEFORME GERONTOLOGIQUE CLIC CRONOSS 06

18 Le «Réseau de Santé» : CRONOSS 06 Objectifs Mettre en coordination l'ensemble des Professionnels de santé Optimiser l'efficacité de leur action Faciliter leur pratique quotidienne Favoriser le développement de filière de soins gériatrique Réguler les transferts entre le domicile et les établissements de santé Favoriser un maintien à domicile de qualité lorsque cela reste possible tout en respectant le choix du patient

19 Le «Réseau de Santé» : CRONOSS 06 Modalités de prise en charge Aire géographique : 1 er temps : Commune de Nice Population des personnes âgées de plus de 65 ans Acteurs concernés par le réseau : Professionnels médico-sociaux libéraux ou salariés hors établissement de santé Établissements de santé et Centres de santé Institutions sociales ou médico-sociales Organisation à vocation sanitaire ou sociale Représentants des usagers

20 Le «Réseau de Santé» : CRONOSS 06 N appel Tout public N appel Pour PSL PLATEFORME GERONTOLOGIQUE CLIC CRONOSS 06

21 PLATEFORME GERONTOLOGIQUE CLIC CRONOSS 06 Evaluation Médico Sociale Téléphonique Visite si nécessaire 24/48 h Situation d Urgence Hébergement / Hospitalisation Orientation vers la structure adaptée Avec entrée facilitée CHU de Nice, Cliniques, UPATOU, SSR, EHPAD Situation non Urgente Maintien A Domicile Prise en charge ambulatoire coordonnée et continue Une évaluation gériatrique Une prise en charge spécialisée Une hospitalisation de courte durée

22 Plateforme CRONOSS 06 Tél : Fax : Av Notre-Dame (en face DARTY) NICE

23 Les Foyers Logements Studio individuel Personnes âgées totalement autonomes Locaux communs meublés Services collectifs (lingerie, restauration) Prix d un loyers +/- prestations Aide sociale quelquefois possible

24 Les MDR Organisation en personnel et locaux Chambre meublée, appel d urgence Soit personnel salarié, soit libéraux intervenant à l acte Cahier des charges Dès lors que les MDR accueillent des PA dépendantes, elles doivent devenir EHPAD En voie de disparition

25 Les EHPAD (Etablissement d Hébergement pour PA dépendantes) Adapte % à la MDR ses moyens à la prise en charge des PA dépendantes Signe Convention Tripartite avec le conseil Général et la CPAM afin d accepter un cahier des charge Personnel salarié de la structure Un budget est alloué à l EHPAD : budget de soins + budget de dépendance : Tarif hôtelier : résidant ou aide sociale Tarif dépendance : selon le GIR (APA) Tarif soins : selon le GIR (CPAM)

26 L Unité de Soins de Longue Durée (USLD) A caractère hospitalier Hébergement des PA en perte d autonomie avec nécessité d une surveillance constante Admission prononcée par le directeur et sur prescription médicale Comme les MDR les USLD ont vocation à se transformer en EHPAD CHUN (cimiez), Les sources, Arrière-pays En voie de disparition

27 CH Sainte Marie (Psychiatrie) Service de Géronto Psychiatrie Fonctionne comme un court séjour (mais pas T2A) Bilan démence et «opposition» Pôle extra - hospitalier de Géronto Psychiatrie CMP Permet évaluation, instaure un TTT Permet un suivi à domicile/institution Suivi non spécifique

28 Médecins spécialiste IDE libérale Kinési. Orthophoniste. Conseil Général Méd.traitant CRONOSS 06 Cs Gér HDJ Hôpital Court Séjour «Sources» Court Séjour Gériatrik EMG Suivi du patient USLD Foyer logement Famille CLIC DOMICILE EMG SAU UHCD MGU SSR MDR CCAS SSIAD HAD Serv. aides à dom Associations Portage repas Téléalarme. Coordination Court Séjour Spécialité Géronto Psy EHPAD Institutionnalisation

29 Les prises en charge se font la plupart du temps dans l urgence et se finissent la plupart du temps aux URGENCES MAIS ce n est pas toujours la filière adéquate Avec des conséquences sur la PA : Complications de décubitus Décompensation d une pathologie préexistante Perte d autonomie Grabatisation Retour à domicile difficile

30 En fait, tous ces intervenants interagissent en collaboration pour assurer une prise en charge globale et continue du patient. C est le Réseau Le réseau est en fait la coordination entre tous les acteurs de la filière et la mise en place de procédures d orientation et de prise en charge adaptée à chaque situations tant au plan médical, social, psychologique.

31 Son Objectif assurer une meilleure orientation du patient favoriser la coordination et la continuité des soins promouvoir la délivrance des soins de proximité de qualité Une Nécessité La coordination, régulation et médiation pour le patient (orienter vers le bon professionnel ou le bon service) Coordination des professionnels dans leurs pratiques et leurs formations, réflexion stratégique vis-à-vis de l environnement médical. La formation sert à se rencontrer fréquemment mise au point des procédures, Charte des droits et devoirs de ses membres L évaluation, suivi et évaluation régulière pour gagner du temps et de la qualité dans l évolution du réseau.

32 Organiser un accès plus rationnel aux filières de soins, et une meilleure coordination dans cette prise en charge. Soins et prévention.

33 Quel est le rôle du CLIC et/ou du «Réseau de Soin» parmi ces intervenants du domaine sanitaire? C est le coordinateur du «réseau gérontologique» extra hospitalier Quel est le rôle de l EMG parmi ces intervenants du domaine sanitaire? C est le garant de la bonne orientation dans la filière gériatrique intra - hospitalière

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