Sur l ensemble des traumatisés crâniens, 70 à 80 % seront classés légers chaque année.

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1 La prise en charge du traumatisé crânien léger Sur l ensemble des traumatisés crâniens, 70 à 80 % seront classés légers chaque année. Les problèmes posés par ces blessés concernent : le dépistage et le traitement de complications précoces neurochirurgicales, rares mais potentiellement graves (hématome extradural par exemple) ; le dépistage et la prévention du syndrome post-commotionnel, complication secondaire fréquente ; le suivi après la 24 ème heure. Les coordinations et informations entre les différents partenaires doivent être optimisées. L accès à des consultations spécialisées doit être facilité pour déceler les facteurs de risques d une évolution défavorable et réduire le risque de syndrome postcommotionnel persistant. Le recours à une structure référente pour un suivi spécialisé peut s avérer nécessaire si le blessé fait partie des patients à risque élevé ou en cas d évolution défavorable Un élargissement du rôle des réseaux Le développement des réseaux a été amorcé au cours du SROS 2 sous la double animation de l URCAM et de l ARH. Les expériences acquises permettent plusieurs constats : Les domaines d émergence privilégiés des réseaux sont la cancérologie, les soins palliatifs et la périnatalité après le mouvement précurseur des réseaux VIH. D autres projets se sont développés mais avec un nombre réduit de concrétisations (diabète, pathologies mentales, précarité, bronchiolite du nourrisson, suivi au long cours des bébés nés à risque, prévention de l obésité chez les jeunes, douleur, insuffisance cardiaque, dépistage de l insuffisance rénale, personnes âgées, prise en charge à domicile de l insuffisance respiratoire lourde, hépatite C, etc ). De manière assez schématique, on peut ainsi relever des réseaux plutôt inter-hospitaliers (l essentiel des réseaux de cancérologie et de périnatalité) ou des réseaux ville/hôpital (diabète, soins palliatifs et quelques réseaux de cancérologie ou périnatals par exemple). Les premiers ont mis l accent sur l harmonisation des pratiques de soins, les seconds sur la continuité des soins entre établissements hospitaliers et acteurs libéraux dans une optique de maintien à domicile du plus grand nombre de patients. A terme cette dernière dimension devrait être présente dans tous les réseaux. Une répartition inégale au sein de la région de cette nouvelle forme d organisation. 83

2 Le SROS 3 devrait donner une impulsion nouvelle dans plusieurs directions et permettre d assurer dans certains domaines (périnatalité et cancérologie) la couverture de l ensemble de la région. Les orientations montrent une différenciation progressive de la notion de réseaux, certains correspondant à la définition des réseaux de santé, d autres à une forme de collaboration plus institutionnelle. a) Augmenter le nombre de prélèvements à l aide du réseau régional de prélèvement d organes et de tissus Tout établissement de santé disposant d'une unité de réanimation doit s'inscrire dans un des réseaux de prélèvement d'organes et de tissus mis en place par l'agence de la biomédecine conformément à la loi de bioéthique du 6 août 2004 (article L du code de santé publique). b) Décloisonner et mettre en réseau les différents acteurs de l'urgence Le nouveau dispositif envisagé vise à une réelle complémentarité sous forme de conventions de coopérations inter-établissements pour l accueil et le traitement des urgences (compétences, disponibilité des plateaux techniques, horaires de fonctionnement), l'aval des urgences et/ ou la participation à la permanence des soins de spécialité en établissement (chirurgie, pédiatrie ). L organisation territoriale en réseau implique que les différents acteurs (lieux de permanence de ville, structures sanitaires et médico-sociales) soient clairement identifiés dans la convention constitutive du réseau et auprès du SAMU centre 15. L'aval des urgences implique l'ensemble des établissements ayant contractualisé dans le projet médical de territoire. c) Améliorer la prise en charge à domicile de l insuffisance cardiaque chronique L insuffisance cardiaque est une pathologie du sujet âgé, essentiellement. Des études ont montré qu une prise en charge pluridisciplinaire permet d optimiser le traitement des patients insuffisants cardiaques et de réduire en conséquence les hospitalisations itératives. Le principe d un réseau de santé assurant la coordination des différents acteurs hospitaliers et libéraux (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, diététiciens, assistants de service social) est à promouvoir dans le cadre d une optimisation des soins afin de favoriser le maintien à domicile de ces patients. Il reviendra également à ces réseaux d organiser la prévention et l éducation des patients. 84

3 d) Généraliser la couverture des réseaux de cancérologie, avec une coordination par un réseau régional Les trois axes privilégiés sont : développer les réseaux de cancérologie dans une double direction ville/hôpital et inter-établissements pour couvrir l'ensemble de la région y compris Paris, ces réseaux établissant des liens avec les réseaux de soins palliatifs. Par ailleurs ces réseaux peuvent jouer pour certains établissements le rôle de centre de coordination cancérologique ; permettre le développement d'un réseau régional de cancérologie incluant les réseaux locaux ainsi que toutes les composantes hospitalières régionales répondant au cahier des charges proposé par l INCa ; identifier un réseau régional en oncologie pédiatrique. La formalisation d un réseau régional de la cancérologie pédiatrique d Ile-de-France sera appuyée sur le réseau de cancérologie adulte et permettra l articulation entre les centres de cancérologie pédiatrique et les centres adultes. Le réseau devra s assurer de la mise en œuvre de conventions entre les centres de cancérologie et les centres hospitaliers. Chacun des intervenants en cancérologie pédiatrique s engagera à respecter les recommandations de la charte du réseau, définissant le rôle de chacun et les engagements mutuels pour la prise en charge coordonnée, continue et à domicile des enfants. Cette charte définit les différentes équipes impliquées : centre de cancérologie pédiatrique, services de chirurgie cancérologique pédiatrique, services de pédiatrie générale (des centres hospitaliers généraux, des établissements privés participant au service public ou appartenant à l Assistance Publique des hôpitaux de Paris), services de soins de suite, services d hospitalisation à domicile, médecins de ville et infirmiers libéraux, associations. e) Réorienter les réseaux de périnatalité en réponse au cahier des charges national et couvrir l ensemble de la région. Ces réseaux devraient être établis notamment dans la zone centrale sur une dimension géographique : au-delà de la gestion du risque ils devraient engager des démarches communes couvrant l ensemble des phases de la grossesse et du suivi post natal. Selon les ressources disponibles ils devraient organiser le suivi de grossesses alterné entre la ville et l hôpital et s investir dans les problèmes spécifiques des situations sociales délicates. 85

4 f) Un réseau régional pour les accidents vasculaires cérébraux Tout établissement ayant une unité neurovasculaire doit établir des conventions : avec les établissements accueillant les urgences proches n ayant pas de telle unité pour pouvoir donner des avis neurovasculaires en urgence et organiser si nécessaire le transfert du patient ; avec les établissements dotés d une unité neurovasculaire disposant de services de neuro-radiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des patients nécessitant une expertise spécifique et des actes hautement spécialisés de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie. Ceci nécessite la mise en place de protocoles entre les établissements permettant d obtenir 24 h/24 des avis spécialisés (pouvant être facilité par la télématique). g) Une expérimentation de réseaux gériatriques S il n est pas douteux que la prise en charge des personnes âgées est multidisciplinaire et associe intervenants soignants et sociaux, des expériences sont à conduire pour apprécier la portée de l organisation en réseau dans ce domaine. h) Les deux axes des réseaux d assistance médicale à la procréation Pour le développement des réseaux dans ce domaine deux directions existent : vers les gynécologues de ville, au sein de réseaux d infertilité de type ville/hôpital ; «inter centres» pour des prises en charge d assistance médicale à la procréation plus spécifiques (don d ovocytes, couples à risque viral, accueil d embryons). i) L organisation du diagnostic prénatal en réseaux L organisation du diagnostic prénatal doit progressivement s orienter vers une démarche en réseau sur les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) et articulée avec les réseaux périnataux en distinguant les centres orientés vers la prématurité et les centres à vocation de prise en charge des problèmes médico-chirurgicaux pour nouveau-nés mal formés. Les centres de diagnostic pluridisciplinaire doivent être articulés avec les acteurs de dépistage primaire incluant tous les acteurs, du médecin généraliste aux échographistes. Une meilleure articulation entre tous les acteurs de dépistage prénatal permettra une orientation adéquate du couple mère/enfant à chaque étape de la grossesse. Il est également important de réfléchir sur l articulation des centres pluridisciplinaires entre eux : niveau de spécificité en particulier chirurgicale ou non et même entre les spécialités de chirurgie néonatale (centre spécialisé en chirurgie cardiaque néonatale, en ORL néonatale, etc ) 86

5 Le dépistage prénatal doit être également articulé avec les réseaux de périnatalité dont ils sont une composante. Les orientations précédentes ne sont pas limitatives : il conviendra donc de s appuyer sur les expériences positives pour les promouvoir et élargir les domaines couverts. En particulier, il conviendrait de susciter des projets proposant une approche populationnelle dépassant l approche par pathologie, souvent monothématique, ou permettant d améliorer la prise en charge des populations vulnérables en intégrant le VIH, les hépatites et les addictions Des prises en charge plus différenciées Le recours à l hôpital connaît des modalités de plus en plus diverses. La prise en charge en hospitalisation traditionnelle ne correspond plus dans certains domaines aux demandes des patients : les consultations et examens ambulatoires de toute nature se développent, de même que l hospitalisation de jour ou l hospitalisation à domicile. Certaines activités connaissent même une activité de consultation pour second avis en dehors de la présence de patients (anatomopathologie et cancérologie au sens large). Faire évoluer l organisation des soins dans ce sens sera donc une des orientations majeures des années à venir Une meilleure couverture en hospitalisation à domicile L hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l hospitalisation qui permet d assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Elle concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui, en l absence d un tel service, seraient hospitalisés. Les circulaires du 30 mai et 11 décembre 2000, du 4 février 2004 ont précisé le rôle et le fonctionnement des structures d hospitalisation à domicile, et donné des indications sur les patients qui peuvent relever de cette prise en charge. Une structure d hospitalisation à domicile a simultanément pour un même malade un double rôle : un rôle de producteur de soins, en fournissant directement à domicile les prestations de soins requises par l état du malade, incluant les dimensions préventive, éducative, curative, psychosociale et palliative ; un rôle de coordination des professionnels - libéraux, associatifs, hospitaliers - intervenant au domicile du malade. La structure d hospitalisation à domicile doit être intégrée dans le tissu sanitaire local et travailler en étroite liaison (rattachement, conventions, ) avec les établissements, services, réseaux et filières existants. Ainsi, pour assurer la fluidité et la qualité des prises en charge, elle doit organiser une filière d amont avec les établissements 87