Évaluation de la présence et de la gravité de la violence conjugale et options cliniques en présence de ce phénomène

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1 Évaluation de la présence et de la gravité de la violence conjugale et options cliniques en présence de ce phénomène Dre Marie-France Lafontaine, C. Psych. Laboratoire de recherche sur le couple Université d Ottawa en collaboration avec Yvan Lussier, Ph. D., John Wright, Ph. D., Audrey Brassard, Ph. D. et Norman Epstein Ph.D. Conférence 21 mai 2013 Il est strictement interdit de reproduire ce document en partie ou en totalité sans l approbation de l auteure

2 Vue d ensemble de la conférence Mise en contexte Déroulement de l évaluation Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Résultats de l évaluation Modèle décisionnel pour le choix de la thérapie conjugale Avantages et inconvénients de la thérapie de couple en présence de violence physique Les options cliniques en présence de la violence conjugale

3 Mise en contexte L intervention de couple lorsqu il y a présence de violence entre les partenaires: Problématique qui demande une grande perspicacité. Questionnements d ordre éthique, légal et de sécurité. Efficacité mise en doute. Pas facile d identifier dans quelles circonstances et pour quelles formes de violence il faut l éviter. Entre 50 et 70% des couples qui consultent en thérapie rapportent au moins un épisode de violence au cours de la dernière année (Ehrensaft & Vivian, 1996).

4 Mise en contexte Les protocoles d évaluation devraient considérer : Les gestes de violence physique, sexuelle, et psychologique à la fois posées par leurs clients et subies par eux. Une manifestation de violence même si elle est mineure est considérée comme de la violence. Le degré de mutualité de la violence. Dans tous les cas de thérapie conjugale (avec des conjoints hétérosexuels et homosexuels), mais également en thérapie individuelle. Symptômes psychologiques peuvent découler de gestes agressifs ou les déclencher.

5 Mise en contexte La «violence commune» découle de conflits mal résolus dont l escalade provoque de la violence mineure, transitoire et souvent réciproque. Habituellement évaluée dans les grandes enquêtes nationales. Le «terrorisme intime» (ou patriarcal) réfère à des patrons de violence ayant pour but de maintenir une domination. Échantillons cliniques (p. ex., maisons d hébergement). Susceptible d être persistante, fréquente et habituellement perpétrée par les hommes.

6 Déroulement de l évaluation Avant d initier une première rencontre avec le couple, il est recommandé de faire un bon dépistage au téléphone de la violence qui sévit au sein du couple. Cette première évaluation de la nature et de la sévérité de la violence permet au clinicien: d évaluer s il possède les compétences et une formation adéquate pour intervenir en fonction du problème, de mettre en place les premières interventions de crise et référer rapidement la victime si sa sécurité est compromise, de recommander à la personne aux comportements violents un traitement individuel avant une éventuelle thérapie de couple ou en parallèle à celle-ci et de recueillir les informations lui permettant de se prononcer sur les indications et contre-indications à la thérapie conjugale.

7 Déroulement de l évaluation Inconvénients à aborder le thème de la violence dès le premier contact téléphonique: -La victime peut se sentir réticente à aborder un sujet si délicat ou apporter une description erronée de la nature, de l intensité et de la fréquence de la violence subie par peur d être jugée. -Elle peut être indisposée à parler de violence au téléphone si le partenaire est prêt, par crainte de représailles.

8 Déroulement de l évaluation Une ou deux rencontres en présence des deux membres du couple. Rencontres individuelles avec chaque partenaire. Rencontre de feedback avec le couple: recommandations en ce qui a trait à leur fonctionnement et au traitement.

9 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation L évaluation en thérapie conjugale doit couvrir à la fois les dimensions relationnelle, interactionnelle et personnelle. Par exemple. Dimension relationnelle Qualité de l ajustement conjugal La fréquence et la qualité des relations sexuelles Sources de désaccord

10 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Dimension interactionnelle Patrons de communication fonctionnels et dysfonctionnels. Habiletés ou les déficits à bien gérer les conflits. Attributions de la causalité, de responsabilité et de blâme. Dimension personnelle Histoires développementale et familiale. Personnalité. État de santé mentale. Gestion des émotions et les distorsions cognitives à l égard du partenaire et de la relation. Attachement.

11 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Dès la première séance en couple. Normaliser le concept de désaccord dans un couple afin de comprendre leur style de résolution de conflit. Qu est-ce qui se passe quand vous êtes en colère? Est-ce que vous et votre conjoint montez le ton de voix ou criez? Est-ce que vous vous criez des bêtises ou des insultes? Est-ce que vous ou votre conjoint faites quelque chose au moment le plus fort de votre chicane que vous regrettez par la suite? Lorsqu il y a escalade dans vos conflits, est-ce qu il est déjà arrivé qu un de vous deux ait poussé ou bousculé l autre ou ait fait tout autre geste physique?

12 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Investigation détaillée de la violence actuelle sévère lors des rencontres individuelles: La victime peut nier ou diminuer la nature ou l intensité des gestes violents par peur de représailles. La victime peut avoir une fausse impression de sécurité lors des séances de couple et la dénonciation des gestes de violence peut lui attirer des représailles avant que le programme de prévention de la violence dangereuse puisse être mis en place.

13 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Explorer en entrevue individuelle auprès de la personne qui subie la violence Premier incident de violence, l incident typique, le pire incident et le dernier incident. Fréquence, la nature et l intensité de ces événements violents. Si la victime se sent ou sent ses enfants en danger. Présence d armes à feu à la maison. Réseau social.

14 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Questions pouvant être posées aux victimes en individuel Est-ce que vous avez déjà ressenti que votre partenaire était hors de contrôle? Comment, quand et où les agressions ou batailles débutent-elles? Est-ce que votre conjoint vous a déjà insulté, dénigré, humilié ou ridiculisé? Est-ce qu il vous a déjà menacé, poussé, frappé ou agrippé? Si oui, quelles parties de votre corps attaque-t-il? Est-ce qu il y avait consommation d alcool ou de drogues lors des agressions (de votre part ou de la part de votre partenaire)? Avez-vous déjà été blessée ou avez-vous eu des bleus? Avez-vous déjà été obligée de consulter un médecin? Est-ce que votre conjoint vous a déjà forcé ou obligé à avoir des relations sexuelles? Est-ce que vous vous sentez en danger (peur d être tuée) avec votre conjoint? Avez-vous déjà été victime de violence au cours de votre enfance ou adolescence? Comment répondez-vous ou réagissez-vous à la violence que vous subissez? Dans votre entourage, qui est au courant de votre situation de violence? Comment réagissent vos enfants au climat de violence?

15 Vie du conjoint victime est en danger ou celle d une tierce personne (p. ex., les enfants) obligation de briser la confidentialité et prendre toutes les disposions pour informer et protéger les personnes concernées

16 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Entrevue individuelle auprès du partenaire aux comportements violents Mêmes questions que pour la personne qui subie la violence. Attention aux tendances à déformer ou sous-estimer les détails et les conséquences de la violence. Attention au caractère vague du discours. Être attentif aux attributions, croyances irréalistes et distorsions cognitives. Évaluer la motivation à changer et la capacité de reconnaitre l agir violent.

17 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Dimensions additionnelles pouvant être évaluées chez la personne aux comportements violents Témoin d abus; histoire d abus durant l enfance Antécédents de violence (casier judiciaire, comportements antisociaux) Attachement obsessifs (je ne peux vivre sans elle) Jalousie pathologique Besoin de contrôler son conjoint (p. ex., ses déplacements ou l isoler de ses amis et de sa famille) Problèmes et dépendance (alcool, drogues, jeu compulsif)

18 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Utilisation de questionnaires la diversité des sources d évaluation est importante Questionnaire sur la résolution des conflits conjugaux (CTS2; The Revised Conflict Tactics Scales) (Straus, Boney-Coy, & Sugarman, 1996, traduit par Lussier, 1997). Il contient 78 items permettant de mesurer la violence subie par le participant et la violence émise par ce dernier: négociation, agression psychologique, l assaut physique, coercition sexuelle et blessures. Emotional Abuse Scale (Murphy & Hoover, 1999). Permet une évaluation multidimensionnelle de la violence psychologique. Il comprend 54 items, se regroupant en quatre sous-échelles : isolation restrictive, retrait hostile, dénigrement, domination/intimidation.

19 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Importance d examiner le contexte dans lequel la violence survient : Justification for Partner Psychological Aggression Scale (JPPAS; Lafontaine, Péloquin, Brassard, Gaudreau, en préparation) 35 items/9 facteurs Validé auprès d échantillons d hommes et de femmes de la communauté et en traitement pour leurs comportements violents

20 Modelage parental Tableau 1. JPPAS moyennes, écart types, et coefficients alpha des sous-échelles Les raisons énumérées par les individus pour expliquer leur comportements de violence psychologique Échantillon communautaire Mean (SD) Échantillon clinique Mean (SD) En réaction aux comportements du partenaire 3.55(1.83) (1.97).80 Désaccord avec le partenaire 4.60(2.04) (2.00).74 Désillusion par rapport au partenaire 2.82(1.85) (2.24).73 Intentions malveillantes 1.97(1.36) (1.85).83 État émotionnel 5.23(1.93) (2.02).79 Trait personnel 3.36(2.07) (2.50).89 Présentation dépressive 2.43(1.62) (2.13).78 Peur de l abandon 2.75(2.26) (2.92).94

21 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Comment évaluer le niveau de dangerosité? La violence peut varier sur un continuum (peu élevée, modérée et élevée) autant au niveau de la sévérité et de la fréquence des gestes à caractère violent, qu au niveau de la psychopathologie et de l histoire criminelle des individus. Au sens de la loi, s en prendre physiquement à son partenaire constitue une voie de fait et, par conséquent, un geste sanctionné par le Code criminel canadien.

22 Informations à recueillir lors du déroulement de l évaluation Comment évaluer le niveau de dangerosité? Il ne faut pas uniquement se baser sur la simple présence violence physique pour mettre un frein à la thérapie de couple, il faut aussi évaluer le niveau de crainte de la victime, sa sécurité, les représailles exercées par le conjoint aux comportements violents et l escalade de la violence.

23 Modèle décisionnel pour le choix de la thérapie conjugale Comment évaluer le niveau de dangerosité? Type de violence Violence psychologique, sans violence physique. -violence psychologique mineure -violence psychologique sévère Violence psychologique et violence physique sporadiques dans le passé Violence physique actuelle mais mineure Violence physique sévère dans le passé, mais qui n est plus active Violence physique actuelle dangereuse ou potentiellement dangereuse Traitement en thérapie conjugale Recommandé Recommandé sous conditions Recommandé sous conditions Recommandé sous conditions Recommandé sous conditions Non recommandé

24 Modèle décisionnel pour le choix de la thérapie conjugale Comment évaluer le niveau de dangerosité? Exemples de facteurs de risque de dangerosité Blessures causées au conjoint à plus de deux reprises durant les douze derniers mois Blessures aux enfants à plus de deux reprises durant les douze derniers mois Représailles ou menaces de blessures, de suicide et/ou d'homicide Comportements sadiques (p. ex., tortures, brûlures, jeûne ou privation de sommeil) Utilisation d'une arme pour menacer ou blesser ou utilisation d'arts martiaux pour menacer ou blesser Viol ou relations sexuelles forcées Évaluation (cote de 0 à 3)

25 Modèle décisionnel pour le choix de la thérapie conjugale Exemples de facteurs de risque de dangerosité Lancer ou briser des objets ou frapper quelque chose (p. ex., dans le mur ou sur la table) Critiques, insultes ou intimidation Évaluation (cote de 0 à 3) Comportements possessifs, domination ou contrôle par la coercition Abus de substances (alcool et/ou drogues) Interventions de personnes extérieures au couple lors d incidents de violence conjugale Dossier judiciaire ou intervention policière pour violence à l'intérieur ou à l'extérieur de la maison

26 Si un clinicien craint pour sa sécurité, il est préférable de ne pas poursuivre la thérapie de couple, de référer les conjoints à des organismes spécialisés ou de travailler en co-thérapie (dyade mixte). Modèle décisionnel pour le choix de la thérapie conjugale Intervenants en contact avec la violence conjugale peuvent vivre ou ressentir : la préoccupation pour leur propre sécurité. Quelques exemples: «quand les gens me provoquent, ils savent que je peux devenir mauvais» «je pourrais vous poursuivre si vous refusez de nous traiter ou si vous dites que je suis violent (y compris quand c'est la femme qui est violente)» «je pourrais me tuer et tuer ma femme pour salir votre réputation (conduite automobile désorganisée et dangereuse)», «votre intervention ne vaut rien» «vous avez peur de moi et vous exagérez ma violence» «je sais où vous habitez»

27 Résultats de l évaluation Comment présenter un diagnostic de violence aux femmes et aux hommes qui en font usage? Comment donner une rétroaction sur les gestes violents si le motif de consultation et les objectifs de changement des conjoints sont d un tout autre ordre?

28 Résultats de l évaluation Le protocole d évaluation de la violence conjugale d un couple se base sur les mêmes six questions que pour l évaluation générale de tout problème conjugal: (1) Quelle est la nature et la gravité des problèmes? (2) Est-ce qu une intervention conjugale est appropriée pour le couple? (3) Si oui, quels renseignements seront livrés au couple? (4) Quel serait le mandat thérapeutique ou une séquence potentielle de mandats thérapeutiques qui pourraient répondre aux besoins de chacun des conjoints et à la situation du couple? (5) Quel serait la série d objectifs possibles et de cibles d intervention spécifiques à chacun des mandats négociés? 6) Est-ce que d autres interventions psychologiques ou médicales seraient nécessaires pour l un ou l autre des conjoints?

29 Résultats de l évaluation Chaque couple est unique Il n y a pas de recette magique ou de «shortcut» Seulement une évaluation approfondie nous aidera dans notre processus décisionnel.

30 Inconvénients de la thérapie de couple en présence de violence physique (TCV) Le climat de terreur dans lequel la victime se retrouve. Le danger imminent de représailles par le conjoint aux comportements agressifs. Le fait de laisser croire à la victime qu elle a une certaine responsabilité puisqu elle participe à la thérapie. Beaucoup d intervenants n ont pas l information ni les conditions de travail leur permettant de garantir la sécurité et/ou d empêcher une escalade lors de la thérapie conjugale pour la violence.

31 Avantages de la thérapie de couple en présence de violence physique (TCV) Le désir des deux partenaires de poursuivre leur relation. L existence d une violence bidirectionnelle. La présence d une dynamique relationnelle qui contribue à exacerber la violence.

32 Avantages de la TCV La TCV offre une occasion unique pour atteindre des objectifs comme : a) aider les deux conjoints à identifier l escalade dyadique et cyclique des comportements, cognitions et émotions qui précèdent l abus, et ainsi initier ensemble des changements; b) communiquer simultanément les mêmes messages aux deux conjoints; c) soutenir l utilisation de stratégies thérapeutiques de nature dyadique.

33 Les options cliniques en présence de la violence conjugale Traitement en individuel Quand il y a un risque de récidive de la violence physique, référer tant la personne aux comportements violents que la victime à un organisme qui offre une gamme de services spécialisés en violence conjugale (Centre national d information sur la violence dans la famille, 2004ab). La thérapie conjugale est recommandé seulement lorsqu un traitement individuel pour chaque personne a été complété et qu il y a assurance d un arrêt de violence sévère-dangereuse. Retour au processus décisionnel.

34 Les options cliniques en présence de la violence conjugale Le clinicien qui prend la décision d offrir la TCV, soit en continuité avec les programmes d intervention en individuel ou en parallèle avec ceux-ci doit s assurer de: i) la qualité du modèle et du programme d intervention, ainsi que des compétence des intervenants (en thérapie individuelle et dans les organismes communautaires); ii) l accès à la transmission d informations (avec le consentement écrit des clients) relatives aux résultats des évaluations systémiques, du cheminement et du fonctionnement avant et après les interventions individuelles ou de groupe réalisées auprès de la personne aux comportements violents et de la victime et iii) la possibilité d échanges diligents (p. ex., dans la même journée) d informations entre les intervenants au dossier lorsqu il y a changement dans le statut d un facteur de risque.

35 Les options cliniques en présence de la violence conjugale Thérapie de couple Les programmes de thérapie de couple pour contrer la violence (TCV) démontrent une assez bonne efficacité du traitement. Il y a une réduction de la violence physique, même suite à une relance 6 mois après le traitement. Dans une recension de 25 études cliniques, Bouchard et Lee (1999) rapporte un taux de succès variant entre 53% et 85%. L intervenant qui désire travailler en TCV doit se demander s il a autant d expériences, s il œuvre dans les mêmes conditions d intervention et s il utilise les mêmes critères d inclusion et d exclusion des couples que ceux mis de l avant dans les études recensées.

36 Les options cliniques en présence de la violence conjugale Thérapie de couple Les programmes d intervention en TCV les plus connus et ayant fait l objet d une évaluation empirique sont très structurés. Physical Aggression Couples Treatment (PACT), comprenant 14 séances a été développé par Heyman et Neidig (1997; Heyman & Schlee, 2002). Couples Abuse Prevention Program (CAPP; (LaTaillade, Epstein, & Werlinich, 2006) comprend10 séances hebdomadaires de 90 minutes.

37 Les options cliniques en présence de la violence conjugale Thérapie de couple Ces programmes d intervention structurés, développés pour les recherche sur l efficacité imposent des contraintes qui peuvent réduire l efficience de la TCV dans les conditions naturelles d application. Importance d adapter la séquence des objectifs poursuivis, selon les informations révélées lors de la phase d évaluation, les attitudes et les réponses des deux conjoints, ainsi que le fonctionnement de la dyade à chaque stade de l intervention.

38 En résumé Acquérir les compétences nécessaires pour bien évaluer, guider ou traiter un couple aux prises avec une problématique de violence conjugale. Le recours à la thérapie conjugale doit reposer sur un protocole d évaluation étoffé, sur des objectifs de traitement clairement définies et sur un programme de traitement structuré qui prennent appui sur un nombre important de variables relatives à chacun des conjoints, à la dynamique relationnelle du couple, ainsi qu à la nature de la problématique. Notre conduite professionnelle doit respecter les principes éthiques et légaux et viser, en premier lieu, la sécurité du conjoint victime et des enfants. Il ne faut jamais oublier que, peu importe l intensité des gestes posés, la violence reste de la violence

39 Suggestions de lecture Lussier, Y., Wright, J., Lafontaine, M.F., & Brassard, A. (2007). L évaluation et le traitement de la violence conjugale. Dans J. Wright, S. Sabourin, & Y. Lussier (Éds.), La psychothérapie de couple : un guide clinique, (pp ). Sainte-Foy, Canada : Presse de l Université du Québec. O Leary, K. D., & Woodin, E. M. (2009). Psychologicala and physical aggression in couples. Causes and Interventions. Washington, DC: American Psychological Association. Temps pour la discussion. Avez-vous des questions ou des commentaires?