Écueils et indications de la voie ilioinguinale. continue de 34 patients opérés au recul moyen de 14 mois.

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1 Écueils et indications de la voie ilioinguinale. A propos d une cohorte continue de 34 patients opérés au recul moyen de 14 mois. J. Tonetti, M. Blaysat, A. Eid, H. Vouaillat, J. Rossi, P. Merloz. Orthopédie Traumatologie, Hôpital Michallon, Grenoble.

2 Introduction Plusieurs classifications des fractures du bassin. 2 prédominent Classification de TILE Classification de LETOURNEL

3 Classification de TILE Type A Stable A1 Fractures du bassin n'interrompant pas la continuité de l'anneau pelvien (aile iliaque-tubérosités) A2 Fractures stables peu déplacées de l'anneau pelvien Type B Instabilité rotatoire isolée B1 Disjonction pubienne (open book) - stade 1 : disjonction < 2,5 cm ; - stade 2 : disjonction > 2,5 cm avec lésion unilatérale des ligaments sacrosciatiques et sacro-iliaque antérieur ; - stade 3 : disjonction > 2,5 cm avec lésion bilatérale des ligaments B2 Lésions, par compression latérale, homolatérales B2 Lésions, par compression latérale, hétérolatérales Type C Instabilité rotatoire et verticale C1 Lésions unilatérales C2 Lésions bilatérales C3 Lésions associées à une fracture de cotyle

4 Classification des fractures du bassin Fractures du bassin de type A Parcellaires Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de l arc postérieur Fractures du bassin de type C Rupture complète de l arc postérieur

5 Classification de TILE Cette classification a pour avantage de tenir compte de l instabilité rotatoire et verticale des fractures. Importante dans le rôle pronostic du patient

6 Classification des fractures du cotyle de JUDET et LETOURNEL R. Judet E. Letournel Photo P. Jouffroy

7 Classification de Letournel Fractures de la paroi postérieure Fractures de la colonne postérieure Fractures de la colonne antérieure Fractures transversales Fractures en T Fractures complexes

8 Fractures de la paroi postérieure

9 Fractures de la paroi postérieure

10 Fractures de la colonne postérieure Colonne post + paroi postérieure

11 Fractures de la colonne antérieure

12 Fractures de la colonne antérieure

13 Fractures transversales

14 Fractures en T

15 Fractures complexes

16 Fractures des 2 colonnes

17 Fractures complexes

18 Fractures complexes

19 Classification Letournel Avantages anatomiques Permet une description lésions par lésions

20 Description voie d abord ilioinguinale Permet l analyse et l ostéosynthèse Colonne antérieure du cotyle Sacrum et réduction ouverte sacro-iliaque Symphyse pubienne Élargie ostéosynthèse des 2 colonnes

21 Incision Épine iliaque antéro-supérieure jusqu à 2 travers de doigt au dessus de la symphyse pubienne en longeant la crête iliaque

22 Dissection Objectif: individualisation de 3 fenêtres: Externe Moyenne Interne Fenêtre externe: désertion le long de la crête en sous périosté le muscle psoas jusqu à la sacro-iliaque Fenêtre moyenne: incision de l aponévrose du grand oblique et de la gaine du grand droit Incision du tendon conjoint puis de la gaine du psoas, en respectant le nerf fémoro-cutané Fenêtre entre en dehors le muscle psoas et en dedans les vaisseaux Ligaturer l artère corona morta, anastomose entre les vaisseau iliaque et les vaisseau obturateur Fenêtre interne: espace de Retzius

23 Étude Objectif: rapporter la morbidité au cours de l apprentissage de la voie ilio-inguinale utilisée pour l exposition de la face endopelvienne de l os coxal

24 Méthodes et matériels unique chirurgien Observateur indépendant 34 patients Age moyen de 34 ans( 14 à 65 ans) 21 hommes Chirurgie pratiquée entre 1996 et 2006 Abord ilio-inguinal 24 fois droit, bilatéral 6 fois Recul maximal de 91 mois

25 Méthodes et matériels Recueil: Indication de l intervention Recul vis-à-vis de l intervention Morbidité péri-opératoire: saignement, durée intervention, corona morta Morbidité post-opératoire immédiates: maladie thrombo-embolique, troubles sensitifs ou moteurs du nerf cutané latéral de cuisse, ilio-inguinal, génitofémoral, fémoral et ischiatique, corps étrangers intraarticulaire, cicatrisation Morbidité post-opératoire tardives: raideur, troubles neurologiques séquellaires, reprise chirurgicale

26 Résultats

27 recul age sexe côté bilat ,

28 durée ITV anneau cotyle SI TLS tumeur hgie (g/dl) corona mortis plaie vessie , , , ,

29 MTE Douleur N.CLC N.Fs N.ISCHIAs N.Fm N.ISCHIAm

30 Raideur flit intra articul hernie paroi infection hématome reprise

31 Résultats Recul moyen: 14 mois Indications: 2 résections tumorales 3 réductions antérieures d une disjonction sacro-iliaque 4 neurolyse du tronc lombo-sacré 16 fractures de l anneau pelvien 22 fractures du cotyle

32 Résultats Morbidité péri-opératoire: 1 lésion du nerf fémoral 1 lésion de la veine fémorale 1 thrombose aiguë de l artère fémorale A noter que l on a pu identifier en per-opératoire 8 fois une anastomose entre l artère iliaque externe et obturatrice, l artère corona morta

33 résultats Morbidité post-opératoires immédiates: 9 paresthésies du nerf cutanée latéral de cuisse 5 paresthésies fémorales 1 paresthésie sciatique 5 maladies thrombo-emboliques

34 Résultats Morbidité post-opératoires tardives: 5 atteintes du nerf cutanée latéral de cuisse 12 raideurs atteignant essentiellement la rotation interne, la flexion, l abduction 4 reprises chirurgicales: Ablation corps étranger intra-articulaire( vis) Une hernie inguinale Une thrombose artérielle Un hématome

35 Discussion Nécessité d un plateau technique adapté: Équipe chirurgicale avec un senior expérimenté dans la chirurgie du bassin Équipe de chirurgien pluridisciplinaire Réanimateur Lésions neurologiques bénignes mais peu appréciable par le patient Lésions artérielles graves mais rares et sans séquelles si prise en charge précoce et adaptée 1 vis en intra-articulaire en raison de la mauvaise perception endopelvienne de l articulation coxofémorale, intérêt de l utilisation de scopie en peropératoire

36 Discussion Intérêt de la mobilisation active précoce avec un environnement de kinésithérapie pour éviter l apparition d une raideur postopératoire. A noter l écueil de l étude vis-à-vis des reprises tardives des patients pour la pose d une prothèse de hanche du fait du nombre de perdu de vue.