DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION : CLUBS SPORTIFS D'ENVERGURE NATIONALE

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1 SERVICE DES SPORTS DE LA REGION POITOU-CHARENTES Dossier de demande de subvention Pour le DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION : CLUBS SPORTIFS D'ENVERGURE NATIONALE NOM DU CLUB : Fédération d affiliation : Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d'une demande Le Conseil Régional vous invite à exprimer votre demande d aide financière au moyen de ce dossier CERFA, traduisant sa volonté de simplification. Date limite de dépôt du dossier de demande de subvention : 31 décembre de la saison concernée Destinataire : Conseil Régional Poitou-Charentes: Service des sports 15, rue de l'ancienne Comédie - CS POITIERS CEDEX

2 INFORMATIONS PRATIQUES Qu est-ce que le dossier de demande de subvention? Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès du Conseil Régional. Il concerne le financement d actions spécifiques ou la mise en place de missions d intérêt général. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissements. Fiche n 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association : Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d un numéro SIRET, d un code APE et d un numéro de récépissé en préfecture, qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs 1. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite (télécharger la lettre type sur le site du Conseil Régional ou sur simple demande à dr086@jeunesse-sports.gouv.fr). Fiche n 2 : Budget prévisionnel de votre association : Vous devez obligatoirement remplir cette fiche. Attention à la trame du fichier, celle-ci ne doit pas être modifiée. Fiche n 4 : Attestation sur l honneur : Cette fiche permet au représentant légal de l association, ou à son mandataire (dans ce cas merci de faire suivre le pouvoir du président au signataire) de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Cette fiche est obligatoire, votre demande sera prise en compte uniquement si cette fiche est complétée et signée. Fiche n 5.1 et 5.2 : Communication et Missions d intérêt général pour une Région «solidaire». Fiche n 5.5 : Vous devez remplir une fiche de ce type pour chaque équipe éligible à une subvention. Fiche n 5.6 : Vie de la structure. PIECE A JOINDRE A VOTRE DOSSIER : - Une lettre d accompagnement à votre dossier de demande subvention. - Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire (Dans le cas où ils auraient changé par rapport à ceux transmis à la région). - Projet de développement ou projet associatif de votre structure. - La liste des personnes chargées de l administration de l association, dans le cas où elle n aurait pas encore été transmise (composition du conseil, du bureau, ). - Un relevé d identité bancaire. - Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. - Le compte de résultat de la saison écoulée et le bilan financier de la structure, approuvés en Assemblée Générale. - Le dernier rapport d activité approuvé. - Le projet associatif du club. 1 : NB : Le N SIRET est indispensable pour recevoir la subvention ; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention. 2 : Règlement n du 16 février 1999 du Comité de la réglementation comptable relatif aux modalités d'établissement des comptes annuels des associations et fondations homologué par l'arrêté du 8 avril 1999 (J.O n 103 du 4 mai 1999 page 6647). 3 : Obligation prévue par l article 10 de la loi n relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l administration.

3 1-1. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Identification de l association Nom de votre association : Sigle : Numéro de récépissé en préfecture :.... Objet :.... Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune : Téléphone :... Télécopie :.. Courriel :... Adresse site internet :... Numéro SIRET :... Code APE :.. (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir page 2 «Informations pratiques») Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :... Commune :... Identification du responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié :...

4 1-2. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION 1) Renseignements administratifs et juridiques Date de publication de la création au Journal Officiel :... Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de publication au Journal Officiel :... Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non 2) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association :... (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) Moyens humains de l association :. Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Nombre de bénévoles : Nombre total de salariés :. Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT4) : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :...Euros. 4 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT.

5 2. BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. Dans tous les cas cette fiche est à remplir obligatoirement. Exercice 20 date de début : date de fin : CHARGES MONTANT(2) PRODUITS (1) MONTANT(2) 60 - Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de service Prestation de services Achats non stockés de matières et fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Vente de marchandises Fourniture d'entretien et de petit équipement Autres fournitures Produits des activités annexes 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous traitance générale Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations -Entretien et réparation Assurance Région(s): Documentation Département(s): Divers Commune(s): Intercommunalité : 62 - Autres services extérieurs - Organismes sociaux (à détailler): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Fonds européens : Déplacements missions CNASEA (emplois aidés) : Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres - Partenariats privés : Divers - Mécénats : - Sponsoring : 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres recettes (précisez) Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Rémunération des personnels, Dont cotisations Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises amortissements/provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - transfert de charges (provisions pour renouvellement) TOTAL CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUIS PREVISIONNELS 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et Prestations en nature prestations Personnel bénévole Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros.

6 4. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),... (Nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée, - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de :. - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation :.... Code Banque/Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature Des informations sur l obtention d une garantie ou d une avance sur fonds de roulement d un établissement de crédit sont disponibles sur le site << rubrique «Le financement des associations» " Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

7 5-1 COMMUNICATION Afin de valoriser le partenariat, veuillez décrire comment vous pouvez mettre en œuvre des actions de communications lors de votre action. COORDONNEES DE LA PERSONNE RESSOURCE «COMMUNICATION» : NOM :... TEL :. SUPPORTS VISUELS AUX COULEURS DU PARTENAIRE MIS EN PLACE SUR LE(S) SITE(S) DE L ACTION ET SUR LE SITE INTERNET DE VOTRE STRUCTURE : PARTENARIATS OU APPOSITIONS POSSIBLES (affiches, presse, radio, télévision...) AUTRES TYPES DE COMMUNICATION ENVISAGÉS : En tout état de cause, le bénéficiaire s engage à faire mention de la participation financière de la Région et fera figurer le logo-type (téléchargeable sur le site sur tous les documents d'information et de communication relatifs à l action. Un mois avant la date de l action, le bénéficiaire s engage à prendre l'attache des services de la Région pour organiser leur participation à cette occasion (présence d un représentant, validation des cartons d'invitation, etc ). A. Le.. Le (la) Président(e) de l organisme,

8 5-2. MISSIONS D INTERET GENERAL POUR UNE REGION «SOLIDAIRE» Intitulé de l action : Afin de construire ensemble une région solidaire, le bénéficiaire s engage à respecter la réglementation en vigueur et notamment en ce qui concerne l emploi, les handicapés, la sécurité et à s'associer aux priorités que la Région développera, à savoir : l'accès de tous au sport, le soutien à la pratique sportive des publics scolaires. A cette fin, veuillez choisir et décrire brièvement comment vous pourriez mettre en œuvre lors de votre saison une action décisive en faveur : De l accès au spectacle sportif : De la découverte de la pratique sportive : Des populations (quartiers défavorisés/zones rurales/handicapés/ publics scolaires en zone d Education prioritaire/demandeurs d emploi) afin de combattre l exclusion sociale : Du développement durable et de la préservation de l environnement (lutte contre le bruit, tri et gestion des déchets, démarche Haute Qualité environnementale ) : Des publics scolaires : De l accès des femmes et des enfants à la pratique sportive : 2 Accès pour tous L organisateur se propose à mettre à disposition de la Région entrées gratuites par rencontre à domicile et dans le cadre de l action susnommée destinées aux publics prioritaires. A, le.. Le (la) Président(e) de l organisme,

9 5-3. FICHE DESCRIPTIVE EQUIPE (Merci de fournir une fiche 5.3 spécifique pour chaque équipe éligible à une subvention) Saison sportive : 20 / 20 Catégorie :... Niveau de compétition : Nombre de match prévu à domicile dans la saison : _ Durée prévue de la saison : (Date de début / date fin du championnat) Du / / au / /. 1) BUDGET PREVISIONNEL DE L EQUIPE : CHARGES MONTANT(2) PRODUITS (1) MONTANT(2) 60 - Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de service Prestation de services Achats non stockés de matières et fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Vente de marchandises Fourniture d'entretien et de petit équipement Autres fournitures Produits des activités annexes 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous traitance générale Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations -Entretien et réparation Assurance Région(s): Documentation Département(s): Divers Commune(s): Intercommunalité : 62 - Autres services extérieurs - Organismes sociaux (à détailler): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Fonds européens : Déplacements missions CNASEA (emplois aidés) : Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres - Partenariats privés : Divers - Mécénats : - Sponsoring : 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres recettes (précisez) Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Rémunération des personnels, Dont cotisations Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises amortissements/provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - transfert de charges (provisions pour renouvellement) TOTAL CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUIS PREVISIONNELS 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et Prestations en nature prestations Personnel bénévole Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

10 5.5 ATTESTATION SUR L HONNEUR Réglementation URSSAF Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Cette attestation doit être impérativement signée par le Président de l'association Je soussigné(e),... (Nom et prénom) Président(e) de l association,..., certifie avoir pris connaissance du document URSSAF «L'association sportive et la protection sociale» mis en ligne sur le site internet de la Région Poitou-Charentes, certifie que l association est en règle au regard du code de la sécurité sociale. Je m'engage en finalité par la présente à veiller au respect des différentes règles administratives et fiscales afférentes à la gestion d'une association Fait, le... à... Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

11 5-6. VIE DE LA STRUCTURE 1) ENCADREMENT : (Pour les équipes faisant l objet d une demande de subvention) EQUIPES FONCTION DIPLOME TYPE DE CONTRAT STATUT (CDI,CDD) REMUNERATION (OUI ou NON) DEFRAIEMENT (OUI ou NON) 2) SALARIES : - Nombre de salariés total (Joueurs inclus) : Merci de nous indiquer le nombre de salarié par secteur : - Joueurs, compétiteurs : - Salarié(s) administratif : - Salarié(s) marketing / communication :.. - Salarié(s) encadrement :.. - Salarié(s) formation :. - Autres salarié(s), précisez : 3) REPARTITION DES LICENCIES : - Nombre total de licenciés :... - Nombre de femmes licenciées : - Nombre d hommes licenciés :... - Nombre de licenciés de moins de 18 ans :... Nombre de spectateurs à domicile lors de la saison précédente :.....

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13 6) ELEMENTS COMPLEMENTAIRES : «EFFECTIF DE L EQUIPE ELITE»: Seuls les compétiteurs potentiels pour l équipe élite doivent être pris en compte. NOM PRENOM DATE D'ARRIVEE AU CLUB LIEU DE RESIDENCE NATIONALITE CLUB FORMATEUR NATURE AIDE (Cochez la ou les rubriques correspondantes) I.K. CONTRAT CONTRAT F. PRIMES APPART. VEHICULE AUTRES «I.K.» : indemnités kilométriques (frais de déplacement) «CONTRAT F.» : Contrat fédéral. «PRIMES» : Selon le respect des règles en vigueur. «APPART.» : Tout avantage lié à l obtention ou à la location d un logement. «CLUB FORMATEUR» : Club ayant accueilli le joueur durant sa période de formation : entre U15 (- de 15 ans) et U19 (- de 19 ans). Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'instruction du dossier. Le destinataire des données est la Direction «Vivre Ensemble» de la Région Poitou-Charentes. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : Région Poitou-Charentes service «Sport» - 15 rue de l'ancienne Comédie BP POITIERS Cedex.