Ces contrats reprennent les trois grands axes d amélioration partagés par l assureur solidaire en santé avec l Etat.

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1 ORLEANS 1

2 Préambule La convention passée entre l Etat et la Caisse Nationale pour la période fixe globalement les engagements des deux parties, par la détermination des objectifs pluriannuels attendus et les moyens alloués pour y parvenir. L article L du code de la sécurité sociale précise que la mise en œuvre des conventions d objectifs et de gestion fait l objet de contrats pluriannuels de gestion (CPG) entre la Caisse Nationale et chacun des organismes régionaux ou locaux. Ces contrats reprennent les trois grands axes d amélioration partagés par l assureur solidaire en santé avec l Etat. Le Contrat Pluriannuel de Gestion a une importance capitale dans la réussite des politiques poursuivies et des actions à entreprendre, puisqu il précise pour chaque domaine et pour chaque organisme, les actions concrètes à mettre en œuvre et les résultats à obtenir en tenant compte des conditions de réalisation au plan local. Il comprend un volet sur les moyens mis à disposition de la caisse en gestion administrative et en action sanitaire et sociale, ainsi que les règles budgétaires s y rapportant. Les résultats des indicateurs du CPG sont le reflet de la performance individuelle et collective, de la contribution solidaire de chaque organisme à l atteinte des engagements collectifs. Ils sont à ce titre valorisés dans le système d intéressement mis en œuvre dans le régime général. Les objectifs stratégiques GDR, service et efficience restent les priorités de la période L Assurance Maladie manifeste la volonté de s engager plus avant pour faciliter l accès aux droits, et accompagner les assurés dans le système de soins et tout particulièrement ceux en situation de fragilité. Elle entend poursuivre ses missions visant à concourir à la qualité des soins tout en maîtrisant la progression des dépenses de santé et d assurance maladie. Elle capitalise sur ses acquis en matière d accompagnement et de contrôle, en renforçant l animation au niveau régional grâce à ses Directions de coordination de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude. Elle renforce et modernise son service en intégrant globalement les besoins des assurés y compris par le développement de nouveaux services en santé. Le nouveau maillage territorial né de la fusion de 48 CPAM et d autant d Echelons Locaux de Service Médical, les opérations de mutualisation ont marqué la détermination de l Assurance Maladie à atteindre une plus grande efficience. Aujourd hui, une réorganisation de la fonction informatique est indispensable pour être en capacité de fournir au réseau et à nos partenaires de nouveaux outils informatiques. Ceux-ci permettront d exercer nos missions de façon plus réactive et plus efficace. La stratégie nationale de l Assurance Maladie se nourrit principalement du cadrage pluriannuel des Conventions d Objectifs et de Gestion Maladie d une part, et AT/MP d autre part. Elle prend en compte également les objectifs pluriannuels définis par le parlement dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS), et par le contrat Etat UNCAM pour la mise en œuvre des programmes nationaux de Gestion du Risque. 2

3 Ces axes stratégiques se retrouvent dans le Projet d Entreprise de l Assurance Maladie , qui fixe 4 ambitions : Offrir le service attendu par les assurés Prendre appui sur des relations constructives avec les partenaires Renforcer l efficacité collective Réaliser ensemble le projet d entreprise Le Contrat Pluriannuel de Gestion vise à rendre opérationnelle et lisible la mise en œuvre de la stratégie nationale par la définition d objectifs et d indicateurs pluriannuels qui marqueront l évolution de son appropriation sur la période de la COG. Il sera révisé ou complété par voie d avenant annuel, soit pour tenir compte de l évolution de l environnement (nouvelles orientations et missions, ), soit pour fixer le niveau des indicateurs dont les éléments de calcul ne sont pas disponibles à ce jour, ou pour tout autre motif nécessitant une adaptation dudit contrat. L architecture du CPG Pour chacun des organismes et services du réseau, le Contrat Pluriannuel de Gestion est structuré en fonction des trois grands axes de la Convention d Objectifs et de Gestion Maladie que sont la gestion du risque, le service et l efficience, afin de mieux en assurer le suivi. Pour évaluer globalement l atteinte des objectifs le poids relatif de chaque partie du Contrat Pluriannuel de Gestion est le suivant : 40 % pour la Gestion du Risque 40 % pour le Service dont : 35 % pour la maladie et 5 % pour les AT/MP 20 % pour l Efficience Pour développer une action commune, les thèmes d actions et les résultats attendus de chacun des acteurs en région ont été définis le plus possible de façon identique, ceci afin de renforcer la synergie entre les caisses et les services médicaux. Toutefois, la pondération des résultats nationaux, régionaux ou locaux pourra être différente en fonction de la stratégie poursuivie pour chacune des actions. Le résultat de l organisme pourra être soit comparé directement aux attentes nationales, soit la prise en compte des éléments de contexte pourra conduire à un objectif local différencié. Enfin, dans certains domaines de la GDR, sera retenue la performance à la fois locale et régionale pour bien marquer la volonté d homogénéiser les pratiques, la qualité du service rendu et les résultats escomptés. Pour l axe management et pilotage, la recherche d une plus grande efficience et d une gestion soucieuse de prendre en compte les spécificités locales, a conduit à développer plus particulièrement des objectifs spécifiques. Des objectifs individualisés sont donc fixés au regard de la marge de progrès observée, dans le cadre d une expérimentation de missions nouvelles ou de tout autre sujet nécessitant un effort particulier de la caisse. Afin de mieux prendre en compte l évolution du taux d effort, un socle de performance minimal est défini pour la plupart des actions. Selon le cas, il s agit : soit d un socle de performance national s imposant à tous les organismes, soit d un socle de performance local défini en fonction du contexte local. 3

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5 1. 1. L AXE GESTION DU RISQUE L Etat et la CNAMTS s engagent dans la Convention d Objectifs et de Gestion sur cinq axes, soustendus par une idée force «placer l assuré au cœur de l action» : Garantir l accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé Aider les assurés à être acteurs de leur santé Améliorer la qualité de la prise en charge des assurés Privilégier le bon usage des soins Renforcer la maîtrise des risques et la lutte contre la fraude Ces actions menées par l assureur solidaire en santé concourent : - à prévenir le risque maladie, - à promouvoir le juste recours aux soins, - et enfin à maîtriser le coût des soins notamment par les actions de maîtrise médicalisée dont le montant est prévu par les différentes lois de financement de la sécurité sociale. La politique de gestion du risque s inscrit dans le cadre du contrat entre l Etat et l UNCAM, couvrant la même période, et définissant les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres. Les objectifs de Gestion du Risque se déclinent donc en deux types de programmes d actions : - les programmes nationaux élaborés par la CNAMTS, - les programmes nationaux élaborés au niveau national par l Etat et l UNCAM au sein du CNP, illustrés pour les années 2010 et 2011 par 10 priorités de gestion du risque des ARS diffusés par le Comité National de Pilotage. Ces programmes feront chaque année l objet d un avenant. Par ailleurs, des actions complémentaires régionales pourront être proposées par les ARS conformément aux dispositions de l article L du code de la santé publique. Pour 2010 et 2011, aucune action complémentaire n a été définie. L Assurance Maladie s engage essentiellement sur l atteinte d objectifs de résultats, confortés parfois par des objectifs de moyens, dans une logique d optimisation de l utilisation des compétences et en tenant compte des ressources disponibles dans le réseau Afin d assurer le maximum d efficacité à son intervention, la CPAM agira en étroite collaboration avec le Service Médical, et dans le cadre de la Direction de la Coordination régionale de la Gestion du Risque et de la Lutte contre la Fraude. La caisse primaire travaille activement à la réalisation des programmes de gestion du risque établis par la CNAMTS. Elle apporte la contribution attendue à la réalisation des priorités de GDR, des ARS conformément à la méthodologie arrêtée en CNP des ARS. Dans la mesure de ses moyens disponibles elle participera, dans le cadre de la coordination régionale, à des actions complémentaires régionales éventuellement proposées par l ARS. L engagement réciproque entre les ARS et les organismes pour la réalisation du PRS est inscrit dans un contrat type qui a été négocié entre le directeur coordonnateur et Directeur de l ARS avant d être signé au niveau local. Seules les actions prévues dans ce contrat sont prises en compte dans le CPG. 5

6 1.1- ACTIONS VISANT LA MAITRISE MEDICALISEE ET L EVOLUTION DES PRATIQUES Les programmes de maîtrise médicalisée qui ont démontré les années précédentes un impact certain sur les comportements des professionnels de santé et des assurés seront poursuivis et enrichis, dans un souci permanent d efficience des soins. LES PROGRAMMES NATIONAUX : Les arrêts de travail Après la forte diminution des volumes constatée entre 2004 et 2006, les arrêts de travail ont repris leur progression aussi bien en volume qu en montant, sans toutefois dépasser les volumes constatés en Les actions développées dans ce domaine visent à réduire le nombre d arrêts de travail non médicalement justifiés et corrélativement le nombre et la durée des indemnités journalières. Les plans d actions mis en œuvre en collaboration avec le service médical et dans le cadre de la coordination reposent sur l accompagnement des professionnels de santé libéraux et hospitaliers, la promotion des référentiels relatifs aux durées d arrêt de travail, la mise sous accord préalable de certains prescripteurs excessifs, le contrôle des assurés en arrêt de travail, la lutte contre la fraude aux indemnités journalières... Afin de favoriser l atteinte des résultats, la CNAMTS poursuivra la diffusion de nouveaux référentiels sur la durée des arrêts de travail. Objectif : ralentir l évolution des montants des IJ en agissant sur les arrêts de travail non médicalement justifiés (AS/AT) Evolution des montants d arrêts de travail remboursés Poids Objectif national + 1,7 % + 4,3 % Objectif régional 40 % + 0,8% + 4,6% Objectif local 60 % + 0,6% + 4,1% Objectifs fixés par Socle de performance national + 3,6 % + 5 % voie d avenant Socle de performance régional + 2,8% + 6,6% Socle de performance local + 2,6% + 6,1% Objectif : diminuer l évolution du nombre de jours d arrêts de travail en agissant sur ceux non médicalement justifiés (AS/AT) Evolution du nombre de jours Poids d arrêts de travail remboursés Objectif national + 0,4 % + 1,9 % Objectif régional 40 % -0,7% + 1,6% Objectif local 60 % -0,9% + 1,7% Socle de performance national + 2,3 % + 2,8 % Socle de performance régional + 1,3% + 3,6% Socle de performance local + 1,0% + 3,7% Objectifs fixés par voie d avenant 6

7 Les prescriptions médicamenteuses de professionnels de santé libéraux La consommation de médicaments reste très élevée en France par rapport à celle enregistrée dans les autres pays européens. Les programmes développés consistent à favoriser les pratiques de prescriptions utiles et efficientes. Trois classes de produits ont été retenues pour Une quatrième, les antidiabétiques, s y ajoute en Elles pourront évoluer en fonction des résultats obtenus pendant la durée du contrat. Objectif : maîtriser l évolution des dépenses de certaines classes de médicaments Evolution des montants remboursés Objectif national Objectif régional 40 % Objectif local 60 % Socle de performance national Socle de performance régional Socle de performance local Poids Statines : + 7% IEC sartans : + 1,1% IPP : + 0,1% Statines : + 6,0% IEC sartans : 0,0% IPP : -1,4% Statines : + 6,1% IEC sartans : + 0,2% IPP : -1,0% Statines : + 13,5% IEC sartans : + 4,6 % IPP : + 4,2 % Statines : + 13,5% IEC sartans : + 4,6% IPP : + 4,2% Statines : + 13,5% IEC sartans : + 4,6% IPP : + 4,2% Statines : + 2,8% IEC sartans : - 10,3% IPP : - 1,7 % Antidiabétiques : + 12,3% Statines : + 2,6% IEC sartans : -10,7% IPP :-2,0% Antidiabétiques : + 12,1% Statines : + 3,1% IEC sartans : -10,4% IPP :-1,8% Antidiabétiques : + 12,2% Statines : + 7,3% IEC sartans : - 6,7 % IPP : + 0,2 % Antidiabétiques : + 14,4% Statines : + 7,3% IEC sartans : -6,7% IPP : + 0,2% Antidiabétiques : + 14,4% Statines : + 7,3% IEC sartans : -6,7% IPP : + 0,2% Antidiabétiques : + 14,4% Objectifs fixés par voie d avenant La masso-kinésithérapie Depuis 2007, le cadre des prescriptions d actes de masso-kinésithérapie en série a fait l objet de modifications, d ordre législatif et conventionnel. La 1 ère démarche a été initiée dans un contexte de simplification administrative, en réduisant le champ des ententes préalables et en les ciblant sur les actes en série de masso-kinésithérapie. La 2 nde démarche répond à une préoccupation d amélioration de l efficience de ce type de soins. Ce dispositif a pour objectif de cadrer la prise en charge de certains actes en série en fonction des pathologies présentées, à partir d un référentiel élaboré par l UNCAM et validé par la HAS. Dans les situations où l état de santé du patient nécessite une prolongation des séances, un avis explicite du service du contrôle médical peut être sollicité par une demande d accord préalable émise par le masseur kinésithérapeute sur la base de l argumentaire du prescripteur. Ce dispositif doit également permettre d améliorer l homogénéité du recours aux soins sur le territoire. Objectif : limiter l évolution des dépenses de masso-kinésithérapie Evolution des dépenses de kinésithérapie Poids Objectif national + 2,8 % + 3,1 % Objectif régional 40 % + 1,9% + 3,0% Objectif local 60 % + 2,2% + 3,0% Objectifs fixés par Socle de performance national + 4,5 % + 4,8 % voie d avenant Socle de performance régional + 3,6% + 4,8% Socle de performance local + 3,9% + 4,8% 7

8 Les CAPI Les Contrats d Amélioration des Pratiques Individuelles constituent un important levier d amélioration de la pratique des médecins en matière de prévention et de dépistage ainsi que d efficience des prescriptions. Lancé en mai 2009, le CAPI a enregistré la signature de plus de médecins. En une année d existence déjà, 1 médecin éligible sur 3 a choisi de s engager volontairement dans cette action de santé publique à l échelle de sa patientèle. Le CAPI s inscrit bien dans la logique de gestion du risque sur laquelle l ensemble des médecins est sensibilisé. A compter de 2011, le dispositif sera intégré dans la convention nationale. Objectif : Obtenir l adhésion des médecins traitants au CAPI Taux d adhésion au CAPI Poids 2010 Objectif national médecins adhérents Objectif local 100 % 30 % des médecins éligibles Socle de performance national 70 % des Caisses avec plus de 30 % des médecins éligibles Socle de performance local 20 % des médecins éligibles Objectif : Améliorer le taux de médecins rémunérés au 31/12 Taux de bénéficiaires d une 2010 rémunération CAPI Objectif national 50 % des médecins signataires Socle de performance 20 % des médecins signataires Objectif : Augmenter le taux de réalisation des objectifs des médecins signataires au 31/12/10 Taux de réalisation des objectifs 2011* Objectif national 50% Objectifs fixés par voie d avenant Socle de performance 20% * Références 2010 : objectif 40 % et socle 20 % LES PRIORITES PARTAGEES AVEC LES ARS : Les transports L évolution des dépenses de transports reste élevée. La concentration de plateaux techniques lourds, le raccourcissement des durées d hospitalisation, le vieillissement de la population peuvent expliquer en partie cette forte croissance des dépenses de transport, et notamment celle liée aux transports en ambulance ; cependant une marge d optimisation existe, comme le montrent les comparaisons de dépenses réalisées par pathologie. Aussi, des actions vont être menées pour permettre : - d infléchir les montants tendanciels des dépenses de transports, conformément aux objectifs de maîtrise médicalisée définis dans les avenants conventionnels et les ONDAM, - de promouvoir la bonne utilisation des prescriptions de transports. Il s agit de développer une régulation médicalisée des dépenses de transport et de rappeler les dispositions réglementaires encadrant la prescription des transports sanitaires (bon usage des transports). L objectif est de garantir l utilisation du mode de transport le plus adapté à l état du patient et à son degré d autonomie. L Assurance Maladie poursuivra en particulier ses visites afin de sensibiliser les établissements éligibles au contrat d amélioration de la qualité et de l organisation des soins portant sur les transports prévu par l article L du code de la sécurité sociale. 8

9 Objectif : rationaliser l usage du transport Evolution des montants remboursés Poids Objectif national + 4,5 % + 2,9 % Objectif régional 40 % + 3,3% + 2,7% Objectif local 60 % + 3,7% + 2,9% Socle de performance national + 8,1 % + 5,7 % Socle de performance régional + 8,1% + 5,7% Socle de performance local + 8,1% + 5,7% Objectifs fixés par voie d avenant La chirurgie ambulatoire Le développement de la chirurgie ambulatoire vise à répondre aux besoins des patients et à améliorer l efficience des établissements de santé. Les actions menées sur les derniers exercices et singulièrement la MSAP ont cependant permis un réel développement de cette pratique. La France accuse encore un retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Une grande hétérogénéité des pratiques en chirurgie ambulatoire en France subsiste entre les régions, les établissements et les types d actes. Un potentiel important de développement existe donc. Objectif : augmenter le taux de pratique de chirurgie ambulatoire pour 17 gestes marqueurs Chirurgie ambulatoire Poids 2010 Objectif national 76 % Objectif régional 40 % 76 % Objectif local 60 % 76 % Socle de performance régional Résultats 2009 Socle de performance local Résultats 2009 En 2011, l action de l Assurance Maladie est poursuivie sur la mise en œuvre de la mise sous accord préalable des établissements de santé ciblés après décision du directeur général de l ARS. L objectif recherché, au travers de l atteinte du nombre d établissements de santé ciblés mis sous accord préalable, est d impulser un vrai changement de pratiques. MSAP Chirurgie ambulatoire Poids Objectif national 200 Objectifs fixés par voie Objectif régional 100% 11 d avenant Socle de performance régional 0 Les soins de suite et de réadaptation Un objectif partagé avec l ARS est instauré sur les établissements de soins de suite et de réadaptation. L action des organismes consiste à mettre en œuvre la mise sous accord préalable pour l orientation en soins de suite et de réadaptation pour que celle-ci réponde à un seul besoin médical selon des critères définis par la HAS. L objectif est un nombre régional d établissements de santé ciblés mis sous accord préalable. MSAP SSR Poids Objectif national 152 Objectif régional 100% 4 Socle de performance régional 0 Objectifs fixés par voie d avenant 9

10 Les prescriptions médicamenteuses des professionnels de santé hospitaliers Un objectif sur les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville est inscrit en complément de celui déjà existant sur les prescriptions de ville. Evolution des montants remboursés Poids Objectif national + 7,4% Objectif régional 100% + 7,2% Objectifs fixés par Socle de performance national + 9,4 % voie d avenant Socle de performance régional + 9,2% L Assurance Maladie poursuivra ses visites afin de sensibiliser les établissements éligibles au contrat d amélioration de la qualité et de l organisation des soins portant sur les médicaments prévu par l article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour ACCOMPAGNEMENT ET EVOLUTION DES PRATIQUES Accompagnement des professionnels de santé et visites en établissement de santé L accompagnement des professionnels de santé libéraux et hospitaliers par les visites et contacts des délégués de l Assurance Maladie et des praticiens conseils est l un des leviers puissants de la politique de gestion du risque de l Assurance Maladie. Face à un investissement important en ressources humaines (recrutement formation certification des DAM) il convient de s assurer d un déploiement efficace et significatif de cette force de conviction. Accompagnement des professionnels de Poids 2010 santé Objectif national contacts Objectif local DAM 33,33 % contacts Objectif local Entretiens confraternels 33,33 % 540 contacts Objectifs DAM et EC régional 33,33 % contacts Socle de performance national contacts Socle de performance DAM local contacts Socle de performance EC local 380 contacts Socles de performance DAM et EC régionaux contacts Accompagnement des professionnels de santé Objectif national Objectif local : Dont DAM Dont Echanges Confraternels Objectif régional : Dont DAM Dont EC Socle de performance national Socle de performance local Dont DAM Dont EC Socle de performance régional Dont DAM dont EC Poids % 40 % contacts contacts contacts 550 contacts contacts contacts contacts contacts contacts contacts 385 contacts contacts contacts contacts contacts contacts Objectifs fixés par voie d avenant contacts contacts Socles fixés par voie d avenant 10

11 Visites en établissements de Poids santé Objectif national contacts contacts Objectifs fixés Objectif régional 100 % 185 contacts 400 contacts par voie Socle de performance national contacts contacts d'avenant Socle de performance régional 130 contacts 280 contacts Maîtrise médicalisée en entreprise La maîtrise médicalisée en entreprise est une activité en phase de montée en charge. Il est nécessaire de poursuivre les efforts sur cette activité émergente, partagée avec les CARSAT et les DRSM, afin de mesurer dès 2013 les impacts en matière d évolution des arrêts de travail dans les secteurs visités. Objectif : accompagner les entreprises jugées atypiques en matière d absentéisme Visites en entreprises Poids Objectif national 500 visites 500 visites 500 visites 500 visites Objectif régional 100 % 20 visites 20 visites 20 visites 20 visites Socle de performance national 400 visites 450 visites 450 visites 450 visites Socle de performance régional 16 visites 16 visites 16 visites 16 visites 1.2- Recours Contre Tiers Dans le contexte économique de l Assurance Maladie, les enjeux financiers représentés par les RCT sont importants ; des marges de progression du recouvrement existent. Le RCT fait donc partie des axes stratégiques de la CNAMTS. Les indicateurs composites du CPG-RCT prennent en compte : - les résultats financiers des caisses par rapport au potentiel d activité (nombre d affiliés), l activité de Recours Contre Tiers étant d ordre exclusivement financier ; - l efficacité de la gestion interne de l activité RCT à la fois : des Services Administratifs, par la mesure des délais de recouvrement et, des Services Médicaux, par la mesure des montants des frais futurs estimés. Les CPAM et DRSM sont chargées de faire progresser le niveau des indicateurs par rapport à la moyenne de leurs résultats sur les trois années précédentes ; les taux d effort seront calculés avec la méthode de régression linéaire et seront fixés chaque année, en début d exercice. Indicateur composite Poids Montant moyen recouvré par assuré 60 % Objectif local 25,80 29,77 Socle de performance local 24,17 27,73 Montants recouvrés/montants mis à charge * 40 % Objectif local 50,29% 52,33% Socle de performance local 48,42% 50,46% Objectifs fixés par voie d avenant * A compter de 2012 cet indicateur est mesuré au travers du ratio : montants mis à charge/montants recouvrés Dès 2012, un indicateur supplémentaire permettant de mesurer l efficacité de détection des RCT sera intégré. Cet indicateur sera calculé grâce à une méthodologie élaborée à partir de données publiées et opposables et prendra en compte les spécificités des départements et les évolutions observées dans le cadre de la mise en place du programme de rénovation du RCT. 11

12 1.3- Lutte contre la fraude La poursuite d une recherche de plus d efficacité dans les opérations de lutte contre la fraude demeure un objectif majeur des années à venir. Pour ce faire, la CNAMTS renforcera les outils du réseau, étendra les champs de contrôle et renforcera la professionnalisation des personnels. Taux de préjudice détecté Le montant du préjudice détecté est l indicateur mesurant l implication de l organisme dans cette activité. Objectif : accroître l efficience du réseau dans la lutte contre la fraude Préjudices détectés Objectif national 0,09 % 0,10 % 0,13 % 0,15 % Socle de performance* 0,035% 0,06 % Socles fixés par voie d'avenant * socle local en 2010, national à compter de 2011 Taux de recouvrement des indus Le maintien du niveau de recouvrement des indus constatés est parallèlement attendu. L indicateur porte pour 2010 sur les indus notifiés dans le cadre du contrôle de la tarification à l activité. Objectif : obtenir un recouvrement intégral des indus T2A Recouvrement des indus T2A Objectif national 100 % 100 % 100 % 100 % Socle de performance local 85 % 85 % 85 % 85 % Prévention Face à la persistance d inégalités dans l accès à la prévention, l objectif est d agir de façon plus spécifique vers les populations fragiles ou éloignées du système de soins pour obtenir de leur part un niveau de participation aux programmes de prévention au moins équivalent à celui de la population générale. Si le taux d utilisation des dispositifs de prévention par la population générale continuera d être suivi au cours des exercices 2011 à 2013, les indicateurs retenus sont spécifiques à la progression attendue pour certains publics. Dépistage du cancer du colo-rectal Objectif : augmenter la participation de la population cible au dépistage du cancer colorectal Taux de participation au dépistage du cancer colorectal Poids 2010 Objectif national + 3 points Objectif local 100 % + 2 points Socle de performance national 0 point Socle de performance local 0 point 12

13 Examen bucco-dentaire (programme MT dents) Objectif : augmenter la part des jeunes de 6, 9, 12, 15 et 18 ans ayant eu recours à l EBD Taux de participation à l examen bucco-dentaire des 6, 9, 12, 15 et 18 ans Poids 2010 Objectif national + 3 points Objectif local 100 % + 1 point Socle de performance national et local 0 point A compter de 2011, renforcement des actions de prévention vers les populations les plus fragiles Examen bucco-dentaire dans les zones défavorisées Objectif : étendre la couverture du champ MT dents dans les zones défavorisées (ZEP) MT dents dans les zones défavorisées Poids Objectif national 80 % des caisses ont mis en place des actions dans 2 classes (au moins) 85 % 90 % Objectifs fixés par voie Objectif local 100 % 2 classes d'avenant Socle de performance national 75 % 80 % 85 % Socle de performance local Résultats 2010 Résultats 2011 Résultats 2012 Dépistage du cancer du sein chez les bénéficiaires de la CMUC Objectif : améliorer la participation au dépistage organisé du cancer du sein des femmes bénéficiant de la CMUC Dépistage du cancer du sein pour les femmes bénéficiant de la CMUC Poids Objectif national + 2 points + 1,5 point + 1,5 point Objectif local 100 % Socles de performance national et local 0 point 0 point 0 point Faciliter l accès aux soins Le dispositif spécifique de protection que constitue l Aide à la Complémentaire Santé reste encore sous-utilisé au regard de la population potentiellement concernée. Des programmes d échanges de données (CNAF, CNAV) sont mis en œuvre par la CNAMTS afin d identifier des bénéficiaires éventuels et leur apporter une information utile. Les caisses sont invitées à accompagner le dispositif légal par le versement d aides financières sur le Fonds d Action Sanitaire et Sociale, soit pour compléter le montant de l ACS, soit pour faciliter l accès à une couverture complémentaire des personnes dont les ressources sont situées au dessus du seuil d attribution de l ACS. Objectif : améliorer le taux de bénéficiaires d aides financières destinées à l acquisition d une couverture complémentaire par rapport à la population précaire Taux de bénéficiaires d une aide complémentaire à l ACS Objectif national 2,00 % 2,30 % 2,70 % Socle de performance national 1,85 % 2,00 % 2,30 % 13

14 2. L AXE SERVICE L Etat et la CNAMTS se sont engagés sur 5 axes dans la Convention d Objectifs et de Gestion : Offrir un service accessible, homogène et de qualité sur tout le territoire, Simplifier et fluidifier la relation à l assuré, Accompagner proactivement l assuré tout au long de sa vie par des services en santé intégrés et efficients, Assurer une relation de professionnel à professionnel avec les professionnels de santé, Structurer la relation avec les employeurs. Les actions menées au cours de la précédente COG ont permis de proposer une palette de services plus cohérente pour nos différents publics : - La maîtrise du délai et de la fiabilité du remboursement des prestations en nature est assurée. Celle des prestations en espèces, reste perfectible. - La conjugaison des différents canaux de communication (téléphone, services en ligne, courriels), progresse. - Le développement de parcours attentionnés (déménagement, maternité ) a été significatif. - Une vérification régulière de l adéquation de cette offre par rapport aux attentes des différents publics et partenaires a été mise en œuvre. Les progrès enregistrés doivent être consolidés et amplifiés. Les offres de services seront enrichies dans une logique de réponse à l évolution des attentes de nos publics par le déploiement d une offre multi canal intégrée, en s appuyant sur un partenariat institutionnel. L Assurance Maladie entend poursuivre son action en développant les offres de services en ligne et téléprocédures complétant les parcours attentionnés, dans le sens d une amélioration des relations avec ses usagers et en appui de la politique de gestion du risque. S inscrivant dans la politique de simplification des démarches des assurés, la CNAMTS sera à l écoute des attentes de nos partenaires. Elle sera également force de proposition en matière de réduction de la complexité réglementaire et développera les applicatifs informatiques nécessaires à l amélioration des délais de traitement des arrêts de travail (transferts EDI des données des entreprises, injecteurs PROGRES) conformément au schéma directeur des systèmes d information. La caisse primaire s engage à mobiliser ses ressources en vue d assurer ce service de qualité, conforme aux engagements souscrits au niveau national. 14

15 2.1 LA GESTION DES PRESTATIONS Le délai de remboursement des FSE La rapidité du remboursement des feuilles de soins électroniques reste un service indispensable. Le délai de 7 jours respecté régulièrement par l ensemble des caisses est désormais ancré dans les attentes des assurés. Objectif : régler les FSE à l assuré dans un délai inférieur ou égal à 7 jours (au 9 ème décile) Délai de remboursement FSE aux assurés Objectif national 7 jours calendaires au 9 ème décile 7 jours calendaires au 9 ème décile 7 jours calendaires au 9 ème décile décile Socle de performance national 8 jours calendaires au 9 ème décile 8 jours calendaires au 9 ème décile 8 jours calendaires au 9 ème décile 7 jours calendaires au 9 ème 8 jours calendaires au 9 ème décile Les flux externes Quel que soit le progrès enregistré, des marges subsistent en matière de dématérialisation des factures de prestations en nature. Elles doivent être mobilisées pour réduire le temps de travail encore consacré à l acquisition des données. Les dispositifs d incitation financière mis en place en 2010 sont de nature à renforcer l efficacité des actions engagées par les organismes en matière de promotion du système SESAM-Vitale. Objectif : augmenter la part des décomptes externes dans le total des décomptes de prestation en nature Taux de télétransmission des PN (FSE+B2) Poids Objectif national 40 % 87,7 % 90 % 92 % 93 % Objectif local 60 % 87,58% 89,76% 91,38% 93,00% Socle de performance national 86,3 % 87,7 % 90 % 90 % Socle de performance local 86,11% 88,14% Résultat 2011 Résultat 2012 Le délai de règlement des IJ Des écarts importants entre organismes demeurent en matière de délai de règlement de la 1 ère indemnité journalière. Le traitement des prestations en espèces fera l objet de propositions de simplification et d harmonisation dans les modalités de calcul des indemnités journalières (assiette, salaires et période de référence). Objectif : Réduire le délai moyen de règlement de la 1 ère IJ non subrogée (AS et AT/MP) Délai de règlement à l assuré de la 1 ère IJ maladie + AT/MP Objectif national 30 jours calendaires au 9 ème décile délai moyen 35 jours calendaires délai moyen 30 jours calendaires Socle de performance national 60 jours calendaires au 9 ème décile délai moyen 45 jours calendaires délai moyen 42 jours calendaires délai moyen 30 jours calendaires délai moyen 37 jours calendaires 15

16 Le délai de saisie des avis d arrêt de travail La fixation d un objectif de délai de saisie de l avis d arrêt de travail conduira la CPAM à adapter ses circuits en collaboration avec le service médical, à adopter des outils assurant une meilleure traçabilité (numérisation) ainsi qu à promouvoir la dématérialisation de l AAT auprès des médecins. Objectif : Traiter rapidement les avis d'arrêt de travail Délai de saisie dans PROGRES de l avis d arrêt de travail Objectif national 7 jours ouvrés 7 jours ouvrés 6 jours ouvrés 6 jours ouvrés au 9 ème décile au 9 ème décile au 9 ème décile au 9 ème décile Socle de performance national 10 jours ouvrés au 9 ème décile 10 jours ouvrés au 9 ème décile 8 jours ouvrés au 9 ème décile 7 jours ouvrés au 9 ème décile La fiabilité du traitement des prestations Les engagements liés à la rapidité du service rendu aux assurés doivent s accompagner d objectifs en matière de qualité des règlements des prestations. Un indicateur composite de fiabilité est défini à compter de 2011, calculé à partir des résultats des 2 dispositions suivantes : - anomalies de liquidation PN : taux d anomalies inférieur ou égal à 0,5 % - anomalies de liquidation PE : taux d anomalies inférieur ou égal à 2 % Objectif : améliorer la fiabilité Indicateur composite Poids Objectif national : Taux d anomalies liquidation PN 50 % 0,5 % 0,5 % 0,5 % Taux d anomalies liquidation PE 50 % 2 % 2 % 2 % Socle de performance national : Taux d anomalies liquidation PN oui/non oui/non oui/non Taux d anomalies liquidation PE oui/non oui/non oui/non 2.2 LA GESTION DU DOSSIER ASSURE Le taux de certification Le taux de certification au RNIAM des assurés et ayants droit reste un indicateur important de la qualité des opérations de gestion des dossiers conditionnant la délivrance de la carte Vitale. Les résultats obtenus depuis plusieurs années prouvent la maîtrise de cette activité. Une évolution est intervenue dans la définition de l indicateur entre 2010 et 2011 : désormais le taux de certification est suivi pour les assurés et les ayants droit. Il est fixé à 99,5 %. Taux de certification Objectif national Socle de performance national Taux de certification des ayants droit = 98,5 % Taux de certification des assurés et ayants droit = 99,5 % Taux de certification des assurés et ayants droit = 99,5 % Taux de certification des assurés et ayants droit = 99,5 % 97 % 98 % 98 % 98 % Outre l absence de certification, d autres anomalies dans l application de certaines règles de gestion ont des incidences sur la qualité des informations stockées dans les bases et donc sur le bon fonctionnement des autres processus (PN, PE notamment) ou sur la lisibilité des situations pour les lignes de contacts. 16

17 Un objectif global de qualité des fichiers est créé dont le champ couvre les bénéficiaires actifs et les bénéficiaires cédants, le dossier devant répondre à une combinaison de critères dont : - bénéficiaires actifs : certifié et rattaché de façon unique, existence de droits de base, ancienneté du top NPAI éventuel, - bénéficiaires clôturés : ancienneté de l indicateur cédant, absence de carte vitale 1 active, absence de remboursement. Défini et testé en 2011, cet objectif sera mis en œuvre à compter de Taux de qualité des fichiers Objectif national 94 % 96 % Socle de performance national 89 % 92 % La délivrance de la carte Vitale La délivrance rapide de la carte Vitale est une attente forte des assurés, au regard de son impact sur l accès au système de santé. L indicateur retenu mesure le délai écoulé entre la date de commande de la carte et la date de réception de cette carte par le demandeur à l exclusion du délai de collecte de la photo. Objectif : Diminuer le délai moyen de délivrance de la carte Vitale Délai de délivrance de la carte Vitale 21 jours 20 jours 19 jours Objectif national calendaires calendaires calendaires Socle de performance national Oui/non Oui/non Oui/non 2.3 L ACCUEIL ET LES RELATIONS AVEC LES PUBLICS La caisse primaire s engage à assurer une meilleure réponse à l ensemble de ses interlocuteurs. Elle s appuiera sur une traçabilité des contacts sur tous les canaux (téléphone, accueil physique, ) dans l outil de Gestion de la Relation Clients. Taux de décroché téléphonique Les efforts en matière de performance des plateformes téléphoniques doivent être maintenus afin de garantir sur l ensemble du territoire un taux d appels servis à hauteur de 90 % tout au long de la COG. C est un objectif ambitieux compte tenu de l augmentation tendancielle du trafic téléphonique. Objectif : garantir une réponse téléphonique régulière Taux de décroché téléphonique Objectif national 90 % 90 % 90 % 90 % Socle de performance 85 % 85 % 85 % 85 % 17

18 Fiabilité des réponses téléphoniques L amélioration de la performance qualitative des plates formes de services passe par une démarche permanente d évaluation de la qualité de l accueil et de la réponse téléphonique. Cette dernière repose notamment sur les campagnes d appels mystères. Les résultats de ces campagnes qui seront systématisées, ont permis de révéler des non-conformités de la réponse par rapport aux procédures ainsi que de fortes disparités régionales. Objectif : améliorer le taux de fiabilité des réponses téléphoniques Taux de fiabilité des réponses téléphoniques Objectif national 85 % 85 % 87 % 90 % Socle de performance national 80 % 80 % 83 % 85 % La gestion des courriels Avec le développement des téléservices, les échanges par courriel sont amenés à augmenter de manière importante au fil des années. Ce mode de contact est à privilégier compte tenu de sa souplesse de planification de ses coûts de gestion. Pour optimiser le traitement des courriels, l Assurance Maladie s est dotée d un outil national spécifique, et a mis en place une organisation structurée sur la base de 23 centres régionaux ou interrégionaux. Au-delà de la rapidité des réponses, la qualité et la fiabilité sont également essentielles pour la satisfaction des clients et le développement harmonieux de ce mode de contact. Un objectif de fiabilité sera inscrit au CPG dès Objectif : réduire le délai de réponse aux courriels Délai de traitement et de Poids réponse aux courriels Courriels niveau 1 Objectif national Socle de performance national 100 % en % en 2 jours 80 % à partir de % en 2 jours 80 % en 2 jours 58 % en 2 jours 85 % en 2 jours 67 % en 2 jours 87 % en 2 jours 75 % en 2 jours Objectif national 80 % en 7 jours* 85 % en 7 jours 90 % en 7 jours Courriels niveau 2 Socle de performance national 20 % à partir de % en 7 jours 65 % en 7 jours 75 % en 7 jours * Objectif mesuré à partir de la mise à disposition d un nouvel outil national de suivi 18

19 Les Parcours clients Depuis la COG 2006/2009, l Assurance Maladie a développé des services attentionnés, adaptés aux attentes spécifiques de certains publics et/ou à des situations de vie. Les caisses s engagent à relayer cette stratégie de service en mettant en œuvre les parcours au fur et à mesure de leur diffusion. Ceci permettra de garantir une homogéneité de l offre sur l ensemble du territoire. Mise en œuvre des parcours clients Objectif national Socle de performance national Mise en œuvre des 7 parcours attentionnés diffusés au 31/12/2010 Mise en œuvre de 5 parcours attentionnés Mise en œuvre des 9 parcours attentionnés diffusés au 31/12/2011 Mise en œuvre de 7 parcours attentionnés Mise en œuvre des 11 parcours attentionnés diffusés au 31/12/2012 Mise en œuvre de 9 parcours attentionnés 2.4 OFFRES DE TELE SERVICES Les téléservices Assurés En cohérence avec le développement actuel et futur des services en ligne, l Assurance Maladie propose à ses clients de l information personnalisée et des services interactifs dématérialisés sur des portails sécurisés. Cette offre de services modernisée et facilement accessible à tout moment pour les assurés permet de plus des retours sur investissements pour les caisses. Celles-ci vont continuer à promouvoir ces téléservices, pour contribuer non seulement à l augmentation des adhérents, mais aussi à l élévation de la fréquentation du site et à l accroissement de l utilisation effective des nouveaux services offerts en ligne. Objectif : augmenter le nombre d adhérents au compte assuré Taux d adhérents Poids * 2012* 2013* au compte / Objectif national 40 % 18,15% 24,01% 29,01% 33,01% Objectif local 60 % 100 % 18,70% 24,52% 29,52% 33,52% Socle de performance national Socle de performance local * bbaass ee ,97% 17,72% 12,40% 18,12% Résultat 2011 Résultat 2011 Résultat 2012 Résultat

20 Les téléservices Professionnels de Santé Des téléservices de plus en plus nombreux sont offerts aux médecins. Au-delà de ceux à caractère informatif de vraies téléprocédures se développent (PSE, ALD, AAT ). Leur promotion doit faciliter non seulement l adhésion immédiate des professionnels mais également préparer l avenir avec notamment la dématérialisation de la prescription. L AAT dématérialisé s inscrit dans cet ensemble et présente de multiples enjeux : - simplification des démarches des assurés par la disparition des procédures papier vis-àvis de l Assurance maladie, - gain de gestion par la mise en place à venir de l injection des données dans les outils métiers, - à terme, disponibilité intégrée de référentiels de durée d AAT en fonction des pathologies ou symptômes. Objectif : augmenter le nombre de professionnels de santé adhérents à AMELI PS Taux d adhérents Poids au compte / * 2011** 2012** 2013** Objectif national 40% 73,24% 73,80% 77,30% 80,80% Objectif local 60 % 100 % 63,81% 74,55% 78,05% 81,55% Socle de performance national Socle de performance local * base PS 2008 ** base PS ,29% 67,80% 57,31% 71,05% Résultat 2011 Résultat 2011 Objectif : augmenter le taux d Avis d Arrêt de Travail dématérialisés Taux d AAT dématérialisés Objectif national 5 % 10 % 15 % 25 % Socle de performance national 0 % 2 % 7 % 15 % Objectif : augmenter le taux de Protocoles de Soins Electroniques Taux de PSE Objectif national 15 % 20 % 30 % Socle de performance national 5 % 10 % 15 % Résultat 2012 Résultat 2012 La dématérialisation des procédures avec les employeurs L effort, au plan national, porte sur le développement des EDI notamment avec la mise en production d une solution EDI machine qui répondra aux besoins d un plus grand nombre d entreprises, des institutions de prévoyance et des experts-comptables qui souhaitent développer des échanges directs avec l Assurance Maladie. Poursuivant leurs actions de promotion des téléservices employeurs, les caisses s engagent à suivre leur taux de DSIJ dématérialisées et à entreprendre toutes les actions nécessaires à leur développement. L intégration directe des DSIJ est également un levier de productivité important. Objectif : augmenter le taux de DSIJ par rapport au nombre de dossiers de 1 ères IJ Taux de DSIJ Poids Objectif national 40 % 40 % 42 % 45 % 48 % Objectif local 60 % 50,51% Socle de performance national 36 % 38 % 41 % 44 % Socle de performance local 47,40% 20

21 2.5 LA SATISFACTION DES CLIENTS Le Taux de satisfaction L Assurance Maladie est engagée sur une offre de service accessible et homogène sur tout le territoire. Pour apprécier la qualité perçue des services délivrés et leur adéquation aux besoins du public, une mesure de satisfaction est réalisée auprès des assurés sociaux, professionnels de santé et employeurs. Une refonte du dispositif de mesure de la satisfaction des publics sera opérée en Objectif : Mesurer le taux de satisfaction des publics Taux de satisfaction Assurés Professionnels de santé Employeurs Objectif national 75 % 76,5 % 78 % 80 % Socle de performance national 70 % 71,5 % 73 % 75 % Objectif national 70 % 71 % 71,5 % 72 % Socle de performance national 65 % 66 % 66,5 % 67 % Objectif national 70 % 72 % 74 % 75 % Socle de performance national 65 % 67 % 69 % 70 % Les réclamations La professionnalisation du traitement des réclamations sera poursuivie en lien avec la volonté d améliorer la qualité de service. L offre de service proposée doit permettre à nos publics de formuler facilement et rapidement une réclamation. Une vision des motifs de réclamations et des attentes des publics est nécessaire pour mettre en place une vraie boucle de qualité. Le pilotage national sur le traitement des réclamations sera renforcé afin d assurer une gestion homogène sur l ensemble du territoire. Dans ce cadre l assurance maladie s engage sur un délai de traitement des réclamations en 21 jours. Objectif : Maîtriser le délai de traitement des réclamations Délai de traitement des réclamations Objectif national 90% en 21 jours 90% en 21 jours 90% en 21 jours calendaires calendaires calendaires Socle de performance national 80 % en 21 jours calendaires 80 % en 21 jours calendaires 80 % en 21 jours calendaires La conciliation La conciliation est au carrefour de différents domaines de compétence et implique des contacts avec de nombreux interlocuteurs dont les intérêts sont parfois divergents. En 2009, les saisines ont représenté 0,4 % des réclamations enregistrées. 87 % d entre elles ont été traitées en moins de 21 jours. Un des objectifs que s est fixé l Assurance Maladie est la lutte contre les refus de soins. L action des caisses en la matière sera renforcée notamment par l élargissement du champ d intervention du conciliateur. 21

22 2.6- LES SPECIFICITES DE LA BRANCHE AT/MP Faute inexcusable de l employeur L optimisation du pilotage du processus de la faute inexcusable de l employeur (FIE) est un engagement inscrit au programme 7 de la convention d objectifs et de gestion de la branche AT/MP pour 2009/2012. Dans ce cadre, un objectif commun aux CARSAT et aux caisses concernant la tenue d un tableau de suivi des créances vers les employeurs est défini pour Objectif : Améliorer le suivi et le recouvrement des créances FIE par la tenue et la remontée d un tableau de bord Enrichissement du tableau de bord destiné à suivre 2010 les créances relatives aux FIE et à leur recouvrement Remontée du tableau de bord dans Objectif national les délais impartis Socle de performance national Oui/non Incapacité permanente Une amélioration dans la mise en œuvre du processus d indemnisation en cas d incapacité permanente est recherchée au travers de la maîtrise des délais de notification des rentes. Objectif : réduire les ruptures d indemnisation Taux de notification de rente AT réalisée dans un délai de 3 mois 2010 Objectif national 75 % Socle de performance national 70 % Dématérialisation de la déclaration d accident de travail La dématérialisation de la DAT à la source est l un des enjeux majeurs de l institution. Elle permet d alléger les charges, d éviter les erreurs et de renforcer les possibilités en matière de prévention et de détection des fraudes. Les efforts de promotion de cet outil doivent être maintenus afin d obtenir une dématérialisation de la moitié de ces pièces à l horizon Objectif : Augmenter le taux de déclarations AT dématérialisées Taux de déclaration AT dématérialisée Objectif national 30 % 40 % 50 % 50 % Socle de performance national 20 % 30 % 40 % 40 % Sinistres rendus inopposables à l employeur Les impacts financiers du contentieux AT/MP de l inopposabilité sont un enjeu fort. Les règles de procédure en matière de reconnaissance doivent être davantage maîtrisées par les organismes au regard des incidences financières en cause. Un indicateur portant sur le nombre de sinistres rendus inopposables pour non respect du contradictoire est inscrit pour 2010 et Cet indicateur pourra être reconduit en 2012 et 2013 par voie d avenant, le cas échéant selon des modalités adaptées aux constats réalisés sur 2010 et Objectif : Maîtriser les règles de procédure en matière de reconnaissance AT/MP Nombre de sinistres rendus inopposables à l employeur Objectif national 0 sinistre 0 sinistre Objectifs fixés par Socle de performance national 3 sinistres 3 sinistres voie d avenant 22