Section des Anciens Exploitants

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1 Section des Anciens Exploitants

2 NOTICE D INFORMATION 1) OBJET DU CONTRAT Le contrat garantit, en complément des prestations versées par l organisme de protection sociale de base et dans la limite des frais réellement exposés, le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, et d'hospitalisation supportés par l'assuré à la suite d'une maladie ou d'accident. La participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L du Code de la Sécurité Sociale due par l'assuré pour chaque acte ou consultation pris en charge par le régime social de base et réalisé par un médecin (à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale ne sera en aucun cas prise en charge par l'assureur. Le montant des garanties est précisé dans le tableau joint. Sauf stipulation contraire indiquée aux conditions particulières, le remboursement intervient uniquement en complément et après versement des prestations du régime social de base. 2) BENEFICIAIRE(S) Pour adhérer au contrat groupe Maladie complémentaire, il faut être : - adhérent de la section des anciens exploitants de la FDSEA de la Mayenne Et - être à la retraite ou en préretraite. Dans le cadre d un couple, l un des 2 doit remplir les conditions ci-dessus. Le non paiement de la cotisation d adhésion à la section des anciens exploitants de la FDSEA de la Mayenne fera perdre le bénéfice du contrat groupe, dans le délai prévu par l article L du code des assurances. Sont considérés comme pouvant être garantis : - Le retraité ou préretraité adhérent à la FDSEA de la Mayenne, - Son conjoint, son concubin ou la personne avec qui il a conclu un PACS - Ses enfants, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire tels que définis aux conditions générales. La perte de qualité de enfants à charge, de conjoint, de concubin se traduit par un maintient jusqu au 31 décembre de l année en cours 3) PAIEMENT DES COTISATIONS L appel de cotisation est adressé individuellement à chaque adhérent : il est personnellement responsable du règlement de sa cotisation. Les cotisations sont dues pour le mois au cours duquel a lieu la sortie ou le décès de l adhérent. 4) DEFAUT DE PAIEMENT Conformément à l'article L du Code des Assurances, à défaut de paiement d'une cotisation dans les dix jours de son échéance et indépendamment du droit de l'assureur de

3 poursuivre l'exécution du contrat en justice, la garantie est suspendue trente jours après la mise en demeure de payer. Celle-ci résulte de l'envoi d'une lettre recommandée, imposée par la réglementation en vigueur, qui peut stipuler que, dix jours après l'expiration de ce délai, si la cotisation n'est pas acquittée, le contrat est résilié. 5) MODIFICATION DE TARIF Chaque année, le rapport sinistres à cotisations est établi pour l'ensemble des contrats de la catégorie frais de soins. La situation est établie au 30 juin de l'année qui suit la fin de l'exercice civil et tient compte de l'ensemble des cotisations et sinistres réglés pour l'exercice civil précédent. L'assureur se réserve le droit de procéder à la modification de son tarif chaque année en fonction des résultats de l'ensemble des contrats de la catégorie et en fonction des taux d'accroissement annuels de la consommation médicale totale publiés dans le rapport annuel des comptes nationaux de la santé. Le nouveau taux d'appel sera appliqué au 1 er janvier qui suit la date d'établissement du rapport sinistres à cotisations. En cas de majoration des taux de cotisation, le contractant aura la possibilité de résilier le contrat dans un délai de 30 jours, à compter du jour où il en aura connaissance. A cet effet, il adressera une lettre recommandée à l'assureur. Un mois après l'envoi de cette lettre, le contrat sera résilié. Le prorata de cotisation, afférent à la période de garantie courue jusqu'à la date de résiliation, sera calculé sur l'ancien tarif et demeurera exigible. 6) MODIFICATION DU REGIME SOCIAL DE BASE Les garanties sont définies en prenant en considération la réglementation actuelle du régime social de base français. Si ultérieurement une nouvelle réglementation ou des dispositions prises par l Union Nationale des Caisses d Assurances Maladie, en application de mesures législatives ou réglementaires, entrainent une modification des engagements pris par la contractante et l assureur, les dispositions suivantes seront applicables en cours d exercice, selon le contexte et les contraintes réglementaires : Lorsque la révision est motivée par la nécessité de conserver au contrat son caractère «responsable» : L assureur indiquera à la contractante les modifications nécessaires pour maintenir au contrat son caractère «responsable» dans les conditions simplifiées définies par l avant dernier alinéa de l article L112-3 du Code des Assurances. En cas de refus, l assureur adressera à la contractante une lettre recommandée l informant de la résiliation du contrat. Lorsque la modification est motivée par d autres évolutions de la législation ou réglementation de la Sécurité Sociale : L assureur procédera à l ajustement de la cotisation. Si la contractante ne donne pas suite à la proposition de l assureur ou refuse expressément la nouvelle cotisation, l assureur peut résilier le contrat 10 jours après notification par lettre recommandée. L assureur se réserve aussi la faculté d établir son remboursement en référence à législation en vigueur lors de la souscription du contrat.

4 7) FONCTIONNEMENT DE VOS REMBOURSEMENTS VOUS AVEZ ENGAGE DES FRAIS REMBOURSES PAR VOTRE REGIME DE BASE Grâce à la télétransmission, vous n avez plus aucun papier à envoyer et vous êtes remboursé plus rapidement! Pour savoir si votre régime de base assure la télétransmission avec Groupama, vérifiez sur les décomptes papiers transmis que figure la mention : «ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire» Important Pour permettre la télétransmission de vos données et le remboursement de vos soins, n oubliez pas de nous signaler tout changement de situation : Adresse, familiale, rib, en nous adressant une copie de votre carte vitale. Vous consultez votre médecin Vous utilisez votre carte vitale Vous n utilisez pas votre carte vitale Télétransmission automatique par votre médecin au régime social de base. Vous remplissez la feuille de soins remis par votre médecin et vous l adressez au régime social de base. Le régime social de base vous rembourse la part du régime obligatoire et vous envoie votre décompte papier.. Votre décompte papier comporte la mention «transmis directement à votre organisme complémentaire». Vous n avez rien à envoyer. Le régime social de base nous transmet électroniquement l information. Vous recevez un décompte papier qui ne porte pas la phrase «ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire. Adressez votre décompte du régime social de base par courrier au Pôle Santé de Saint Lô (prestation individuelle). Dès réception, nous procédons au remboursement sur votre compte bancaire. VOUS AVEZ ENGAGE DES FRAIS NON REMBOURSES PAR VOTRE REGIME DE BASE Certains soins ne sont pas remboursés par votre régime de social de base mais sont pris en charge par votre complémentaire. Ex : Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie, Acupuncture, vaccins non remboursés,

5 Adressez-nous directement la facture et/ou note d honoraire au Pôle Santé de Saint Lô (adresse au paragraphe 8 Contacts). VOUS BENEFICIEZ DU TIERS PAYANT GROUPAMA AINSI EN PRESENTANT LA CARTE SP SANTE(CI DESSOUS) VOUS N AVEZ AUCUNE AVANCE D ARGENT A FAIRE N OUBLIEZ PAS DE METTRE A JOUR VOTRE CARTE VITALE, DES RECEPTION DE CETTE NOUVELLE CARTE SP Santé. En présentant votre carte vitale et votre attestation tiers-payant Groupama, vous ne faites plus d avance de frais chez : Les pharmaciens, pour tous les médicaments pris en charge par le régime social de base, Les radiologues et laboratoires d analyses biologique conventionnés SP santé, Les auxiliaires médicaux (infirmiers, orthophonistes, kiné, ) conventionnés SP santé, Les opticiens partenaires de Groupama, Les établissements hospitaliers publics pour les soins externes, c'est-à-dire pour les soins réalisés dans une structure hospitalière sans nuitée, Les établissements hospitaliers - hôpitaux et cliniques pour les soins réalisés dans le cadre d une hospitalisation avec nuitée(s). Pour demander une prise en charge hospitalière, contactez : Le Pôle Santé de GROUPAMA CENTRE MANCHE au (Prix d un appel local)

6 8) CONTACTS Pour adhérer et/ou modifier le contrat : FDSEA de la Mayenne Parc Technopôle Rue Albert Einstein - Changé BP LAVAL Cedex 9 A l attention Nadia AHAJRI et/ ou Annabelle FOUQUET Tél : Fax : Pour vos prestations et prise en charge hospitalière : Par courrier : Par Téléphone : GROUPAMA CENTRE MANCHE POLE SANTE (Prix d un appel local) Prestations complémentaires santé Prestations individuelles 70, rue du Neufbourg - BP Saint Lô Par mail : sante@groupama-cm.fr 9) VOS COTISATIONS Les tarifs 2011 quel que soit l âge : Garanties Formule 1 : 819 /Adulte/An Soit 68,25 / mois Garanties Formule 2 : 906,36 /Adulte/An Soit 75,53 / mois 10) EFFET DE LA GARANTIE Aucun délai de carence ne sera appliqué. Aucun questionnaire médical ne sera exigé pour adhérer au contrat. Le contrat prend effet le 01 janvier Les adhésions ultérieures se feront en début de chaque mois. 11) VOS GARANTIES Les adhérents ont le choix entre 2 niveaux de garanties (voir tableaux ci-joint). Ce choix s impose à l ensemble de leur ayant droit. Un changement de niveaux de garantie est possible. Il prend effet au 1 er janvier de l année suivant la demande qui doit intervenir avant le 31 octobre de l année en cours.

7 CONTRAT SANTE GROUPE POUR LES ADHERENTS DE LA SECTION RETRAITES FDSEA 53 NATURE DES RISQUES en % du TC FORMULE 1 (Y compris le RO) FORMULE 2 (Y compris le RO) 1 ACTES ET TRAITEMENTS MEDICAUX * Consultations - visites 100% 150% * Auxiliaires médicaux 100% 100% * Ostéodensitométrie non pris en charge * Analyses, examens de laboratoires 100% 100% * Radiographies, Electro radiologie 100% 100% 2 PHARMACIE 100% 100% 3 CURES THERMALES * Cures thermales 100% % DENTAIRE Par an/ pers Réseaux partenaires Réseaux partenaires * Soins (Hors inlays/ onlays) frais réels frais réels * Toutes Prothèses (y compris inlays/ onlays) 220% 320% * Orthodontie prise en charge par RSB 200% 300% * Orthodontie non prise en charge par RSB/ an /pers * Parodontologie * Implantologie Par an / pers Hors réseaux partenaires Hors réseaux partenaires * Soins (Hors inlays/ onlays) 100% 100% * Toutes Prothèses (y compris inlays/ onlays) 170% 270% * Orthodontie prise en charge par RSB 200% 300% * Orthodontie non prise en charge par RSB/ an /pers * Parodontologie * Implantologie OPTIQUE Par an / pers réseaux partenaires réseaux partenaires Verres, 100% prix négociés * 100% prix négociés * Montures * Forfait lentilles acceptées ou refusées * traitements particulier des verres * Opération des défauts visuels Par an / pers Hors réseaux partenaires Hors réseaux partenaires Verres, Montures * Forfait lentilles acceptées ou refusées * Opération des défauts visuels APPAREILLAGE Par an / pers *Orthopédie et prothèses diverses 100% 100% *Audio prothèses 100% 100% HOSPITALISATION MEDICALE CHIRURGICALE * Honoraires 150% 200% * frais de séjour con et non conv 150% 200% * Frais de transport 100% 100% * Forfait TV, journaux, téléphone, 5 /jour 5 /jour 8 ALLOCATIONS SPECIALES * Forfait Hôtelier Hospitalier frais réels frais réels * Chambre particulière * Lit d'accompagnement * Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie, Acupuncture 3x25 /an /pers 3x25 /an /pers * Vaccins non pris en charge par le RO ASSISTANCE * Mutuaide assistance oui oui * Prévention TC = Tarif de convention (tarif de base) *100% Prix négociés : prise en charge intégrale des verres amincis et traités anti-rayures sélectionnés par les opticiens partenaires et Groupama dans la limite de 2 verres par an et par personne

8 BULLETIN D ADHESION AU CONTRAT GROUPE FDSEA SECTION DES ANCIENS EXPLOITANTS DE LA MAYENNE Formulaire a adressé à la FDSEA de la Mayenne accompagné des documents. DATE D'EFFET : ADHESION MODIFICATION ANNULATION CHOIX DE LA FORMULE FORMULE 1 FORMULE 2 ADHERENT NOM - Prénom :... Adresse : Téléphone :. Date Naissance : Matricule SS : N d organisme (1) : CPAM MSA Autre Si autre précisé le nom de l organisme :.. CONJOINT/CONCUBIN /PARTENAIRE NOM - Prénom :... Date Naissance : Matricule SS : N d organisme (1): CPAM MSA Autre Si autre préciser le nom de l organisme :.. Si assuré à GROUPAMA N Sociétaire :...En complémentaire sante oui non Si pas assuré à GROUPAMA Formule de paiement (2) (mettre une croix dans l option choisie) : Paiement annuel (janv.) Par Tip Au 15 Paiement semestriel* Au 15 Paiement trimestriel* Au 15 Paiement mensuel* Au 15 (12 fois) Fait à...le... Signature : Bien vouloir joindre au présent document la photocopie de l'attestation délivrée avec votre carte Sésame Vitale(1), ainsi qu un relevé d identité bancaire*(2). *possibilité de prévoir un RIB différent entre les cotisations et les prestations.

9 FORMULAIRE DE PAIEMENT Nom : Prénom : Numéro de sociétaire : (Joindre un R.I.B. ou un R.I.P.) N de compte tiers Caisse Locale : Je choisis la formule : à la date suivante : pour le paiement de mes cotisations, et je demande à : CRMA DE CENTRE MANCHE de bien vouloir en prélever le montant sur mon compte bancaire ou postal NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER CRMA DE CENTRE MANCHE PARC TERTIAIRE DU JARDIN D'ENTREPRISE 10 RUE BLAISE PASCAL BP CHARTRES CEDEX COMPTE A DEBITER CODES ETABLIS. GUICHET N DE COMPTE CLE NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT DU COMPTE A DEBITER Date : Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 01/04/80 de la Commission Nationale Informatique et Liberté AUTORISATION DE PRELEVEMENT N NATIONAL EMETTEUR J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever, si ma situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l'éxécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différent directement avec le créancier. NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR COMPTE A DEBITER CODES ETABLIS. GUICHET N DE COMPTE CLE NOM ET ADRESSE DU CREANCIER CRMA DE CENTRE MANCHE PARC TERTIAIRE DU JARDIN D'ENTREPRISE 10 RUE BLAISE PASCAL BP CHARTRES CEDEX NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT DU COMPTE A DEBITER Date : Signature :

10 Courrier type de demande de résiliation d un contrat individuel a envoyer en lettre recommandée avec accusé de réception Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que votre numéro de contrat) Nom... Prénom... Adresse Code postal Ville... N de contrat Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d assurance ou de votre mutuelle) Société Adresse Code postal... Ville Madame, Monsieur, Je vous informe par la présente lettre recommandée de mon intention de résilier mon contrat n..., don t les références sont portées ci-dessus : à l expiration de la période en cours, soit sauf erreur pour le... Je vous serais obligé de bien vouloir m accuser réception de la présente déclaration et vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à, le. /. /.. Signature

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