LE RÉGIME ET SPECTACLE GUIDE ASSURANCES MÉDICAMENTS, MALADIE COMPLÉMENTAIRE, DENTAIRE, VIE, D & M A ET VOYAGES

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1 LE RÉGIME ET SPECTACLE ASSURANCES MÉDICAMENTS, MALADIE COMPLÉMENTAIRE, DENTAIRE, VIE, D & M A ET VOYAGES LE RÉGIME ARTS ET SPECTACLE EST UN SERVICE DE AFBS, UN ASSUREUR À BUT NON LUCRATIF

2 La certitude inspire la créativité Bienvenue au guide du régime Arts et Spectacle Ce guide décrit les clauses de la police d assurance et les programmes et services offerts à la communauté artistique par le régime Arts et Spectacle, un service d AFBS. Ici vous trouverez des explications des prestations et des renseignements utiles pour faire une demande d indemnité. Qui AFBS? Qu est-ce que le régime Arts et Spectacle? AFBS est l histoire inspirante d une organisation canadienne servant les besoins de gens comme vous qui contribuent activement à l économie créative de ce pays. Nous le faisons depuis plus de 35 ans et pendant ce temps, nous avons grandi pour devenir l une des 200 plus grandes institutions financières du pays avec plus d un demi-milliard de dollars d actifs à gérer. Nous sommes fiers d affirmer qu AFBS est détenu et géré par les artistes et auteurs ce qui signifie que nous comprenons les besoins uniques en assurance de ceux qui gagnent leur vie par leur créativité. Ainsi lorsqu AFBS conçoit des programmes comme le régime Arts et Spectacle, il le fait avec des années d expertise, de savoir et de compassion qui ne peuvent être égalées par les compagnies d assurance traditionnelles pour lesquelles l assurance est juste une affaire. Susan Swan, auteure respectée, militante sociale et présidente sortante de Writers Union of Canada, nous a approchés en 2008 pour développer un programme particulier pour la communauté littéraire. La réponse d AFBS a été le programme Writers Coalition et grâce à son succès, AFBS a lancé, en 2011, le régime Arts et Spectacle pour les autres qui travaillent dans les arts. L invention du régime Arts et Spectacle était un choix judicieux pour nous. Le régime signifie que les individus travaillant dans la communauté artistique au Canada, la plupart des travailleurs autonomes ou des entrepreneurs solos, ont accès à un filet de sécurité de soins de santé tout comme les travailleurs salariés du domaine public ou privé. Les nombreux services abordables du régime Arts et Spectacle comprennent de l assurance maladie complémentaire (chambre d hôpital, soins optiques, fournitures médicales, appareils, acupuncture, massage, et cetera), de l assurance pour soins dentaires, pour médicaments d ordonnance, de l assurance vie et décès accidentel. La couverture complète du régime peut aussi être étendue à votre famille, et à cause de notre compréhension et notre histoire en assurance de la communauté artistique, nous avons pu concevoir un régime simple, abordable et viable, assurant que les taux demeureront aussi stables que possible. Bienvenue à AFBS et au régime Arts et Spectacle des créateurs au service des leurs.

3 Contenu Renseignements importants et dispositions générales de la police 1 Protection de renseignements personnels 1 Définitions 2 Le contrat 2 Incontestabilité 2 Paiement de la prime 2 Avis et preuve de sinistre 2 Recours judiciaires 3 Subrogation 3 Droit de recouvrement 4 Faits saillants 5 Comment s inscrire 6 Primes mensuelles 7 Dans le cas de votre décès 7 Dispositions d'admissibilité et de résiliation 8 Conjoint 8 Enfant à charge 8 Ajouter ou enlever une personne à charge 9 Fin de la Protection 10 Résiliation d'assurance 10 Votre programme 11 Coup d oeil Médicaments d ordonnance 14 Dépenses admissibles pour médicaments 14 Autorisation spéciale 15 Processus d autorisation spéciale 16 Dépenses pour médicaments qui ne sont pas admissibles 16 Note particulière pour nos membres du troisième âge Assurance maladie complémentaire 19 Régime provincial d assurance maladie 19 Dépenses admissibles pour assurance maladie complémentaire 20 Dépenses pour assurance maladie complémentaire qui ne sont pas admissibles Soins dentaires 24 Quelques dépenses exigent une autorisation préalable 25 Blessure/accident dentaire 25 Dépenses admissibles pour soins dentaires 26 Dépenses pour soins dentaires qui ne sont pas admissibles Assurance vie temporaire collective et assurance décès et mutilation par accident Assurance voyage pour soins médicaux d urgence 31 Faire une demande d indemnité 38 Carte de paiement direct et numéro de carte 38 Médicaments et soins dentaires transmettre la demande d indemnité électroniquement 39 Demande d indemnité pour assurance maladie complémentaire 40 Coordination des prestations avec d autres programmes d assurance 40 Communiquer avec nous 41

4 Information Importante Cette brochure expose les dépenses admissibles couvertes sous le régime Arts et Spectacle. Ce régime a été développé particulièrement pour la communauté artistique et est limité aux individus associés à une organisation participante. Lorsqu une organisation participante en fait la demande, ses employés peuvent aussi y adhérer. Le régime est garanti par la Société Fraternelle Actra (AFBS). AFBS est une société à but non lucratif appartenant à ses membres, une compagnie d assurance incorporée selon la loi fédérale et une institution financière opérant depuis plus de 35 ans. Les membres d AFBS sont essentiellement les membres d ACTRA et de Writers Guild of Canada. AFBS est fier d accueillir parmi ses membres les artistes professionnels comme les interprètes, les danseurs, les artistes en arts visuels et en arts de la scène à travers le Canada. Toutes les conditions et modalités du régime Arts et Spectacle sont régies par la police de base, émise par AFBS. Si cette information diffère du texte de la police, les prestations seront versées selon les clauses de la police mère et de la législation applicable. AFBS conserve les droits de changer, modifier ou terminer en tout ou en partie toute prestation d assurance incluse dans la police. La documentation est fournie en français à l intention des utilisateurs seulement. Les conditions et modalités de la police de base sont en anglais et sont assurées en Ontario. La police de base sera régie par les lois de l'ontario. Protection de renseignements personnels Protéger les renseignements personnels des membres du régime revêt une grande importance pour AFBS. C est essentiel dans la façon dont nous menons nos activités. Cela continue d être notre priorité lorsque nous faisons affaire avec nos membres. AFBS recueille des renseignements personnels sur vous et votre famille, lorsqu exigé, pour gérer adéquatement et administrer les prestations admissibles d assurance. À son tour, AFBS fournit les renseignements du membre à SécurIndemnité, qui procure le service de demandes d indemnité par la vérification d admissibilité et le remboursement des dépenses admissibles des médicaments et des soins dentaires. SécurIndemnité assure le plus haut niveau de confidentialité du membre par la nature des services qu il procure aussi bien que par ses obligations contractuelles avec AFBS. Tout renseignement personnel détenu par AFBS ou tout autre partenaire d assurance d AFBS est conservé confidentiellement et n est disponible qu à vous ou votre représentant désigné par vous. Le département des prestations d AFBS s engage à résoudre avec vous toute question de confidentialité aussitôt que possible. S il y a un problème de protection de renseignements ou de confidentialité qui n est pas résolu à votre entière satisfaction, veuillez fournir un avis écrit au responsable de confidentialité d AFBS. LE RÉGIME ARTS ET SPECTACLE EST UN SERVICE D AFBS, UN ASSUREUR À BUT NON LUCRATIF. SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS OU DES PROBLÈMES CONCERNANT LA PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS OU DE LA CONFIDENTIALITÉ, VEUILLEZ COMMUNIQUER AVEC NOUS. AFBS S ENGAGE À TRAITER VOS RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS AVEC LE PLUS GRAND RESPECT ET LA PLUS HAUTE CONSIDÉRATION. NOTRE BUT EST DE VOUS FOURNIR UN SERVICE AU NIVEAU LE PLUS ÉLEVÉ. 1

5 Information Importante Définitions Personne assurée : s entend d un membre ou, le cas échéant, ses personnes à charge qui sont assurées sous les conditions de cette police. Membre : s entend d un membre d une organisation participante ou de tout autre individu que le détenteur de la police considère admissible à participer sous cette police et qui a demandé et obtenu l émission d un certificat d assurance par AFBS. Organisation participante : s entend d une organisation qui satisfait aux critères d admissibilité du régime Arts et Spectacle, tels qu établis par le détenteur de la police et pour laquelle une lettre d entente apparaît au dossier du détenteur de la police. Le contrat La police d assurance collective n o 22000, la demande d adhésion pour la protection (Formulaire d adhésion) sous le régime Arts et Spectacle, les lettres d entente avec les organisations participantes, votre certificat d assurance tel qu émis par AFBS, les statuts d AFBS et ses règlements et tous ses amendements constituent le contrat indivisible. Tout changement, ajout ou amendement aux statuts d AFBS ou ses règlements fait après le 1er novembre 2011, date d émission de la police d assurance collective n o 22000, sera obligatoire et par la suite régira et aura préséance à tout égard. Toute déclaration faite sur la demande de protection du membre (formulaire d adhésion) ne constitue pas des garanties. Aucune déclaration ne peut rendre cette police nulle et sans effet ou être utilisée par AFBS pour contester une demande d indemnité à moins de figurer dans la demande d adhésion. Incontestabilité Tout certificat d assurance émis est incontestable sauf pour non-paiement de la prime après qu il a été en vigueur pour une période de deux (2) ans à partir de la date d entrée en vigueur de la couverture. Aucune déclaration relative à l assurabilité d une personne assurée ne peut être utilisée pour contester la validité de l assurance pour laquelle la déclaration avait été faite après que l assurance a été en vigueur pour une période de deux (2) ans durant la vie de la personne assurée. Cependant, AFBS peut contester la validité d assurance pour toute personne assurée en tout temps dans le cas de déclarations frauduleuses. En l absence de fraude, toute déclaration faite ne constitue pas de garantie. Paiement de la prime Les primes sont dues en avance. Lorsque le mode de prélèvement automatique mensuel a été choisi par le membre, le retrait de la prime sera effectué le 15 e jour ou le prochain jour ouvrable de chaque mois subséquent. 2

6 Information Importante Paiement de la prime (suite) Un délai de grâce de 31 jours après la date de la prime est accordé pour le paiement de chaque prime. Durant ce délai de grâce, la protection demeurera en vigueur. Si une prime demeure impayée durant le délai de grâce, la couverture terminera dès l expiration de la période de grâce et selon la dernière date à laquelle une prime a été reçue. Modification du taux de la prime Les primes sont basées sur l âge du membre au début de chaque année d indemnisation. AFBS peut changer les taux de prime de chaque tranche d âge pour tous les membres assurés. Le taux de prime mensuel du membre assuré changera au début de la prochaine année d indemnisation, tel que stipulé sur la page couverture du certificat d assurance, à condition que le membre ait reçu un avis écrit du changement de taux de prime au moins 30 jours à l avance Avis et preuve de sinistre Une preuve écrite des prestations d assurance maladie doit être donné à AFBS dans les 90 jours de la fin de l année d indemnisation durant laquelle les dépenses ont été encourues. Cependant, lorsqu une personne assurée termine son assurance, quelle que soit la raison, une preuve de sinistre écrite doit être donnée à ABFS dans les 30 jours de la date de fin de protection. AFBS se réserve le droit d exiger un examen médical ou dentaire, à ses propres frais, au moment et aussi souvent qu il est raisonnable de le faire. Le paiement de toute demande d indemnité sera versé seulement au membre. Tout versement doit libérer AFBS de sa dette jusqu à concurrence du montant versé. Recours judiciaires Il est interdit d intenter contre AFBS toute action en justice ou procédure ayant pour objet le recouvrement d argent sous la police d assurance collective n o à moins que ces actions ou procédures aient été introduites dans les 60 jours de la date où la preuve de sinistre initiale a été fournie à AFBS. Aucune action ne peut être prise contre AFBS plus d un (1) an (ou un délai plus long exigé par la loi) après la fin de la période exigée pour la preuve de sinistre initiale par AFBS. Subrogation (Responsabilité d un tiers) Dans le cas où les prestations sous cette police sont payables à l égard d une personne assurée et que dans le futur cette personne a le droit d obtenir des dommages-intérêts d un individu ou d une organisation, AFBS sera subrogé pour le montant de toute prestation payée sous cette police aux droits de recours de la personne assurée contre cet individu ou cette organisation. La personne assurée remboursera AFBS du montant de toute prestation payée à partir des dommages obtenus. Sans restreindre la portée générale de ce qui précède, le terme dommage 3

7 Information Importante Subrogation (Responsabilité d un tiers) (suite) inclut toute somme forfaitaire ou tout versement périodique reçu comme (i) perte de revenu passée, présente ou future et (ii) toute autre prestation payable en principe sous cette police. Un membre doit aviser AFBS immédiatement si lui ou ses personnes à charge commencent contre un tiers une action qui comprend une demande d indemnité pour des pertes de salaire ou pour toute autre prestation payable en principe sous cette police. L avocat de la personne assurée doit représenter les droits subrogés d AFBS à moins qu AFBS fournisse un avis d assigner un autre avocat pour agir en son nom. AFBS se réserve le droit de commencer une action contre le tiers pour poursuivre les droits subrogés figurant aux présentes, dans quel cas, le membre accepte de coopérer pleinement avec AFBS dans la poursuite d indemnisation contre le tiers. Le membre doit aviser AFBS de tout jugement ou règlement d indemnisation contre un tiers dans les conditions décrites antérieurement. Le membre doit aussi fournir tout dossier, transaction, rapport et renseignement à AFBS qui peut être raisonnablement demandé en ce qui concerne le calcul ou l allocation des dommages. Si un paiement forfaitaire est effectué sous un jugement ou un règlement pour perte de revenu futur, pour des prestations futures ou pour des prestations forfaitaires qui seraient en principe payables sous cette police, aucune autre prestation ne sera payée sous cette police jusqu à ce que les prestations mensuelles ou périodiques payables en principe sous cette police égalent le montant reçu du paiement forfaitaire. Si une action indemnitaire contre un tiers est réglée avant procès, AFBS doit être remboursé d un montant qui reflète raisonnablement la perte de (i) revenu passé, présent ou futur et (ii) de toute autre prestation périodique ou forfaitaire qui serait en principe payable sous cette police; nonobstant les conditions réelles du règlement. Droit de recouvrement Lorsque des paiements ont été effectués par AFBS pour des dépenses admissibles dont le total excède le montant maximal payable au moment de la demande d indemnité, AFBS se réserve le droit de recouvrir un tel paiement jusqu au montant de l excédent, de l une ou plusieurs des personnes suivantes, tel que déterminé par AFBS : (a) les personnes assurées; (b) toute autre compagnie d assurance; et (c) toute autre organisation. 4

8 Faits Saillants Vous êtes admissibles si vous êtes associés à l une des organisations participantes comme membre ou comme employé. Le contrat est offert comme un tout. Vous êtes inscrits pour toutes les prestations auxquelles vous êtes admissibles. La couverture d assurance augmente durant les années deux et trois. Vous pouvez choisir de verser les primes annuellement ou mensuellement. Il n y a aucun examen médical requis pour adhérer. Vous pouvez assurer vos personnes à charge pour une couverture (votre conjoint et chaque enfant à charge de moins de 18 ans ou de moins de 26 ans s il est encore aux études). Vos personnes à charge ont l option de continuer la couverture dans le cas de votre décès. Votre couverture entre en vigueur le premier jour du mois après qu AFBS a approuvé votre demande d adhésion et reçu votre versement de prime. Votre année d indemnisation dure 12 mois à partir de la date d entrée en vigueur du contrat. Par exemple, si votre contrat entre en vigueur le 1 er novembre 2012, votre année d indemnisation durera du 1 er novembre 2012 au 31 octobre La deuxième année d indemnisation durera du 1 er novembre 2013 au 31 octobre Le coût de vos primes est garanti pour 12 mois à partir de la date d entrée en vigueur de votre contrat. Vous recevrez une carte de paiement direct avec le numéro de certificat de membre. Vous utiliserez cette carte à la pharmacie ou lors d une visite chez votre dentiste. Certaines demandes d'indemnité pour médicaments et soins dentaires peuvent être traitées immédiatement à la pharmacie ou au cabinet du dentiste. Cela élimine le besoin d envoyer une demande de règlement sur papier à AFBS pour traitement. Votre pharmacien ou votre dentiste vous avisera lorsqu une demande électronique est impossible et que vous devrez soumettre une demande sur papier. Un traitement de soins dentaires qui coûterait 500 $ ou plus et d autres soins dentaires majeurs exigeront une autorisation préalable avant que le traitement ne débute. 5

9 Comment s inscrire Vous pouvez accéder au formulaire d adhésion du régime Arts et Spectacle du site web Vous pouvez aussi communiquer avec l administrateur du régime à AFBS pour obtenir un formulaire d inscription. Le formulaire d adhésion du régime Arts et Spectacle peut être rempli en ligne. Vous devrez imprimer, signer et dater le formulaire avant de le retourner à AFBS. Postez, télécopiez ou numérisez et transmettez votre formulaire d adhésion rempli à AFBS. Communiquez avec l administrateur du régime Arts et Spectacle à AFBS si vous avez des questions concernant le formulaire d adhésion ou le processus de demande. ADMISSIBILITÉ Vous êtes admissible si vous êtes associé à une organisation participante comme membre ou employé. ADMINISTRATEUR DU RÉGIME ARTS ET SPECTACLE 1000 Yonge Street, Toronto, Ontario M4W 2K2 Téléphone : Télécopie : Courriel : admin@artsandentertainmentplan.ca AFBS est l assureur du régime Arts et Spectacle. Visitez pour plus de renseignements sur AFBS. 6

10 Primes Mensuelles Année d indemnisation : 12 mois à partir de la date d entrée en vigueur du contrat Les primes peuvent être versées annuellement ou mensuellement. Par couple, on entend vous-même et une personne à charge. Cette personne peut être un conjoint ou un enfant à charge. Votre taux de prime sera basé sur votre âge au début de chaque année d indemnisation. COÛT DE LA PRIME MENSUELLE ÂGE Jusqu à CÉLIBATAIRE 110,15 $ 118,01 $ 125,92 $ 135,65 $ 129,61 $ 128,95 $ 116,71 $ COUPLE 198,24 $ 213,96 $ 229,78 $ 247,51 $ 236,03 $ 232,86 $ 211,50 $ FAMILLE 285,66 $ 303,92 $ 325,01 $ 348,02 $ 327,18 $ 320,57 $ 289,12 $ Pour les membres du Québec âgés de moins de 65 ans une surcharge de 10 % sera ajoutée au coût des primes afin de satisfaire aux exigences législatives du RAMQ (le RAMQ est le régime obligatoire d assurance médicaments du Québec). Lorsqu un membre a une couverture personnelle comme celle du régime Arts et Spectacle, le RAMQ exige que l assurance médicaments soit fournie au membre et à ses personnes à charge selon ses critères. Dans le cas de votre décès Si vous décédez, la couverture continuera pour chaque personne à charge admissible assurée et les primes devront continuer à être versées lorsqu elles sont dues. On suggère à votre succession de communiquer avec AFBS aussitôt que possible pour que les prestations d assurance vie soient payées, que nos dossiers soient mis à jour et que tout rajustement de prime soit effectué. 7

11 Admissibilité Vous pouvez souscrire une couverture d assurance si vous êtes âgé de moins de 71 ans, * résidez au Canada au moment de l entrée en vigueur du contrat et êtes associé à une organisation participante comme membre ou employé. Cliquez ici pour une liste des organisations participantes. Vous pouvez aussi assurer vos personnes à charge admissibles. Les personnes à charge admissibles sont les membres de votre famille qui sont admissibles pour une couverture. * Veuillez noter : les personnes assurées doivent avoir été assurées sans interruption entre 65 et 70 ans pour étendre la couverture après 70 ans. Conjoint Votre conjoint en vertu d un mariage légal incluant votre conjoint de fait qui est publiquement présenté comme étant votre conjoint depuis au moins 2 ans (ou la durée de temps requise par la loi provinciale). Le régime ne peut couvrir qu une personne à titre de conjoint. Enfant à charge Chaque enfant à charge de moins de 18 ans qui vit avec vous à la maison ou qui dépend de vous pour son soutien. Chaque enfant à charge âgé entre 18 et 26 ans qui fréquente à temps complet un collège ou une université reconnus. Chaque enfant à charge de plus de 18 ans qui est incapable de subvenir à ses propres besoins en raison d une incapacité physique ou mentale. ENFANT À CHARGE Un enfant à charge est un enfant né de vous ou de votre conjoint ou un enfant adopté, qui n est pas marié et qui dépend principalement de vous pour son soutien. 8

12 Admissibilité Ajouter une personne à charge Vous pouvez choisir d assurer vos personnes à charge lorsque vous complétez le formulaire d adhésion du régime Arts et Spectacle. Veuillez noter : pour satisfaire la loi du Québec, vous devez assurer vos personnes à charge s ils n ont pas d autre couverture privée. Si vous voulez assurer votre première personne à charge ou en ajouter une autre après que votre adhésion a été approuvée, remplissez le formulaire pour personne à charge et pour enfant à charge plus âgé.* Vous devez informer AFBS dans les 45 jours suivant un «événement important dans votre vie» qui amène une demande d ajouter une nouvelle personne à charge (par exemple, mariage, naissance d un enfant). La couverture entrera alors en vigueur le premier jour du mois suivant la réception de l avis par AFBS et à la réception de toute prime applicable. Dans les cas où AFBS n est pas avisé dans les 45 jours de «l événement important», une période d attente de six mois s appliquera. La couverture dans ces cas entrera en vigueur le premier jour du mois suivant la période d attente de six mois après la date de réception de l avis par AFBS et à la réception de toute prime applicable. *Disponible à sous «Formulaires» ou vous pouvez faire une demande qu un exemplaire vous soit envoyé. Enlever une personne à charge Si vous voulez enlever une personne à charge de votre couverture, vous devez en aviser AFBS immédiatement. Veuillez remplir le formulaire formulaire pour personne à charge et pour enfant à charge plus âgé.* Si, en enlevant une personne à charge, votre couverture devient «célibataire» ou «couple», votre prime sera rajustée à partir du premier jour du mois après réception de votre avis. Si vous avez payé annuellement, vous recevrez un crédit de prime d AFBS. * Disponible à sous «Formulaires» ou vous pouvez faire une demande qu un exemplaire vous soit envoyé. NOUVEAU-NÉS Les nouveau-nés sont admissibles pour assurance à partir de l âge de 15 jours ou de la date du congé de l hôpital, si cela survient plus tard. 9

13 Admissibilité Fin de la protection La protection d une personne assurée termine à la première occurrence de : a. La fin de l année d indemnisation durant laquelle le membre atteint 70 ans sauf si le membre a été assuré de façon continue entre 65 ans et 70 ans, dans ce cas la protection peut s étendre au-delà de 71 ans; b. La date à laquelle AFBS termine la police; c. La date à laquelle l assuré entre à temps plein au service de toute force maritime, militaire ou aérienne; d. La date de décès de l assuré sauf si l assuré est le membre, dans ce cas la protection peut continuer, sur demande, pour les personnes à charge qui étaient assurées à ce moment e. Trente-et-un (31) jours après le mois où le membre ou une personne à charge (lorsque le membre est décédé) ne verse pas la prime exigée à AFBS; f. Le premier jour du mois suivant la date à laquelle AFBS a reçu un avis du membre pour terminer la protection. Résiliation d assurance si les primes ne sont pas payées Le contrat d assurance sera résilié lorsque les primes mensuelles dues pour ce mois ne sont pas encore versées à la fin du mois. Le contrat d assurance terminera lorsque la prime sera due pour plus de 30 jours. La couverture se termine alors rétroactivement à la fin de la période pour laquelle la prime a été versée. Toutes les demandes de règlement doivent être envoyées à AFBS dans les 30 jours suivant la fin du contrat. 10

14 Votre programme Année d indemnisation : 12 mois à partir de la date d entrée en vigueur de la couverture. Votre programme comprend : 1. Médicaments d ordonnance 2. Assurance maladie complémentaire 3. Soins dentaires 4. Assurance vie temporaire collective et assurance décès et mutilation par accident (D & MA) 5. Assurance voyage pour soins médicaux d urgence Coup d oeil 1. MÉDICAMENTS D ORDONNANCE Pourcentage de remboursement 70 %* du coût des ingrédients pour chaque personne assurée Maximum annuel pour chaque personne assurée Année un $ Année deux $ Années subséquentes $ Liste des médicaments d AFBS La liste des médicaments d ordonnances d AFBS sera utilisée pour régler toute demande pour médicaments. Comprend une option de pharmacie postale et une initiative de mieux-être *le coût des ingrédients couvre les frais usuels courants. Cela n inclut pas les «frais d exécution d ordonnance». 2. ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE Pourcentage de remboursement 70 % pour chaque personne assurée Maximum annuel pour chaque personne assurée Année un 7 500* $ Année deux 7 500* $ Années subséquentes 7 500* $ *Le maximum inclut les prestations versées pour frais d optique et frais paramédicaux. FRAIS D OPTIQUE ET PARAMÉDICAUX Pourcentage de remboursement 50 % pour chaque personne assurée Maximum annuel pour chaque personne assurée Année un 500 $ Année deux 500 $ Années subséquentes 750 $ 11

15 Votre programme Coup d oeil (suite) 3. SOINS DENTAIRES Pourcentage de remboursement pour chaque personne assurée Année un 50 % Année deux 50 % Années subséquentes 50 % Maximum annuel pour chaque personne assurée Soins de base (nettoyage, examens de rappel) soins parodontaux (affection des gencives) soins d endodontie (traitement radiculaire) restauration majeure (couronnes, ponts, prothèses dentaires) Année un 300 $ Année un 500 $ Année deux 300 $ Année deux 500 $ Années subséquentes 500 $ Années subséquentes 750 $ Liste dentaire d AFBS La liste dentaire d AFBS sera utilisée pour régler toute demande. 4. ASSURANCE VIE TEMPORAIRE COLLECTIVE ET ASSURANCE DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT Montant de couverture L accès à la couverture et le montant de couverture dépendent de l âge comme indiqué dans le tableau ci-dessous. Âge au renouvellement Assurance vie temporaire collective Assurance D&MA Moins de 65 ans $ $ Âgés de 65 à 69 ans $ $ Âgés de 70 à 75 ans $ 12

16 Votre programme Coup d oeil (suite) 5. TRAVEL ASSURANCE EMERGENCY VOYAGE MEDICAL POUR SOINS MÉDICAUX D URGENCE Si vous avez un accident ou si vous devenez malade hors de votre province de résidence, votre programme d assurance maladie provinciale peut ne pas couvrir tous les frais médicaux, même lors d un voyage au Canada. L assurance voyage pour soins médicaux d urgence a été conçue pour couvrir plusieurs types de dépenses encourues lorsqu une urgence médicale survient loin de la maison. 60 jours maximum par voyage nombre illimité de voyages par année d'indemnisation - loisirs ou affaires prestations totales maximales à vie de $ Les membres assurés trouveront la confirmation d admissibilité sur leur certificat d assurance. Des renseignements supplémentaires sont disponibles sur le sommaire de couverture émis par Industrielle Alliance, assurance et services financiers inc. qui est inclus dans votre documentation et qui devrait être revu soigneusement. Vous pouvez aussi trouver des renseignements sous la section Assurance voyage pour soins médicaux d urgence du site web. 13

17 1 Médicaments d ordonnance Dépenses admissibles pour médicaments Un large éventail de médicaments d ordonnance sont couverts selon la liste de médicaments gérée par AFBS. Seulement les médicaments prescrits par un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé selon la loi de votre gouvernement provincial et admissibles selon la liste d AFBS sont couverts. Cela inclut les fournitures prescrites pour diabétiques. C est un régime de médicaments génériques. Cela signifie qu un pharmacien peut substituer l équivalent générique au médicament d origine lorsqu un médicament générique est disponible. Si vous désirez le médicament d origine, veuillez en aviser votre pharmacien. Le remboursement, cependant, sera basé sur le coût du médicament générique. MÉDICAMENTS D ORDONNANCE Pourcentage de remboursement 70 % du coût des ingrédients pour chaque personne assurée Maximum annuel pour chaque personne assurée Année un $ Année deux $ Années subséquentes $ Liste des médicaments d AFBS La liste de médicaments d AFBS sera utilisée pour régler toute demande de règlement de médicaments. Comprend une option de pharmacie postale et une initiative de mieux-être *le coût des ingrédients couvre les frais usuels courants. Cela n inclut pas les «frais d exécution d ordonnance». Le coût des prescriptions comprend deux composantes : le coût des ingrédients et les frais d exécution d ordonnance. La liste des médicaments gérée par AFBS rembourse seulement 70 % des frais usuels courants du coût des ingrédients des médicaments couverts. Les frais d exécution d ordonnance varient par pharmacie et aussi selon le type de prescription distribuée. On recommande que vous parliez avec votre pharmacien au sujet des frais d exécution d ordonnance. PHARMACIES Certaines pharmacies peuvent charger plus que les coûts usuels courants. Lorsque cela survient, vos coûts peuvent excéder ceux couverts par le régime. Des reçus officiels peuvent être soumis au régime avec une demande écrite de révision. 14

18 1 Médicaments d ordonnance Autorisation spéciale Un large éventail de médicaments d ordonnance sont couverts sous la liste d AFBS; cependant, ce ne sont pas tous les médicaments d ordonnance qui sont couverts. De plus, certains médicaments ou catégories de médicaments peuvent exiger une demande pour autorisation spéciale ou une coordination avec votre régime provincial de médicaments. Généralement, les nouveaux médicaments coûteux augmentant peu ou pas la valeur thérapeutique ne seront pas ajoutés à la liste. La charte des médicaments d ordonnance exigeant généralement une autorisation spéciale indique plusieurs domaines courants où une autorisation spéciale est demandée et des solutions de rechange possibles de médicaments qui n exigent aucune autorisation spéciale. Une autorisation spéciale peut aussi être exigée dans des cas où le patient n a pas répondu aux thérapies de premier recours ou lorsque le médicament est susceptible d être utilisé de façon inappropriée. De temps en temps, de nouveaux médicaments d ordonnance sont ajoutés à la liste des autorisations spéciales. Une initiative de préférence biologique est incorporée dans le processus d autorisation spéciale à partir du 1 er novembre Un médicament biologique est une substance composée d un organisme vivant ou de ses produits et est utilisé dans la prévention, le diagnostic ou le traitement du cancer ou d autres maladies. Les médicaments biologiques comprennent les anticorps, les interleukines et les vaccins. Les médicaments biologiques sont généralement prescrits lorsqu un patient ne répond pas aux autres thérapies de médicaments. Pour certaines maladies comme l arthrite rhumatoïde, certains cancers, plusieurs désordres sanguins et les exigences pour les hormones de croissance, il peut aussi y avoir une grande différence dans le prix chargé par les compagnies pharmaceutiques lorsque les médicaments biologiques sont disponibles. Dans le processus d autorisation spéciale, certains médicaments biologiques de prix élevé peuvent ne pas être admissibles pour remboursement lorsqu une autre solution moins coûteuse et non testée est disponible. La liste des autorisations spéciales fournit des renseignements supplémentaires. 15

19 1 Médicaments d ordonnance Processus d autorisation spéciale Si on vous a prescrit un médicament d ordonnance exigeant une autorisation spéciale ou si vous découvrez à la pharmacie que votre ordonnance exige une autorisation spéciale, veuillez suivre les étapes pour obtenir une autorisation spéciale, le cas échéant. Le processus d autorisation spéciale comprend un bref questionnaire que votre médecin remplit soulignant la raison médicale pour l ordonnance de ce médicament. Le questionnaire est révisé par les pharmaciens cliniques de SécurIndemnité qui est sous contrat avec AFBS pour fournir ce service et qui suit les protocoles médicaux et pharmacologiques reconnus. Leur révision est faite de façon strictement confidentielle. Vous êtes responsable de tout frais que votre médecin peut exiger pour remplir le formulaire d autorisation spéciale. Un formulaire générique d autorisation spéciale est inclus dans la section «Formulaires» du site web du régime Arts et Spectacle ou en communiquant avec l administrateur du régime Arts et Spectacle à AFBS. Important : La liste des autorisations spéciales et la liste des médicaments exigeant généralement une autorisation sont mises à jour régulièrement, avec de nouveaux médicaments ou médications ajoutés, des critères mis à jour et, à l occasion, des médicaments enlevés de la liste des autorisations spéciales. Cette liste est courante à la date indiquée. Toutes les mesures ont été prises pour assurer l exactitude des renseignements fournis; cependant, en cas de différences les protocoles médicaux et pharmacologiques en vigueur à SécurIndemnité s appliqueront. SécurIndemnité est sous contrat par AFBS pour administrer la liste des médicaments d ordonnance, incluant le processus d autorisation spéciale. Dépenses pour médicaments qui ne sont pas admissibles Les médications pour VIH/SIDA et sclérose en plaques sont coordonnées par votre régime médical provincial et ne sont pas admissibles pour remboursement sous la liste générale de médicaments d ordonnance d AFBS. Les médicaments sans ordonnances ou en vente libre et les médicaments d ordonnance non inclus dans la liste des médicaments d AFBS sont exclus pour remboursement. Les atomiseurs, les chambres d inhalation, les vaporisateurs et les produits pour diagnostic Préparation lactée pour nourrisson. Vitamines (sauf injectable non associée à une perte de poids). SÉCURINDEMNITÉ procure un règlement en ligne des demandes d indemnité pour médicaments admissibles. 16

20 1 Médicaments d ordonnance Dépenses pour médicaments qui ne sont pas admissibles (suite) Suppléments et aliments diététiques, aides, remplacements minéraux ou équilibration d électrolytes prescrits ou non, sauf où une ordonnance est exigée par la loi pour leur vente. Rogaine et autre préparation topique de minoxidil. Médicaments non approuvés par Santé Canada. Médicaments jugés inutiles pour thérapie par l Association médicale canadienne ou par l association médicale de la province de résidence de l assuré. Les médicaments expérimentaux ou du programme de médicaments d urgence Tout matériel utilisé pour la contraception, à l exception des contraceptifs oraux et certains contraceptifs hormonaux non oraux. Plus qu un approvisionnement habituel de médicaments prescrits par un médecin ou un dentiste ou plus qu un approvisionnement de 34 jours (100 jours pour les médicaments d entretien), selon le moindre des deux. Note particulière pour nos membres du troisième âge Programmes gouvernementaux provinciaux Au moment présent, tous les gouvernements provinciaux procurent un régime de médicaments pour les personnes âgées. On recommande à tous les membres du troisième âge de faire une demande de couverture à leur régime provincial de médicaments avant d atteindre 65 ans, Quelques provinces ont établi un examen de la situation financière avant de verser des prestations sous le régime provincial. Si l on vous refuse l accès au régime provincial de médicaments, il est important que vous communiquiez immédiatement avec l administrateur du régime Arts et Spectacle à AFBS. Les prestations peuvent continuer sous le régime Arts et Spectacle. Si vous êtes un membre du troisième âge, le coût des médicaments d ordonnance est d abord payé par votre régime gouvernemental. Tout montant admissible déboursé qui n est pas payé par votre régime provincial peut être remboursé par le régime Arts et Spectacle. 17

21 Si vous êtes un membre du troisième âge, nous vous recommandons de discuter avec votre médecin qui connaîtra le programme de médicaments d ordonnance de votre province. Les régimes provinciaux ont aussi des critères et des programmes particuliers. Vous devez en premier lieu, avec votre médecin, faire la demande à ces programmes (par exemple, demande pour médicaments d exception, pour usage limité ou programme de traitement du cancer). Si un médicament d ordonnance n est pas couvert par votre province, vous et votre médecin pouvez faire une demande spéciale par le processus d autorisation spéciale pour que les coûts soient payés par le régime Arts et Spectacle. MEMBRES DE PLUS DE 65 ANS, Lorsqu un programme provincial pour personne âgée est offert, AFBS joue le rôle de deuxième payeur après que tout remboursement admissible ait été effectué par le régime provincial de médicaments. 18

22 2 Assurance maladie complémentaire Régime provincial d assurance maladie Au Canada, vous recevez les soins de santé de base de votre régime d assurancemaladie provincial. Les coûts des séjours en salle, les honoraires des médecins et autres services sont couverts par votre régime provincial. La couverture d assurance maladie complémentaire fournie par le régime Arts et Spectacle est prévue pour complémenter, et non remplacer, votre régime provincial. Pour votre propre protection, veuillez vous assurer que votre régime provincial d assurance-maladie est toujours en vigueur. Lorsque vous voyagez ou résidez temporairement hors de votre province de résidence. AFBS ne procure pas de couverture pour soins médicaux ou hospitaliers d urgence, y compris les honoraires de médecin, pour les membres assurés qui voyagent ou résident temporairement hors de leur province de résidence. Veuillez vous assurer que vous avez souscrit à une assurance ou que vous avez une couverture pour soins médicaux ou hospitaliers d urgence pour vous et votre famille si vous planifiez d être hors de votre province de résidence. ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE Pourcentage de remboursement 70 % pour chaque personne assurée Maximum annuel pour chaque personne assurée Année un $* Année deux $* Années subséquentes $* *Le maximum inclut les prestations payées pour les frais d optique et paramédicaux 19

23 2 Assurance maladie complémentaire Dépenses admissibles pour assurance maladie complémentaire Votre régime Arts et Spectacle couvre les fournitures et les services médicaux suivants : Lorsqu une couverture est offerte par la province, le programme d AFBS est le second payeur pour toute couverture ou assistance fournie par la province, le cas échéant. Des pièces justificatives peuvent être exigées. Les dépenses doivent être médicalement nécessaires au traitement de la maladie ou de la blessure et recommandées par un médecin. Ce symbole indique qu une recommandation écrite de votre médecin doit être soumise spécifiant la maladie pour laquelle le traitement est prescrit. Cette recommandation écrite doit être fournie chaque année d indemnisation avant que toute prestation soit versée. DÉPENSES ADMISSIBLES Prestation Transport à l hôpital par ambulance Ambulance aérienne Les services d un infirmier privé suite à une hospitalisation et requis du point de vue médical pour rétablissement en cours ou pour service de soins palliatifs de fin de vie à domicile. Exclut les chirurgies ou procédures esthétiques. Hospitalisation Soins à domicile suite à une hospitalisation Perruques Membres artificiels et prothèses oculaires Appareils auditifs Physiothérapeute Audiologiste, orthophoniste Examen de la vue Limites de couverture pour chaque personne assurée Année d indemnisation tel qu indiqué sur votre certificat d assurance Le remboursement est basé sur le ticket modérateur de votre province. Les services ambulanciers réguliers ne sont pas couverts. Maximum de $ par année d indemnisation, lorsque non payé par le régime provincial. Payable seulement pour les vols à partir et à destination de votre province de résidence. Cette prestation n est pas offerte pour rapatriement lorsqu une maladie ou une blessure est survenue lors d un voyage hors de la province de résidence. Cette prestation n est pas offerte hors du Canada. Maximum de $ par année d indemnisation. Le remboursement par AFBS est à la suite de toute couverture offerte par le régime provincial. Les services doivent être mis en place immédiatement après le congé de l hôpital et peuvent être prolongés pour une période n excédant pas 45 jours. Remboursé à 70 % pour les cinq premiers jours et à 100 % ensuite par année d indemnisation. Les chambres à deux lits pour maladie grave et réadaptation seulement. La réadaptation est couverte seulement lorsqu elle suit immédiatement au moins trois jours en soins de courte durée et pour un maximum de 6 semaines. Les coûts de chambre encourus dans un établissement fournissant des soins de convalescence, des soins de longue durée ou qui fournissent principalement des soins pour le traitement de dépendance ou un centre d hébergement ne sont pas couverts. Maximum de 30 $ par jour pour un maximum de 30 jours par année d indemnisation. Exige une approbation préalable par AFBS et le fournisseur doit être supervisé par une organisation reconnue à cet effet. Un remboursement pour un membre de la famille ou un compagnon ne sera pas considéré. Maximum à vie de $ seulement pour les patients suivant un traitement anticancéreux. Maximum de $ par cinq ans d indemnisation ou trois ans de couverture continue pour un enfant à charge âgé de moins de 18 ans. Maximum de 500 $ par quatre ans d indemnisation ou deux ans d indemnisation pour un enfant à charge âgé de moins de 18 ans. Maximum de 750 $ par année d indemnisation. Maximum combiné de 750 $ par année d indemnisation. Maximum de 80 $ par deux ans d indemnisation. Équipement médical Lit d hôpital Fauteuil roulant Réserve d oxygène Lésion dentaire accidentelle Location ou achat jusqu à un maximum à vie de $. Location ou achat jusqu à un maximum à vie de $. Location ou achat. Remboursée à 70 % des dépenses dentaires. Cette prestation n est pas offerte lorsque cela survient hors de la province de résidence. 20

24 2 Assurance maladie complémentaire Appareils fonctionnels L achat ou la location d appareils fonctionnels, d aides à la mobilité et d équipement médical est limité aux conditions décrites ci-dessous. Lorsqu aucun maximum n est spécifié, le programme rembourse 70 % jusqu au coût habituel et raisonnable de ces articles. DÉPENSES ADMISSIBLES Ce symbole indique qu une recommandation écrite de votre médecin doit être soumise spécifiant la maladie pour laquelle le traitement est prescrit. Cette recommandation écrite doit être fournie chaque année d indemnisation avant que toute prestation soit versée. Prestation Cadre de marche Sondes urétrales Plâtres, attelles, cannes, béquilles, collet cervical, bandage herniaire Tubes trachéostomiques Fournitures pour colostomie et ostomie lorsqu il y a une stomie Attelles abdominales, dorsales ou genouillères (à l exception des gaines, des ceintures et des dossiers). Machine CPAP (ventilation à pression positive continue) Machine IPPB (ventilation à pression positive intermittente Moniteurs d apnée pour dysrythmie respiratoire Luminothérapie si TAS (troubles affectifs saisonniers) a été diagnostiqué Fournitures pour CPAP et IPPB Appareils fonctionnels et aides médicales après chirurgie ou hospitalisation (rénovations de domicile incluant appareils d élévation, barres d appui et poteaux sont exclus). Machine Tens (neurostimulation électrique transcutanée pour douleur chronique) Bas de contention et bas de compression Soutien-gorge de contention Appareil de surveillance de glycémie Limites de couverture pour chaque personne assurée Année d indemnisation tel qu indiqué sur le certificat d assurance Couvert jusqu à concurrence des frais habituels courants. Couvert jusqu à concurrence des frais habituels courants. Couvert jusqu à concurrence des frais habituels courants. Le reçu de l hôpital est accepté au lieu de la recommandation médicale. Couvert jusqu à concurrence des frais habituels courants. Couvert jusqu à concurrence des frais habituels courants. Maximum à vie de 500 $ par genou pour genouillère Maximum à vie de 500 $. Maximum à vie de 500 $. Maximum à vie de 500 $. Maximum à vie de 200 $. Maximum de 100 $ par année d indemnisation. Couvert jusqu à concurrence des frais habituels courants. Maximum à vie de 500 $. Maximum de quatre paires par année d indemnisation Maximum de deux par année d indemnisation. Maximum d une par cinq ans Pompe à insuline Maximum à vie de $. Prothèse mammaire externe (lorsque requis suite à une mastectomie totale ou radicale) Bonnets couvre-moignons Maximum d une par année d indemnisation. Maximum de quatre paires par année d indemnisation 21

25 2 Assurance maladie complémentaire FRAIS D OPTIQUE ET PARAMÉDICAUX Pourcentage de remboursement Maximum annuel pour chaque personne assurée 50 % pour chaque personne assurée Année un 500 $ Année deux 500 $ Années subséquentes 750 $ Maximum annuel pour assurance maladie complémentaire combinés avec frais d optique et paramédicaux $ DÉPENSES ADMISSIBLES Prestation Limites de couverture pour chaque personne assurée Année d indemnisation tel qu indiqué dans le certificat d assurance Ce symbole indique qu une recommandation écrite de votre médecin doit être soumise spécifiant la maladie pour laquelle le traitement est prescrit. Cette recommandation écrite doit être fournie chaque année d indemnisation avant que toute prestation soit versée. Frais d optique (le régime ne couvre pas les lunettes de soleil avec prescription) Psychologue, chiropraticien, naturopathe, homéopathe, podologue, podiatre, ostéopraticien, diététicien certifiés Massothérapeute, médecine traditionnelle chinoise, acupuncteur certifiés 250 $ pour chaque période de deux années d indemnisation avec un maximum de 125 $ la première année que l assurance est en vigueur. Par exemple, si vous réclamez 100 $ la 1 re année d indemnisation, vous êtes admissible pour réclamer 150 $ la 2 e année d indemnisation. Lors de la 3 e année, vous êtes admissible pour réclamer le maximum de 250 $. Maximum de 45 $ par visite. Maximum de 45 $ par visite. Naturopathe Traitements qui évitent les médicaments, les chirurgies et utilisent des agents naturels comme les herbes. Podologue/Podiatre Soins et traitements médicaux du pied. Ostéopraticien Soins et traitements médicaux des maladies des os. 22

26 2 Assurance maladie complémentaire Dépenses d assurance maladie complémentaire qui ne sont pas admissibles Les services et fournitures qui ne sont pas spécifiquement énumérés comme dépenses admissibles ne sont pas admissibles pour indemnité par le régime Arts et Spectacle. De même, les points suivants ne sont pas admissibles pour indemnité : Versement des primes de l assurance maladie provinciale. Les services payables par tout programme provincial d hospitalisation ou par le régime provincial d assurance-maladie, par CSPAAT, par d autres agences gouvernementales ou par autres sources. Les honoraires des médecins pour remplir les formulaires ou rapports, les rendez vous manqués ou les examens requis pour souscrire à une assurance. Les frais de séjour à l hôpital en salle. Chirurgie esthétique. Voyage pour raisons de santé ou pour repos thérapeutique. Blessure corporelle suite à une guerre, une insurrection ou une émeute. Couverture pour une personne à charge à moins que le membre ait choisi de l assurer et ait versé les primes appropriées. Les factures pour hospitalisation ou honoraires de médecin hors du pays. Les chirurgies exécutées en pratique privée et hors du régime d assurance maladie provincial. 23

27 3 Soins dentaires L indemnité du régime est basée sur deux composantes : 1. Les soins dentaires couverts selon la liste d AFBS. 2. Le guide des tarifs en vigueur de l association dentaire de la province où vous résidez. Si les frais dentaires ont été fournis hors du Canada, ils seront remboursés selon le guide des tarifs en vigueur de l association dentaire ontarienne. La liste dentaire d AFBS a été conçue pour couvrir les procédures habituelles courantes telles que déterminées par AFBS, tout en assurant un haut niveau de soins dentaires. Certaines procédures dentaires ne sont pas admissibles selon la liste dentaire d AFBS. Il existe des limites sur la fréquence de certains services et sur le montant qui peut être remboursé. Nous vous recommandons de discuter de votre couverture avec votre dentiste. SOINS DENTAIRES Pourcentage de remboursement pour chaque personne assurée Année un 50 % Année deux 50 % Années subséquentes 50 % Maximum annuel pour chaque personne assurée Services de base (nettoyage, examens de rappel) Année un 300 $ Année deux 300 $ Années subséquentes 500 $ soins parodontaux (affection des gencives) soins d endodontie (traitement radiculaire) Année un 500 $ Année deux 500 $ Années subséquentes 750 $ Restaurations majeures (couronnes, ponts, prothèses) Liste dentaire d AFBS La liste dentaire d AFBS sera utilisée pour régler toute demande d indemnité. 24