Précautions standard et Précautions complémentaires

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1 Prévention de la transmission croisée Précautions standard et Précautions complémentaires Pr AM Rogues- Optionnel

2 Plan Rappel : mécanismes de transmission Un concept évolutif Précautions Standard Hygiène des mains Accident Exposant au Sang Précautions complémentaires mentaires Pr AM Rogues- Optionnel

3 Prévention de la transmission croisée Transmission croisée = transmission d un MO d un individu à un autre lors des soins IAS exogène d un individu à un autre Pr AM Rogues- Optionnel

4 Mécanismes de transmission de l IAS exogène RAPPEL : Le plus souvent mode horizontal d une personne à une autre ou à partir de l environnement - Contact (physique) - direct= ex : gale - indirect : manuportage++, dispositifs médicaux, infections entériques oro-fécales, AES, transfusion.. - Aérienne (aérosols-<5um) à partir -d un réservoir humain (Air) ex : tuberculose = Mycobacterium tuberculosis, varicelle, rougeole -d un réservoir environnemental ex : aspergillose - Gouttelettes (>5um-gouttelettes de Pfügge) -Inhalation et/ou Dépôt de «dropplet» sur les muqueuses des yeux, du nez ou de la bouche en se mouchant, toussant, crachant ou parlant (<1,5 m) ex : certaines infections respiratoires humaines (viroses respiratoires, grippe,..), méningite à méningocoque, coqueluche Plus exceptionnellement via une source (ou un véhicule) commune

5 Transmission par contact physique indirect Manuportage ++ ou par l interm l intermédiaire de matériel partagé, surfaces relais de transmission++ Présence de microorganismes sur la peau du patient ou son environnement proche Transmission des microorganismes du patient sur les mains du soignant Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

6 Rotavirus 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu à 12 à 48 h sur une surface Virus respiratoire syncytial (VRS) Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches jusqu à 6 h sur les surfaces et le linge, 30 min à 1 h sur les mains Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide Diap StopRisk CCLIN Sud-Est

7 Transmission par voie respiratoire Source/réservoir : production de particules infectantes véhiculant l agent infectieux Pénétration des particules chez le sujet réceptif = site(s et la multiplication de l agent l infectieux selon taille Trajet des particules et survie des agents infectieux dans l environnement l de leur taille et mouvement de l air (aéraulique, de la fragilité du MO

8 Particules vectrices d agents infectieux Les agents infectieux peuvent être nus ou associés à des sécrétions, de cellules, du mucus, de la salive Origine Humaine (gouttelettes de flugge, droplet nuclei, squames cutanés, phanères Environnementale (fibres textiles, poussières, liquides aérosolisés Diamètre Variable (0.5µm : droplet nuclei / 3µm : poussières / 5 à 30µm : squames / 5 à 100 µm : gouttelettes Relation Taille / durée de suspension dans l air / distance parcourue / profondeur de pénétration pulmonaire

9 Types de particules produites Grosses gouttelettes > 60µm short range Petites gouttelettes < ou = 60µm long-range airborne transmission et aussi short range Noyaux de condensation < µm = Droplet nuclei = résidu d un aérosol potentiellement infectieux dont la plupart du liquide s est évaporé finition [OMS 2007, CDC 2007] Aérosols < ou = 5µm Définition [OMS 2007, CDC 2007] Gouttelettes > 5µm

10 Gouttelettes Gouttelettes = particules de grande taille > 5µm Gouttelettes = particules de grande taille Sécrétions oro-trachéo-bronchiques projetées Habituellement sur une courte distance d 1m Possible à 2-3 m en fonction de divers facteurs Sédimentation rapide = peu de temps dans l air Déposées directement de muqueuse à muqueuse faciale : sur la conjonctive, la muqueuse nasale ou la bouche ou indirectement via les mains du sujet réceptif, contaminées au contact de sécrétions ORL ou de l environnement Exhaled Aerosol Dispersal Pattern during High-Flow Oxygen Administration with a Conventional, Noninvasive Face Mask Tong, T. R. et al. N Engl J Med 2004;351:

11 Aérosols Petites particules < 5 m Microorganismes portés par des droplet nuclei (résidus de gouttelettes après évaporation ou des particules (poussières, squames, etc. jusqu aux alvéoles pulmonaires Longtemps en suspension dans l air l de longues distances au grès des mouvements aérauliques Dispersées es sur une longue distance, loin de la source (long courrier Inhalation dans le lieu d é émission ou très à distance de la source

12 Epidémie de variole propagée par voie aérienne dans un hôpital d Allemagne en 1970 (Meschede Simulation de la dissémination par test à la fumée 17 cas secondaires à partir d un cas index liés à la propagation du virus par l air à l intérieur de l hôpital. Concours de circonstances : -cas index avec toux sévère -atmosphère de l hôpital avec faible degré d humidité relative -architecture particulière favorisant la dissémination des particules virales

13 Evolution du concept 1791-ordonnance royale : un seul malade par lit Jusqu à la fin du XIXème siècle maladies contagieuses à l hôpital Maladies transmissibles dans pavillons puis dans certaines unités de soins Plus récemment : colonisation par micro-organismes et non infection (ex: BMR, infection nosocomiale dans différentes unités de soins.. nouveaux agents émergents Longtemps, isolement par catégorie spécifique/appareil : respiratoire, tuberculose, entérique, liquide de drainage et sécrétions, sang et fluides corporels... Pr AM Rogues - Optionnel

14 Evolution du concept 1983 Isolement par appareils (respiratoire, entérique, sang et fluides) 1985 Précautions universelles (suite à la découverte du risque associé au VIH) Objectif : protéger le personnel des agents infectieux véhiculés par le sang ou certains liquides biologiques S appliquaient pour Sang, sécrétions vaginales, sperme Liquide amniotique, pleural, péricardique Ne s appliquaient pas aux : Selles, urines, sécrétions nasales, sueurs, crachats, vomissements Précautions standard (Circulaire DGS/DH n 98/249 du 20 avril 1998 Ministère de la santé Double objectif : diminuer le risque de transmission de MO Protéger le patient et Protéger le personnel S appliquent au sang et à tous les liquides biologiques (sauf la sueur) Guide «Isolement septique» IFSI-UE 2.10 Infectiologie-Hygiène Pr Pr AM AM Rogues Rogues Optionnel

15 Recommandations françaises Guide «Isolement septique» 1998 Isolement géographique (chambre seule ou cohorting) Isolement technique = mesures «barrières» hygiène des mains et port des gants, protection de la tenue, masque, lunettes Actualisation avec deux documents concernant la Prévention de la transmission croisée Précautions complémentaires contact SF2H Avril 2009 Par voie respiratoire : Air et Gouttelettes SF2H- Mars 2013 Pr AM Rogues - Optionnel

16 Concept actuel Appliquer des PRECAUTIONS «STANDARD» pour tous les soins quel que soit le statut infectieux du patient + parfois ajout de Précautions complémentaires mentaires Soins aux patients atteints d une infection contagieuse (transmission interhumaine directe du MO Soins aux patients colonisés ou infectés par un MO susceptible de disséminer dans l environnement et d être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou le matériel Pr AM Rogues Optionnel

17 Trois types de précautions complémentaires Actuellement, le type de précautions complémentaires à adopter est défini par la (ou les voie(s de transmission de l agent infectieux Précautions «Contact» = C Si MO transmis par contact inter-humain direct ou indirect Précautions «Gouttelettes» = G Si MO transmis par de grosses particules >5um, sécrétions trachéo-bronchiques++ Précautions «Air» = A Si MO transmis par de fines particules <5um NB : un MO peut avoir plusieurs voies de transmission Pr AM Rogues - Optionnel Pénétration du MO par voie respiratoire

18 Connaissance des précautions standard Evaluation dans 52 établissements Haute-Normandie CCLIN Paris-Nord N= 8149 soignants Pr AM Rogues- Optionnel

19 Connaissance des précautions standard Evaluation dans 52 établissements Haute-Normandie CCLIN Paris-Nord Pr AM Rogues- Optionnel

20 Les Précautions Standard (1) Ensemble de mesures qui vise à réduire la transmission de microorganisme en Protégeant le patient et le professionnel (AES+) Pour tout patient quel que soit son état d infection présumé ou son statut infectieux Pour tout personnel soignant Pour tous les soins quel que soit le service ou le lieu du soin NB : ajout de précautions complémentaires dans certaines situations Règles d hygiène de base, socles de la prévention Circulaire DGS/DH n 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents, infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. PCEM 2 Hygiène Hospitalière - Université Bordeaux

21 Précautions «standard» (circulaire du 20 avril 1998) Pr AM Rogues- Optionnel

22 Les Précautions Standard (2) 1- Hygiène des mains 2 - Port de gants à usage unique (UU) 3- Port d un tablier à UU, de lunettes ou d un masque de protection 4- Port d un masque en cas de toux supposée infectieuse 5- Gestion du matériel piquant, tranchant à UU 6- Traitement du matériel souillé réutilisable 7- Traitement des surfaces souillées 8- Transport de prélèvements biologiques, linge, ou matériels souillés, déchets dans un emballage adapté, étanche et fermé 9- Conduite à tenir en cas d AES PCEM 2 Hygiène Hospitalière - Université Bordeaux

23 Les précautions standard Le port des gants (1) Gants à usage unique uniquement Si risque de contact avec du sang ou des liquides/sécrétions biologiques les muqueuses ou la peau lésée du patient Ex : toilette intime, vidange de bassin ou de poche à urine, injection sous-cutanée, prise de sang, pose d un cathéter veineux manipulation de prélèvements, de linge et matériels souillés Ou si les mains du soignant comportent des lésions Coupure, blessure, excoriation ou dermatose Mis juste avant le soin et retirés immédiatement après Ne porter de gants lors de contacts avec la peau saine Pr AM Rogues- Optionnel

24 Les précautions standard Le port des gants (2) Retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l environnement Changer les gants lorsque dans une séquence de soins chez un même patient l on passe d un site contaminé à un site propre du corps (ou lorsque l on passe d un site contaminé à un autre site contaminé) Type de gant (stérile ou non stérile) à adapter en fonction du soin à réaliser De préférence choisir des gants sans latex non poudrés A changer entre deux patients, deux activités UNE PAIRE DE GANTS=UN GESTE (UN PATIENT!) Attention lors des "interruptions de soins"!! Pr AM Rogues- Optionnel

25 Les précautions standard La tenue professionnelle (1) Adaptée à l activité pratiquée Manches courtes, cheveux propres et attachés Changée quotidiennement et chaque fois qu elle est souillée Quittée pour la prise des repas Lavée à plus de 60 C Protégée lors de soins susceptibles d être souillants ou mouillants exposant au sang ou aux liquides biologiques Ex : toilette, change, entretien du matériel Pr AM Rogues- Optionnel

26 Les précautions standard La tenue professionnelle (2) Pour protéger sa tenue professionnelle Porter un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections ou une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d exposition majeure aux liquides biologiques Changer cette protection à la fin d'une séquence de soins avant de passer à un autre patient Ne pas utiliser de surblouse réutilisable Pr AM Rogues- Optionnel

27 Support scientifique Évaluation du port d une surblouse Les poignets et les poches sont les parties les plus contaminées de la tenue médicale Le niveau de contamination varie avec le type d activité et la spécialité 25/100 (25% blouses contaminées par S. aureus Pas de lien avec la durée mais avec le nombre d utilisation Wong et al. BMJ 1991 Blouses des IDE prenant en charge un patient en isolement pour portage de SARM 65% des infirmières ont leur tenue contaminée après avoir réalisé des soins à des malades colonisés ou infectés par cette bactérie Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 Pr AM Rogues- Optionnel

28 Les précautions standard La tenue professionnelle (3) Le port de surchaussures est proposé dans les secteurs protégés type bloc opératoire en l absence de chaussures réservées au secteur Il est inutile partout ailleurs!!! Pr AM Rogues- Optionnel

29 Les précautions standard La tenue professionnelle (4) Port du masque Hygiène des mains avant et après sa mise en place Modalités de changement au moins toutes les 3 heures, plus si souillure, projection, humide Ne doit pas être repositionné Ne pas le toucher après sa mise ne place Ne pas le garder autour du cou Pour être efficace, le masque doit - recouvrir le nez, le menton et la bouche - être appliqué hermétiquement sur le visage Pr AM Rogues- Optionnel

30 Les précautions standard Port d un masque par le patient Lorsqu'un patient présente une toux supposée d'origine infectieuse, il est fortement recommandé de lui faire porter un masque chirurgical dès l'admission en établissement ou lorsqu'il circule hors de sa chambre en milieu de soins dans une situation de soins à domicile lorsqu'il est proche (moins de 1 mètre) d'autres personnes non protégées par un masque adapté Pr AM Rogues- Optionnel

31 Les précautions standard Port d un masque par le professionnel Masque avec visière pour la protection du professionnel (ou masque chirurgical avec lunettes de protection Si soins exposant à un risque de projection ou d aérosolisation de sang ou de liquides biologiques Ex : aspiration, endoscopie, acte chirurgical Masque chirurgical en cas de toux supposée d origine infectieuse Pr AM Rogues- Optionnel

32 Les précautions standard Gestion et traitement du matériel (1) Gestion du matériel perforant à usage unique Ne pas recapuchonner les aiguilles Ne pas désadapter les aiguilles avec la main Eliminer immédiatement et personnellement après le geste tout objet piquant ou tranchant dans le collecteur placé au plus près du soin Utiliser du matériel sécurisé Risque d Accident Exposant au Sang (=AES) Pr AM Rogues- Optionnel

33 Les précautions standard Gestion et traitement du matériel (2) Gestion du matériel Privilégier l usage de matériels dédiés à un patient unique Limiter le stockage du matériel de soins Ne pas jeter systématiquement lors de la sortie du patient le consommable non utilisé et stocké dans les chambres y compris le matériel à UU conservé sous emballage scellé dans le cadre des précautions standard Pr AM Rogues- Optionnel

34 Les précautions standard Gestion et traitement du matériel (3) Gestion et traitement du matériel réutilisable Manipuler avec précautions le matériel souillé port de gants immersion rapide dans un bain détergent désinfectant (pré-désinfection) S assurer que le matériel utilisé a subi une procédure de traitement adaptée Désinfection ou stérilisation Pr IFSI-UE AM Rogues Infectiologie-Hygiène Optionnel Pr AM Rogues

35 Les précautions standard Gestion des surfaces souillées Traitement des surfaces souillées dans le cas de projection de sang ou de liquides biologiques port de gants essuyage immédiat avec un papier absorbant nettoyage et désinfection selon protocole habituel avec un détergent-désinfectant Pr AM Rogues- Optionnel

36 Les précautions standard Transports de Transport de prélèvements biologiques, de linge, de déchets et matériel souillés Dans un emballage étanche et fermé Pr AM Rogues- Optionnel

37 Les précautions standard Conduite à tenir en cas d AES Si contact avec du sang ou liquide biologique Après piqûre, blessure Après projection sur muqueuse Conduite à tenir en cas d AES Définition d un accident exposant au sang Tout contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang à l occasion d une effraction cutanée (piqûre, coupure, d une projection sur une muqueuse ( il, bouche ou sur une peau lésée (eczéma, coupure antérieure Pr AM Rogues- Optionnel

38 Audit national Précautions standard Pr AM Rogues- Optionnel

39 Les précautions standard Socle de la prévention du risque infectieux lors des soins Ensemble de mesures «barrières» qui répondent à un double objectif Respect impératif pour la sécurité des patients et des soignants Ensemble adoptons les!!! Pr AM Rogues- Optionnel

40 Les Précautions complémentaires selon la (ou les voie(s de transmission de l agent l infectieux soit par contact inter-humain précautions «Contact» = C soit par les sécr crétions oro-trach trachéo-bronchiques précautions «Gouttelettes» = G soit par voie aérienne précautions «Air» = A Pr AM Rogues- Optionnel

41 Prévention de la transmission croisée PRECAUTIONS «STANDARD» à appliquer quel que soit le soin et le statut infectieux du patient Et dans certaines situations ajout de Précautions complémentaires mentaires selon voie(s de transmission de l agent l infectieux Précautions «contact» = C Contact physique direct ou indirect Transmission par manuportage, matériel partagé, (surfaces relais de transmission) Précautions «gouttelettes» = G Grosses particules «droplets»>5um produites par la toux, le mouchage, éternuement, (Sécrétions oro-trachéo-bronchiques) Sédimentation dans un rayon autour du malade Dépôt direct sur conjonctives, muqueuses et/ou transmission secondaire par les mains au contact des muqueuses Précautions «air» = A Particules fines<5um transmise par voie aérienne et pouvant rester en suspension dans l air

42 Précautions complémentaires Préalables Mises en uvre dès la suspicion clinique Information du patient Signalisation dans le dossier de soins auprès du patient Prescription médicale Maintenues tant que persiste le risque de transmission ou selon la durée de la maladie Cas particulier des porteurs de BMR - Parfois jusqu à obtention d une culture négative Le patient, les personnels et les visiteurs doivent être informés des précautions mises en uvre Pr AM Rogues- Optionnel

43 Précautions complémentaires de type Contact dès suspicion clinique information/signalisation En plus des précautions standard - Protection de la tenue professionnelle pour tout contact physique avec le patient (ou son environnement pour gale, Clostridium difficile ou diarrhées +++) - Matériel de base individuel - Renforcer l entretien de l environnement (NB : si Clostridium difficile : javellisation ; si gale : traitement des textiles) - S assurer de l entretien du matériel partagé et de l hygiène des mains avec PHA après le soin++ Chambre individuelle si possible Principales indications Colonisation ou infection par une BMR quelle que soit la localisation : SARM, EBLSE Infections entériques : Clostridium difficile,, shigellose, salmonellose, hépatite A, diarrhée... Infections cutanées : herpès généralis ralisé, gale, zona, varicelle... VRS, coxsackie, échovirus chez le nourrisson et jeunes enfants Suppurations + Fièvres hémorragiques virales, variole (A+C Pr AM Rogues- Optionnel

44 Précautions complémentaires de type Gouttelettes dès suspicion clinique - information/signalisation En plus des précautions standard - Chambre individuelle - Port d un masque de type chirurgical en entrant dans la chambre et retrait en sortant (Port d un masque de protection respiratoire FFP2 uniquement si exposition lors de manœuvre invasive : intubation, bronchoscopie,..) - Limiter les déplacements du patient (lui faire porter un masque de type chirurgical) Principales indications Grippe saisonnière Coqueluche Diphtérie pharyngée Infection invasive à méningocoque Oreillons Rubéole Scarlatine Viroses respiratoires Pr AM Rogues- Optionnel

45 Précautions complémentaires de type Air dès suspicion clinique - information/signalisation En plus des précautions standard - Chambre individuelle obligatoire (équipée de pression négative) - Port d un masque de protection respiratoire FFP2 -avant d entrer dans la chambre (même en l absence du patient) et retrait après la sortie de la chambre - Eviter les déplacements du patient (si non lui faire porter un masque de type chirurgical) Principales indications Tuberculose contagieuse (pulmonaire ou laryngée) Rougeole Varicelle (A+C) Grippe aviaire (A+C) Lèpre contagieuse Zona chez immunodéprimé Variole (A+C) Fièvres hémorragiques virales (A+C) FFP = pièce faciale filtrante Pr AM Rogues- Optionnel

46 Précautions complémentaires Précautions Contact Gouttelettes Air Chambre individuelle + (ou regroupement Recommandée++ Obligatoire ++ (pression nég Hygiène des mains Port de gants Protection de la tenue Lunettes Précautions Standard Précautions Standard Précautions Standard Précautions Standard Tablier pour les soins de proximité Précautions Standard Masque professionnel Précautions Standard Masque de type chirurgical en entrant dans la chambre et retrait en sortant FFP2 si exposition man uvre : intubation, bronchoscopie Précautions Standard Protection respiratoire de type FFP2 voire FFP3 avant d entrer dans la chambre et retrait après être la sortie Matériel UU ou individualisé Précautions Standard Précautions Standard Environnement Entretien renforcé ** ** Précautions Standard Précautions Standard Déplacement du patient A encadrer A limiter Port masque chirurgical A éviter Port masque chirurgical Information du patient et des visiteurs/signalisation sur dossier de soin, bon d examen.. *Clostridium difficile : javellisation de l environnement ** Gale : traitement des textiles FFP : pièce faciale filtrante

47 Précautions complémentaires mentaires : principales indications Prescription médicale dès suspicion clinique Contact Colonisation ou infection par une BMR quelle que soit la localisation : SARM, EBLSE bactérie multirésistante aux antibiotiques Infections entériques : Clostridium difficile, shigellose, salmonellose, hépatite A, diarrhées, vomissements profus... Suppurations, herpès ou zona étendu, Varicelle (C+A, Gale VRS, coxsackie, échovirus chez le nourrisson et jeunes enfants Fièvres hémorragiques virales Variole (C+A MO susceptible de disséminer dans l environnement et d être transmis à un autre individu (patient ou professionnel via les mains ou le matériel partagé Gouttelettes Air Infections contagieuses par voie respiratoire Coqueluche Diphtérie pharyngée Grippe saisonnière Méningocoque (infection invasive) Oreillons Rubéole Viroses respiratoires Rougeole Tuberculose contagieuse (pulmonaire ou laryngée) Varicelle (C+A) Variole (C+/-A) Grippe aviaire, SRAS Masque de type chirurgical Appareil de protection respiratoire, FFP

48 Levée des précautions complémentaires A maintenir tant que persiste le risque de transmission ou selon la durée de la maladie - Durée connue pour la plupart des situations - Parfois jusqu à obtention d une culture négative Ex : tuberculose contagieuse Cas particulier des BMR -Maintenir les précautions contact tout au long du séjour en MCO -A réinstaurer en cas de réadmission Pr AM Rogues- Optionnel

49 Mesures additionnelles aux précautions complémentaires Mesures vis à vis du matériel Kératoconjonctivite et conjonctivite virale : attention au matériel ophtalmo MCJ : attention autopsie et dispositif médical invasif Mesures vis à vis de l environnement Gale : traitement literie et textile PHA non efficace Clostridium difficile : PHA non Sporicide, Eau de Javel pour l environnement Stratégie de «cohorting» et dépistage des contacts Entérocoque résistant aux Glycopeptides (ERG, Entérobactérie Productrice de Carbapénèmase (EPC Vaccination préventive pour le personnel (grippe, rougeole, coqueluche Pr AM Rogues- Optionnel

50 Conclusion Prévention de la transmission croisée Les précautions standard constituent le socle de base de la prévention de la transmission croisée Les précautions complémentaires sont mises en œuvre sur prescription médicale viennent s ajouter aux précautions standard pour prévenir la transmission croisée de certains MO sont basées sur la connaissance des voies de transmissions des agents infectieux nécessitent communication/information/formation des équipes médicales et paramédicales ne doivent pas compromettre la qualité de la prise en charge du patient Pr AM Rogues- Optionnel

51 Pr AM Rogues- Optionnel