Audrey Meloche B.Sc, M.I.T Conseillère clinicienne en soins infirmiers Directrice de l essai: Andrée Bellavance, Ph.D

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1 Les pistes et stratégies d interventions auprès d une clientèle avec Trouble concomitant: Trouble lié à une substance, trouble psychotique et trait de personnalité antisociale. Audrey Meloche B.Sc, M.I.T Conseillère clinicienne en soins infirmiers Directrice de l essai: Andrée Bellavance, Ph.D

2 Plan de la présentation Introduction Contexte menant à mon questionnement Objectif de l essai Prévalence des différents troubles Moyen utilisé Définitions retenues Tableau clinique et liens entres les trois troubles Modalités d interventions

3 Plan de la présentation Modèle d intervention à privilégier - Facteurs communs à l ensemble des traitements - Approches thérapeutiques et techniques - Approches thérapeutiques et interventions prometteuses Recommandations découlant de l essai Conclusion

4 Introduction Thème qui fait parti de notre vocabulaire depuis ans Définition trouble concomitant «les individus ayant des troubles concomitants représentent les personnes aux prises avec une combinaison de troubles mentaux, émotionnels et psychiatriques et de problèmes d abus d alcool et/ou de drogues psychoactives. Sur le plan technique, on fait référence ici à toute combinaison de troubles mentaux et de troubles liés aux substances, comme le définit le système de classification du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux» (Santé Canada, 2002, p.8).

5 Contexte menant à mon questionnement Expérience professionnelle Constat Questionnement personnel Questionnement équipe interdisciplinaire «Au Canada ainsi que dans bien d autres pays, les troubles concomitants de TLS et des troubles mentaux constituent un grave problème de santé. Hautement prévalents, ces troubles mettent à l épreuve le système de santé» (CCLAT, 2009)

6 Objectif de l essai Identifier et de présenter des stratégies ou pistes d interventions reconnues ou qui pourraient être prometteuses/plausibles (clinique et recherche) auprès de la clientèle présentant le trouble concomitant trouble lié à une substance (TLS), trouble psychotique et trait de personnalité antisociale.

7 Prévalence des différents troubles Prévalence des troubles concomitants en général. On estime dans la population en général au Québec à 1,5 % annuellement le nombre de personnes qui présentera un trouble concomitant, et ce, tous diagnostics confondus. (Rush,2008) Prévalence des troubles concomitants : personnes aux prises avec un trouble lié aux substances. On retrouve chez les alcooliques 4 % de personnes avec un trouble schizophrénique et 14 % avec un trouble de la personnalité antisociale. Ce même constat s applique à ceux qui présentent un trouble lié aux drogues : soit 7 % pour un trouble schizophrénique et 18 % pour un trouble de personnalité antisociale. (Regier et coll., 1990)

8 Prévalence des différents troubles (suite) Prévalence des troubles concomitants : personnes aux prises avec un trouble mental Chez la clientèle avec des troubles mentaux, la prévalence à vie d un TLS est particulièrement impressionnante. On parle de 47 % chez ceux qui présentent un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizophréniforme et de 84 % pour ceux avec un trouble de personnalité antisociale. (Regier et coll., 1990)

9 Défi Défi de cet essai Défi de l intervention - motivation - problèmes légaux - engagement

10 Moyen utilisé et déroulement des activités Recension des écrits Base de données utilisées: repères, pub med, psychinfo, cinahl, medline et de site internet comme Google et Google Scholar Thèmes auxquels sont rattaché les mots-clés: - Psychose - Personnalité antisociale - Toxicomanie - Approche, thérapie et intervention

11 Définitions retenues Trouble psychotique: «Une perte des limites du Moi et une altération marquée de l appréhension de la réalité. Dans ce manuel, le terme psychotique se réfère à la présence de certains symptômes. Toutefois, la constellation spécifique de symptômes auxquels le terme fait référence varie dans une certaine mesure selon les catégories diagnostiques» (DSM-IV-TR, p ). idées délirantes Hallucinations discours désorganisé comportement grossièrement désorganisé ou catatonique symptômes négatifs tels que : affect émoussé, perte de volonté, peu ou pas de motivation, retrait social

12 Suite Trouble lié à une substance (TLS): «Le trouble lié à l utilisation d une substance inclut la dépendance et l abus d une substance. La dépendance est un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le sujet continue à utiliser la substance malgré des problèmes significatifs liés à la substance (p. 222). Pour ce qui est de l abus de substance, il s agit d un mode d utilisation inadéquat d une substance mis en évidence par des conséquences indésirables, récurrentes et significatives, liées à cette situation répétée».(dsm-iv-tr) Consommation d alcool et/ou de substance psychoactive non prescrite qui engendre des conséquences dans une ou plusieurs sphères de la vie de la personne que ce soit bio, psycho et/ou sociale. (Audrey Meloche)

13 Suite Trouble de personnalité et personnalité antisociale: «( ) un mode durable des conduites et de l expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l individu, qui est envahissant et rigide, qui apparaît à l adolescence ou au début de l âge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d une souffrance ou d une altération du fonctionnement». (DSM-IV-TR, p. 789) «La personnalité antisociale est caractérisée par un mépris et une transgression des droits d autrui.» (DSM-IV-TR, 2003, p.789) et les manifestations peuvent être les suivantes : A- Agissements répétés pouvant mener à une arrestation, B-Tromperie et ruse, C- Impulsivité, D- Irrita-bilité/agressivité, E- Insouciance marquée concernant la sécurité et le bien-être d autrui, F- Irresponsabilité chronique et G- Absence de remords. (DSM-IV-TR, 2003, p. 812)

14 Tableau clinique et lien entre les trois troubles: Précurseurs des différents troubles Concept du prodrome (précurseur à la psychose) Concept de l automédication Trouble de la conduite (précurseur au trouble de personnalité antisociale)

15 Concept du prodrome (précurseur à la psychose) Sx prodromaux: anxiété, sx dépressifs, baisse de la motivation, l isolement etc. Basé sur le modèle vulnérabilité-stress L utilisation de cannabis est un facteur de risque de développer des symptômes psychotiques et l usage continu de cannabis pourrait augmenter le risque d un trouble psychotique particulièrement en influençant sur la persistance des Sx.

16 Modèle vunérabilité-stress adaptation par Ventura et al, Tiré de Lecompte et Leclerc, 2012.

17 Concept de l automédication Bien souvent la consommation précède le trouble psychotique (Cantor-Graae, Nordstrom et McNeil, 2001). - Symptômes + apparaît après le début de la consommation - Symptômes apparaît avant le début de la consommation Une des 5 raisons identifiées expliquant ce qui motive les Scz à poursuivre leur consommation serait l automédication

18 Trouble de la conduite Le trouble de la conduite a une influence tout d abord sur le diagnostic futur du trouble de personnalité antisociale, puis il pourrait être un antécédent commun à la schizophrénie (Mueser et coll., 1997). Le trouble de la conduite est : «un ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l âge du sujet.» (DSM-IV, 2003, p. 115) Les critères généraux sont les suivants : Agressions envers des personnes ou des animaux, destruction de biens matériels, fraude ou vol et violation grave de règles établies (DSM-IV, 2003, p ).

19 Tableau clinique et lien entre les trois troubles: Stade de gradation de l antisocialité. Tableau 1 : Stade de gradation de l antisocialité. 1. TRAITS ANTISOCIAUX SANS LE SEUIL DE CRITÈRES REQUIS DANS LE DSM-IV-TR POUR LE TROUBLE DE PERSONNALITÉ ANTISOCIALE OU AUTRE TROUBLE DE PERSONNALITÉ (TP). 2. TP IRRITABLE ET EXPLOSIF AVEC DES TRAITS ANTISOCIAUX. 3. NARCISSISME MALIN. 4. TP ANTISOCIAL AVEC CRIME CONTRE LA PROPRIÉTÉ. 5. DÉLITS SEXUELS SANS VIOLENCE (VOYEURISME, EXHIBITIONNISME, FROTTEURISME). 6. TP ANTISOCIAL AVEC CRIME VIOLENT. 7. PSYCHOPATHE SANS VIOLENCE (ESCROC). 8. PSYCHOPATHE AVEC CRIMES VIOLENTS. 9. PSYCHOPATHE AVEC CONTRÔLE SADIQUE. 10. PSYCHOPATHE AVEC SADISME VIOLENT ET MEURTRE, MAIS SANS TORTURE PROLONGÉE. 11. PSYCHOPATHE AVEC TORTURE PROLONGÉE SUIVIE DE MEURTRE. Légende : 1= traitable et 11= intraitable. Michael Stone APA, Tiré de Keighan, 2007.

20 Tableau clinique et lien entre les trois troubles: TLS, trouble psychotique et personnalité antisociale Selon une enquête de Mueser en 1997, les patients schizophrènes sont plus enclins que la population générale de développer un trouble de personnalité antisociale à l âge adulte. Ils rapportent également que les schizophrènes avec une personnalité antisociale représentent un sous-groupe à haut risque, donc 1. plus vulnérable à l abus de substance plus sévère 2. à risque de détérioration psychiatrique 3. d agression 4. de problème légal (Mueser et coll., 1997).

21 Suite D autres écrits mentionnent que les hommes avec un diagnostic de schizophrénie sont plus à risque comparé à la population en générale de faire des offenses criminelles et d avoir développé un trouble de la conduite avant l âge de 15 ans (Hodgins, Tiihonen et Ross, 2005). Apparition précoce des traits antisociaux serait associé aux attitudes antisociales, à la nonobservance à la médication et à l abus de substance (Hodgins, Tiihonen et Ross, 2005)

22 Apparition tardive des traits antisociaux = davantage relié à la psychose, au TLS et à l ensemble des activités quotidiennes Dans ce contexte, on peut s attendre à une réponse plus favorable du traitement psychiatrique sur leurs comportements reliés à la délinquance puisqu il ne s agit pas de la problématique en avant plan (Dubreucq, Joyal et Millaud, 2005).

23 Défis thérapeutiques Difficulté d engagement Interventions conditionnelles Cadre très structuré Tenir compte du Dx prédominant

24 Modalités d interventions Traitement séquentiel est peu recommandé Traitement parallèle : les problèmes de santé mentale et d abus de substances sont traités de façon concomitante par des professionnels différents travaillant habituellement pour des agences différentes Traitement intégré ou l intégration à l échelle des services «Soins cliniques et soutien psychosocial intégré assuré soit par des équipes situées en un même lieu ou bien coordonnées, soit dans le cadre d accords de collaboration entre deux prestataires ou plus, garants de l accès aux services, d un soutien ainsi que d une réelle continuité de soins»(camh, Traduit de l anglais par Nadeau et Landry 2012).

25 suite Moyens pour optimiser la concertation: - Faire appel aux partenaires. - Apprendre à composer avec le système pénal. - Augmenter la concertation entre les CSSS (1 re ligne) et les intervenants du réseau 3 e ligne et centre de réadaptation. - Meilleure concertation entre les différents partenaires. - Simplification des procédures lors de prise en charge et transfert. - Créer des trajectoires de services fluides par des ententes organisationnelles. - Clarification des rôles.

26 Thérapie individuelle et de groupe TLS + Psychose, il est recommandé d utiliser la thérapie individuelle et de groupe en combinaison. La littérature par contre ne mentionne pas si une thérapie est supérieur à une autre. TLS + personnalité antisociale, la littérature est moins concluante. Le groupe peut tout de même être un endroit pour établir le respect et les normes sociales (Mueser et coll, 2005)

27 suite Avantage de l intervention de groupe le soutien social de leurs pairs, l avantage d un point de vue économique et la possibilité d offrir à ceux aux premiers stades de traitement de bons modèles de personnes qui ont fait des progrès personnels et qui en sont aux derniers stades du traitement (Mueser, 2012).

28 Facteurs communs à l ensemble des traitements psychosociaux Répartition des facteurs responsables du changement en psychothérapie. o Environ 40 % du changement serait attribuable à des facteurs extrathérapeutiques tels que les caractéristiques du client, son environnement, ses conditions de vie; o Une proportion de 30 % serait attribuable à la relation thérapeutique entre le thérapeute et son client; o Les espoirs et les attentes du client (effet placebo) seraient responsables de 15 % du changement; o Une proportion de 15 % serait attribuable aux traitements spécifiques utilisés. (ACRDQ, 2010, p. 29)

29 L alliance thérapeutique Condition essentielle Relation ouverte et collaborative Facteur temps Construction de la relation plutôt que l engagement les clients avec un thérapeute empathique, authentique et qui expérimente un lien soutenu avec leur thérapeute ont plus de chance de succès, et ce, autant sur le plan de la consommation que dans les autres domaines de leurs vies (ACRDQ, 2010). Flexibilité

30 Suite Éléments contribuant à l alliance thérapeutique 1) l empathie et le respect de l expérience du client en traitement 2) la chaleur, l acceptation et la prise en charge globale (caring) 3) la congruence et l authenticité 4) la capacité de proposer une direction à travers des objectifs avec un certain niveau de structure 5) l accompagnement du client pour définir des buts personnels 6) l appui pour maintenir cette structure dans le temps devant les différentes difficultés qu il peut rencontrer (McCrady et coll, 2006, dans l ACRDQ, 2010; Braehler, Harper et Gilbert, 2013)

31 suite Même s il faut demeurer vigilant avec les personnalités antisociales afin de ne pas se faire duper ou manipuler. Il demeure qu ils ont besoins de sentir qu ils peuvent faire confiance et qu ils sont respectés. (Galietta et coll., 2010).

32 Le cadre thérapeutique Le cadre thérapeutique permet d avoir une constance et aide à maintenir les frontières personnelles (Lecompte et Lecompte, 1999). Le manque de structure peut occasionner de l anxiété Permet de clarifier les rôles et les attentes Permet d identifier les limites à ne pas franchir, ce qui permet de diminuer le pouvoir de manipulation chez les antisociaux

33 La motivation La motivation au changement: est associée aux forces qui poussent une personne à vouloir fournir les efforts nécessaires afin de modifier ses habitudes de consommation ou toute autre situation ou comportement problématique. La motivation au traitement: correspond à l ensemble des forces qui vont déterminer l entrée, l engagement et la persévérance d une personne dans le cadre d une démarche thérapeutique. (Tétreault et coll., 2006)

34 Motivation interne: est affectée par des facteurs cognitifs, émotionnels et physiques propres aux individus, par exemple : le stress physique et émotionnel, le désir de devenir une personne meilleure, l insatisfaction envers son style de vie et la reconnaissance des problèmes causés par la consommation de drogues. Motivation externe: résulte de pressions et de conséquences externes à l individu, comme la perte du soutien familial ou social, les problèmes au sein de l environnement de travail ou médicaux et les pressions légales. (Hiller et coll., 2009)

35 Approches thérapeutiques Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) Cette thérapie est en fait une intervention thérapeutique permettant de travailler sur nos pensées et nos sentiments par rapport à un évènement (cognition), ainsi que nos réactions à ces pensées et sentiments (comportement) (CCLAT, 2007). Depuis les dernières années, cette thérapie à démontrée son efficacité autant pour les TLS que les troubles psychotiques

36 La TCC aurait des effets positifs entre autres, pour la réduction des symptômes de la psychose, pour les réhospitalisations et sur les population avec un trouble de personnalité antisocial (NICE, 2010; Mueser et coll, 2006) Il est rapporté que son efficacité serait supérieur si elle était combiné à d autres interventions tel que; l entretien motivationnel et la gestion par contingence (Bellack et coll, 2006)

37 Peu d étude en lien avec l application de la TCC chez les personnalités antisociales. Par contre, considérant que le traitement par contingence découle des approches cognitives et comportementales, il est retenu que ce type d intervention ne serait contreindiqué.

38 Traitement/gestion par contingences Il s agit d une forme de conditionnement opérant dans lequel le comportement ou l objectif souhaité (observable et mesurable) est encouragé sous forme de renforcement ou de privilège (Prendergast et coll., 2006; Kellogg et coll., 2009). Excellent pour promouvoir l abstinence et la participation aux activités liées au plan de traitement ainsi que le respect de la pharmacothérapies. Peut également être appliqué dans un cadre de réduction des méfaits lorsque la structure organisationnelle le permet.

39 A démontré une efficacité auprès des TLS et des TLS + psychose (drake et coll, 2008) Pour les personnalités antisociales, la littérature demeure modeste. La majorité du temps ils ne s attardent qu aux impacts sur la consommation et non sur les comportements perturbateurs. Étude de Petry et coll permet de retenir que la gestion des contingences serait associée positivement à une plus longue période d abstinence et par conséquence à une diminution des comportements perturbateurs. Expérience clinique

40 Entretien motivationnel L entretien motivationnel est une approche d intervention qui est centrée sur la personne, qui vise à augmenter la motivation intrinsèque au changement d un comportement ciblé en favorisant chez la personne l exploration et la résolution de son ambivalence (Miller et Rollnick, 2006). Serait efficace en combinaison avec d autres interventions tel que la TCC pour le traitement des TLS et des psychoses (Lubman, King et Castle, 2010). - impact sur les symptômes psychotiques - de la consommation

41 Dual Diagnosis Motivational Interviewing (DDMI) fut développé à partir des techniques de l entretien motivationnel et du modèle de la thérapie cognitivocomportementale tout en tenant compte des différents stades de changements. Aux principes de base de l entretien motivationnel on ajouta les deux points suivants : 1-l adoption de l entretien dans le cadre d un double diagnostic ciblant davantage l utilisation de substance 2- l ajustement de l entretien en fonction des déficits cognitifs et des désordres de la pensée afin de créer et soutenir un environnement qui encourage le patient a explorer ses problèmes et résoudre l ambivalence qu il présente face aux changements (Martino et coll., 2002).

42 Semble être recommandé pour les TLS + psychose, mais les études demeurent contradictoires. Peu accessible pour notre trio, qui demande un cadre thérapeutique un peu moins souple

43 Approches thérapeutiques et interventions prometteuses Thérapie de la pleine conscience (minfulness) Thérapie d acceptation et d engagement (ACT) Thérapie basé sur la mentalisation (MBT) Thérapie centrée sur la compassion (CFT)

44 Constats Le constat principal qui émerge de cet essai est qu aucune approche (ou type d intervention psychosociale) ne serait supérieure à une autre, en termes d efficacité. Concernant la triple comorbidité, il ressort que la combinaison de différentes interventions et mêmes approches (telles que la thérapie comportementale et cognitive, l approche motivationnelle et le traitement nommé gestion de la contingence) serait plus efficace qu un seul type d intervention. Dans ce contexte, il apparaît judicieux que le traitement soit offert par une équipe interdisciplinaire puisque les différentes interventions mentionnées peuvent être offertes par différentes disciplines.

45 suite Un second constat qui m apparaît des plus pertinents concerne la présence de trois facteurs, requis pour l ensemble des interventions. Il s agit de l alliance thérapeutique, le cadre thérapeutique et la motivation. Ces points sont extrêmement importants à considérer, peu importe le type d intervention appliquée.

46 Recommandations Tout d abord, il est recommandé d adopter des traitements qui reposent sur des données probantes telles que : la thérapie cognitivo-comportementale, l entretien motivationnel, la gestion de la contingence et la Dual Diagnosis Motivational Interviewing (DDMI), et ce, de façon combinée selon les besoins du client afin d optimiser les interventions, autant sur une base individuelle que de groupe.

47 Dans un deuxième temps, il est primordial de rappeler aux intervenants qu ils doivent accorder une importance particulière aux trois facteurs communs suivants : l alliance thérapeutique, le cadre thérapeutique et la motivation, quel que soit le type de traitement utilisé. Bien que cela puisse paraître d une grande évidence, je tenais tout de même à le souligner, parce que bien souvent, lorsque les intervenants sont confrontés à cette clientèle, les réflexes de défense peuvent venir s interposer au premier plan, avant les repères thérapeutiques.

48 Dans un troisième temps, à la lumière de la recension des écrits, il est recommandé d appliquer un traitement intégré ou du moins de faire une intégration à l échelle des services, c est-à-dire de traiter l ensemble des problématiques, que ce soit en un seul ou plusieurs lieux physiques selon les besoins et les ressources disponibles.

49 Ma dernière recommandation concerne une responsabilité des milieux de travail qui doivent favoriser le sentiment de compétence des intervenants et s assurer qu ils possèdent les compétences nécessaires pour assurer un suivi de qualité.

50 Conclusion Cet essai devrait permettre entre autres de justifier une fois de plus la place qu occupe cette clientèle dans notre réseau de soins, l impact qu elle a sur les intervenants et les besoins spécifiques qu elle nécessite. Il démontre également que, peu importe le type d approche ou de philosophie d intervention utilisée, il faut d abord et avant tout bien camper les bases communes de l intervention telles que l alliance, le cadre thérapeutique et la motivation. De plus, il s agit d un travail et d une intervention de longue haleine qu il faut voir sur un continuum de soins, et ce, particulièrement avec une clientèle complexe comme celle-ci.

51 Où sont les explosions? Acrylique sur toile Benoît Genest-Rouillier Programme d accompagnement artistique Vincent et moi