SPECIFICITE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE RACHIDIENNE EN TUNISIE

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1 SPECIFICITE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE RACHIDIENNE EN TUNISIE A.MRABET M.S. DAGHFOUS M. BOUABDALLAH S. GHORBEL M. MESTIRI N. SLIMAN M.T. KASSAB. GIEDA 2008.

2 1965 Traumatologie abondante Séquelles de la poliomyélite lite Mal de Pott et sa paraplégie Échinococcose

3 1970 COKS Centre d Orthopd Orthopédie Ksar Saïd Unité chirurgicale orthopédique Unité d appareillage Unité de physiothérapie Unité de réinsertionr et de réhabilitationr socio-professionnelle professionnelle.

4 NB DE CONSULTATIONS TRAUMATOLOGIE POLIOMYELITE MAL DE POTT ANNEES EVOLUTION DE LA FREQUENCE DES PATHOLOGIES

5 Les lésionsl traumatiques rachidiennes - Au débutd de notre expérience : * Retard de la prise en charge * L encombrementl du Centre - Démarche thérapeutique * Progressive et modeste conditionnée e par nos résultatsr et nos moyens tenant compte de l él évolution de la technologie

6 a b c d Burst fracture de L2 chez un patient de 25 ans sans signes neurologiques, traitée orthopédiquement (a-b). Persistance d une cyphose lombaire à l ablation du plâtre (c).aggravation de la cyphose à 5 ans de recul (d).

7 a b Burst fracture de L1 avec signes neurologiques chez un patient de 32 ans (a), réduction avec synthèse étendue. Résultat à 7 ans de recul (b).

8 a b c Fracture tassement de L2 avec respect du mur postérieur chez un patient de 35 ans sans signes neurologiques(a). Réduction-synthèse courte prenant la vertèbre fracturée avec reconstruction de la jonction thoraco-olombaire(b). Résultat maintenu 10 ans après (c).

9 Les séquelles poliomyélitiques rachidiennes Objectifs : * La mise en circulation rapide des patients * La scolarisation des enfants * La réinsertion sociale des plus âgés.

10 La scoliose poliomyélitique * d apparition précoce * d évolution rapide * non freinée par la maturité osseuse * impose une stabilisation chirurgicale. 6A 7A 12 A 13 A

11 Traitement orthopédique : Procédé d attente à la chirurgie Corset Garchoix en plexidur Corset Garchoix en plâtre

12 Corset plâtré de type COKS - Moyen contentif - Pratiqué sur table de Cotrel - Soigneusement moulé - Bien échancré

13 Corset plâtré de type COKS - Appui occipito-mentonnier rôle anti effondrement

14 Corset plâtré de type COKS - Facile à réaliser en série - Peu coûteux - Rééducation sous corset - Changement tous les six mois

15 Conditions de modification de notre conduite orthopédique - précocité de la déformation rachidienne paralytique - intolérance aux corsets (conditions climatiques). - possibilité de déformation de la cage thoracique.

16 Instrumention précoce = END fusion - Montage sans greffe par tige de Harrington - correction graduelle de la déformation par distraction manuelle - Corset de maintien simple * plâtré * Milwaukee - Correction ajustée périodiquement par distraction manuelle adaptant le dispositif à sa tension et à la croissance du rachis. âge de l arthrodèse définitive.

17 a b Garçon ayant une paraplégie polio avec atteinte du tronc, vu à l âge de 6 ans avec une scoliose de 60 avec cyphose, le traitement orthopédique n a pu être poursuivi après 5 ans d abandon (âge 11 ans), le coefficient d effondrement est très élevé (a), une instrumentation sans greffe lui a été réalisée (b)

18 c d La contention externe a pu être fortement allégée, au terme de 3 distractions (c), une arthrodèse post avec montage de Harri-Luqué a permis d obtenir le maximum de correction, 15 jours plus tard une greffe antérieure in situ est venue compléter l arthrodèse rachidienne (d).

19 Préparation pré-opératorie - Psychique - Physique * Traction (halo fémorale asymétrique) * Plâtre de détraction de Stagnara

20 Chirurgie à ans Stabilisation définitive du rachis poliomyélitique - Arthrodèse péri-rachidienne = technique de choix. - Arthrodèse antérieure in situ succédant à une arthrodèse postérieure Scoliose lombaire poliomyélitique avec une composante cyphotique importante traitée par une double greffe instrumentée en avant et en arrière, le résultat 19 ans après.

21 Chirurgie à ans Stabilisation définitive du rachis poliomyélitique - Greffe postérieure isolée avec montage Scoliose poliomyélitique chez une fille de 22 ans avec bassin oblique, arthrodèse postérieure avec prise du bassin et correction satisfaisante.

22 Prise en charge de la scoliose paralytique poliomyélitique : Programme long, contraignant Tronc vertical stable Membres supérieurs libres Fonctions cardio-respiratoires épargnées Réinsertion social +++

23 Les modalités thérapeutiques de la scoliose poliomyélitique nous ont permis d affiner notre prise en charge des autres scolioses paralytiques et de la scoliose idiopathique.

24 Le mal de Pott et ses séquelles Incidence de la paraplégie pottique sur 328 maux de pott paraplégies

25 Le mal de Pott et ses séquelles - Morbidité élevée de la chirurgie de la paraplégie pottique traitement conservateur antibiothérapie quadruple immobilisation du tronc jusqu à cicatrisation.

26 Le mal de Pott et ses séquelles - Traitement médical - Traitement médico-chirurgical majeures. 60% de récupération 40% avec 39% de C NB DE PATIENTS 3 TTT MEDICAL TTT CHIRURGICAL ANNEES Evolution de la prise en charge thérapeutique du mal de Pott.

27 a b Spondylodiscite tuberculeuse D11 D12 L1 chez un enfant âgé de5 ans ayant eu un traitement médical bien conduit avec une greffe périrachidienne (a). Evolution à 19 ans de recul (b).

28 Spondylodiscite tuberculeuse D11D12L1 chez un une fille de 4 ans Evolution spontanée (traitement mal conduit) à 51 ans - cyphose thoracolombaire sévère sans signes neurologiques «bien» tolérée.

29 12 NB DE PATIENTS NB PATIENTS ANNEES Evoluton de la fréquence du mal de pott

30 Échinococcose vertébrale - Problème de santé publique - atteinte vertébrale peu fréquente - fréquence des signes neurologiques 80%. 20% 80%

31 Échinococcose vertébrale - atteinte multivertébrale. 18 VERT 4 VERT 3 VERT 1 VERT 2 VERT

32 Le traitement est toujours chirurgical - Les récupérations neurologiques sont spectaculaires après la première chirurgie quelque soit son type

33 - Le devenir neurologique après traitement chirurgical dominé par la récidive, cependant le délai de rémission reste variable selon le type de première chirurgie. - Reprises chirurgicales itératives 4 par patient en moyenne (1 à 14)

34 kyste hydatique de T12 et L1 avec destruction importante chez une fille de 23 ans. IRM:atteinte vertébrale postérieure associée. La malade a eu un double abord; postérieur de fixation puis antérieur avec résection macroscopiquement complète et reconstruction par greffon corticospongieux. Aspect à 5 ans: bonne prise de la greffe, cependant l aspect IRM n est pas rassurant avec récidive parasitaire.

35 Type de complication Cas Décès 8 Sepsis 7 Aggravation neurologique 5 Complications viscérales 7 Complications mécaniques (démontage, pseudarthrose) 17 Morbidité de la chirurgie de l échinococcose vertébrale (44/71 cas)

36 - Traitement médical adjuvant * mebenozol * Albendazol peu utilisé - Prévention Hygiène réduction de l atteinte hydatique - Prise en charge très rapide, imagerie moderne chirurgie radicale :.d emblée plus logique, mieux adaptée.des reprises (hyper second look) plus précoces.

37 - Variabilité des délais de rémission virulences variables de l espèce échinococcus granulosus (9 souches Avec des structures ADN différentes) - la recherche actuelle sur les mécanismes régulateurs de l infestation hydatique vertébrale laisse place à l espoir et non au renoncement.

38 - Riche de notre expérience dans la prise en charge du tronc paralytique poliomyélitique - de la facilité de l accessibilité aux soins -de l augmentation du nombre des unités s occupant de cette pathologie dans le pays - du nombre de médecins, de médecins anesthésistes réanimateurs, de chirurgiens spécialisés en la matière. la pathologie rachidienne neurologique/ malformative/ dysraphique/ dysplasique / tumorale/ dégénérative, fait partie désormais de notre pratique quotidienne. - Plusieurs de nos unités sont devenues une destination préférée pour des patients porteurs de lésions rachidiennes des pays voisins.

39 Dysraphisme spinal (DS) * prise en charge multidisciplinaire * dysraphisme spinal ouvert (DSO) prise en charge initialement en neurochirurgie secondairement en orthopédie. * dysraphisme spinal fermé (DSF) la conduite thérapeutique a été fonction des types d atteintes vertébrales et médullaires en présence et leurs conséquences neurologiques.

40 Anomalies intra-canalaires avec rachis équilibré Moelle attachée avec signes neurologiques patents Libération médullaire Enfants ayant moins de 7 ans Greffe épiphysiodèse dans la même séance au-delà de 7 ans correction de la déformation rachidienne secondairement moelle attachée sans signes neurologiques patents électrophysiologie et ex urodynamique Présence de signes infracliniques avec lipome, kyste épidermoide diastématomyélie moelle basse fixée tendue absence de signes infracliniques moelle basse non fixée, non tendue Libération médullaire surveillance

41 Enfant de 8 ans ayant un pied droit paralytique avec une moelle basse attachée avec un lipome, le rachis est aligné. Libération de la moelle avec résection du lipome suivie d une correction du pied.

42 Anomalie intra-canalaire avec déformation rachidienne - face au problème neurologique : la conduite est la même - en présence d anomalie médullaire avec ou sans signes neurologiques La décision de la libération médullaire est univoque.

43 Fille de 18 ans cyphoscoliose avec anomalies urinaires. L IRM: dédoublement de la moelle avec diastomatomyélie sans filum terminal. Libération médullaire avec résection de l éperon osseux et plastie durmerienne suivie de correction avec montage de sa cyphoscoliose. Stabilisation de ses anomalies urinaires et rachidiennes.

44 Autres anomalies intra-médullaires - Anomalies méningées Surveillance - Agénésie lombo-sacrée (peu fréquente) Traitée orthopédiquement - Sinus dermique - Kyste neurentérique opéré sitôt le diagnostic fait

45 Enfant âgé de 4 ans présentant des bronchiolites à répétition. La radiographie du thorax visualise une masse volumineuse de l hémithorax droit. IRM et TDM: rachischisis avec un kyste neurenterique. Résection par voie antéro-latérale droite, fermeture du pertuis méningé. Disparition de toute anomalie broncho-pulmonaire.

46 Scoliose et syringomyélie - Diagnostic évoqué cliniquement Scoliose thoracique gauche : * absence de cutanés abdominaux * dissociation thermo-algique * asymétrie des membres supérieurs - Confirmée par * myéloscanner * MRI - Nécessité d une décompression cervico-occipitale plastie duremérienne avec greffe OC2 chez l enfant. - Scoliose corrigée secondairement.

47 Jeune fille de 15 ans présentant une lordoscoliose thoracique gauche avec dissociation thermo-algique. IRM: anomalie de la charnière cervicooccipitale de type Chiari II. Décompression occipito-cervicale avec plastie duremérienne et greffe occipitoc2 suivie d une correction avec montage de la déformation rachidienne. Stabilisation de la réduction et des signes neurologiques à 10 ans de recul.

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