Tumeurs mésenchymateuses malignes. H Martelli Hôpital Bicêtre, HUPS, Paris XI

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1 Tumeurs mésenchymateuses malignes H Martelli Hôpital Bicêtre, HUPS, Paris XI

2 Tumeurs mésenchymateuses malignes pédiatriques Rhabdomyosarcomes 60% TMM non RMS 40 % Histologie commune à celles de l adulte mais évolutions particulières Tumeurs spécifiques à l enfant jeune de malignité intermédiaire

3 TMM non RMS Histologies communes à celles de l adulte Synovialosarcome % Schwannome malin 5-30 % Peripheral nerve sheath tumour (MPNST) Fibrosarcome 4-13 % Leiomyosarcome 3-10 % Fibrohistiocytome malin < 5 % Sarcomes vasculaires < 2 % Sarcoma à cellules claires < 2 % Sarcome épithelioide < 2 % Sarcoma alveolaire des parties molles < 2 % Chondrosarcome extra squelletique < 2 % Tumeur desmoplastique à petites cellules < 2 %

4 Présentation clinique en France RMS Non RMS Fréquence 60/an 40/an Age médian 5 ans 9 ans Prédominance garçons non

5 Localisations Membres Tronc Tête et cou Enfants - RMS 15 % 15 % 40 % - non RMS % % 24 % Adultes % % % retropéritoine

6 Etiologie Inconnue Association fréquente avec malformations (urinaire, SNC) Survenue au cours de certains syndromes : Recklinghausen, Syndrome de Gorlin Prédisposition familiale : S. de Li Fraumeni

7 Rhabdomyosarcomes Caractéristiques générales Sexe 61% garçons Age médian 5 ans (0-18 ans) Fréquence environ 60 cas par an en France

8 Signes cliniques Variés, dépendant de la localisation. Penser au RMS métastatique sans tumeur visible devant syndrome douloureux, fièvre, hypercalcémie, coagulation intravasculaire (cytologie de moelle : cellules myoblastiques)

9 Anatomie pathologique des RMS Classification internationale Bon PC Botryoïde, Leiomyomatoïde PC intermédiaire RMS embryonnaire Mauvais PC RMS alvéolaire

10 Anomalies cytogénétiques dans les RMS RMS alvéolaires : translocations gène de fusion t(2;13) (q35;q14) PAX3-FKHR t(1;13) (p36;q14) PAX7-FKHR RMS embryonnaires : perte d hétérozygotie gènes putatifs chromosome 11p15 H19, IGF-2, P57 chromosome 16p23

11 Localisations (1) : 40 % Tête et cou Orbite 10 % Tête et cou : 30% T. non parameningées 10 % T. parameningées 20 % (sinus, nasopharynx, oreille moyenne, fosse ptérygoide)

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13 Localisations (2) T. Genito-urinaires 30 % Vessie-prostate 12 % Paratesticulaire ou vagin/uterus 18 %

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16 Localisations (3) Membres 15 % Autres (thorax, abdomen, parois du tronc) 15 %

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18 Traitements Chimiothérapie : drogues efficaces : alkylants, actinomycine, anthracyclines, dérivés du platine VAC (Vincristine, Actinomycine, Endoxan) Cisplatinum + Adriamycine IVA (Ifosfamide, Vincristine, Actinomycine) IVE (Ifosfamide, Vincristine, VP16 (étoposide)) CEV (Epirubicine, Carboplatine, Vincristine) VINCAEPI (Vincristine, Carboplatine, VP 16) Chirurgie Radiothérapie : externe, curiethérapie 45 Gy (+ 5 Gy supplémentaires)

19 SIOP + AIEOP 2 protocoles RMS 2005 NRSTS 2005

20 Rhabdomyosarcoma: Site, prognosis and 5 yr survival 100% 80% GU_NBP Orbit GU_BP 60% 40% PM Others Extremity NPM 20% 0% (data from SIOP MMT89)

21 Bilan initial Extension loco-régionale : IRM, TDM, échographie (pelvis), Extension ganglionnaire : Cytologie ou biopsie de tout ganglion clinique, TDM (+ écho. abdomen pour T. paratesticulaire). Pas de «curage» ganglionnaire mais biopsie des gg systématique ds les RMS des membres Recherche de métastases : Thorax : Radio + TDM, scintigraphie osseuse, Cytologie + biopsie de moelle osseuse TEP

22 Facteurs de risque au diagnostic pour les RMS localisés - Histologie : Embryonnaire vs alvéolaires - Résection initiale : complète vs incomplète - Localisations : Favorables : Orbite, paratesticulaire, vagin/utérus, Tête & cou non PM Défavorables: T. Paraméningées, Vessie-P, Extrémités, «autres» - Ganglions : absents (N0) vs présents (N1) -Taille et age : < 5 cm et < 10 ans > 5 cm ou > 10 ans

23 Stratification pour les RMS localisés Groupe s/groupe histo Chir loc GG taille N N EFS OS et âge BR A RMS E Compl - 0 Fav % 100 % B RMS E Compl - 0 Défav 22 RS C RMS-E Incomp Fav % 91 % D RMS-E Incomp. Défav 0 Fav 99 E RMS-E Incomp Défav 0 Défav 192 HR F RMS E Incomp - N % 70 % G RMS-A THR H RMS A - - N % 67 %

24 Protocole RMS 2005 pour les RMS de haut risque Navélbine + Cyclo IVA IVA + adriamycine Navélbine + Cyclo Traitement local

25 But du traitement local Assurer la guérison Avec peu ou pas de séquelles

26 Le traitement local Doit être discuté et «planifié» dès le diagnostic et le début de la chimiothérapie avec les différents intervenants (oncologue, radiologue, radiothérapeute, curiethérapeute)

27 Les différents types de traitement local Chirurgie Radiothérapie Externe Curiethérapie

28 Choix du traitement local Localisation et taille de la tumeur Age de l enfant Histologie de la tumeur (RMS / non RMS) Réponse à la chimiothérapie

29 Le traitement local des RMS Est le plus souvent indispensable mais 36% des RMS de la filière génitale (fille) 11% des RMS de la vessie-prostate sont guéris sans traitement local (rémission complète après la chimiothérapie)

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31 Exérèse initiale possible RMS paratesticulaire Petite tumeur du dôme vésical Petite tumeur des membres ou des parois du tronc

32 RMS paratesticulaire Testis Tumorectomie avec orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon Pas de curage ganglionnaire lomboaortique

33 1) Voie d abord inguinale : ligature du cordon 2) Voie d abord scrotale : tumorectomie sans ouvrir la vaginale

34 Petite tumeur du dôme vésical G. Audry

35 Le plus souvent : Biopsie Chirurgicale Tru cut Endoscopique (vagin, vessie-prostate) But Obtenir suffisamment de matériel pour diagnostic, cytogénétique, revue centrale, études biologiques, congélation

36 Chirurgie secondaire (après CT) Inutile si rémission complète clinique et radiologique (Godzinski, 1994) But : effectuer l exérèse complète d une masse résiduelle après CT

37 RMS vésico-prostatique

38 RMS vésico-prostatique 12% des RMS Révélés par dysurie rétention aigue d urine constipation Le plus souvent localisé au niveau de la prostate, du col vésical et du trigone (= sinus uro-génital) Cystoscopie si possible Imagerie : IRM +++ vessie pleine

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40 Vessie Col vésical Chimiothérapie première

41 Traitement local après chimiothérapie Chirurgie Radiothérapie

42 Gestes chirurgicaux Mutilants Cystectomie totale Prostatectomie totale : incontinence et impuissance Conservateurs Prostatectomie partielle : rechute locale (Audry, 1998) Cystectomie partielle

43 G. Audry Prostatectomie partielle

44 G. Audry Résection partielle du col vésical

45 At diagnosis 2 ans RMS After 5 courses of IVA Tumour volume: 40 ml Tumour volume: 1.7 ml

46 Chirurgie conservatrice + curiethérapie Permet de traiter les RMS de la prostate et/ou du col vésical en évitant une chirurgie mutilante Résidu macro accepté au niveau de la prostate Tubes de CurieT placés en per-op

47 Bladder neck partial resection (T cells +) + brachytherapy

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50 J Pediatr Surg 2009, 44, garçons

51 61 patients (54 garçons- 6 filles) Age médian : 24 mois (5 mois-14 years) T > 5 cm : 36 pts (59%) Prostatectomie partielle et/ou cystectomie partielle: 56 pts Tumorectomie ou biopsie : 5 pts Uretères réimplantés : 25 pts

52 100% 80% 83% 92% OS EFS 60% 40% 20% 0% At risk Months since surgery

53 Résultats fonctionnels 80% des enfants de plus de 6 ans ont une fonction vésicale normale, parfois après des fuites temporaires diurnes Tous les garçons ont des érections normales Séquelles à long terme en cours d étude

54 MMT 84, 89 and 95 studies From 1984 to children: 138 boys (80%), 34 girls Median age: 2.5 yrs (2 mths yrs) Median follow up: 11.4 years (3 mths - 22 yrs) 119 survivors: 50% underwent a conservative local treatment

55 Comparison of the 3 MMT studies MMT 84 MMT 89 MMT 95 no significant local treatment 4/13 (31%) 17/44 (39%) 38/62 (61%)* bladder preservation 9/13 (69%) 32/44 (73%) 47/62 (76%) ERT of a preserved bladder 4/9 (44%) 13/32 (40%) 7/47 (15%) * 1 pt: Secondary cystectomy for a non functioning bladder

56 RMS de la filière génitale de la fille

57 RMS de la flilère génitale de la fille

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59 Au Dg Après 6 IVA

60 RMS rôle de la chimiothérapie examen gynécologique initial : vaginoscopie traitement local : aucun chirurgie curiethérapie Tumeurs gynécologiques

61 Que peut faire le chirurgien? Résection partielle du col utérin pour les petites tumeurs du col Vagin : Un geste conservateur est rarement possible (vaginectomie partielle) La curiethérapie endocavitaire est recommandée Trachélectomie

62 Trachélectomie Pediatric radical abdominal trachelectomy for anaplastic embryonal rhabdomyosarcoma of the uterine cervix: an alternative to radical hysterectomy. J Pediatr Surg 2009 Kayton er al

63 Tumeurs gynécologiques RMS transposition ovarienne curiethérapie sur la tumeur résiduelle dose Gy

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68 SIOP MMT studies: 71 girls 100% 94% Overall Survival 80% 60% 40% 20% 81% Event Free Survival 0% Years Patients at risk

69 Overall local treatment of 65 survivors No local treatment : 26 pts 40 % Conservative surgery : 5 pts 8 % BrachyT : 12 pts 19 % 67% CS + ERT : 2 pts ERT : 4 pts 8 % Radical surgery +/- ERT : 16 pts 25 %

70 RMS du périnée

71 Primary surgery : Embryonal RMS Micro residu : R1 4 courses of IVA

72 Scar re-excision and tubes for brachytherapy Histo :no tumour cells

73 TMM du foie et des voies biliaires Foie Sarcome indifférencié Hépatectomie réglée MMT84-89 : 5y OS : 89% Voies biliaires : ictère RMS Chirurgie complète plus difficile 5y OS : 57%

74 RMS foie et voies biliaires Quel est le point de départ? VB Extra H / VB Intra H Nécessité d une chirurgie R0 emportant la VBEH associée à une hépatectomie si nécessaire Les rechutes locales sont de très mauvais pronostic

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78 Convergence biliaire Veine porte Artère hépatique

79 Merci de votre attention