CANCER DE LA PROSTATE

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1 CANCER DE LA PROSTATE QUEL TRAITEMENT POUR QUEL PATIENT? Pr M. ZERBIB Hôpital Cochin, Paris

2 Cancer localisé de la prostate: les acquis d une décennie Diagnostic précoce Evaluation plus précise : biopsies, abaques, IRM Palette thérapeutique étendue Guérison: objectif plausible Quantité de vie / Qualité de vie

3 Acquis de la Chirurgie et de la Radiothérapie dans le Cancer de Prostate localisé Baisse de la mortalité : - baisse de 6,6% aux USA de 1990 à baisse de 9,2% au Canada de 1991 de 1991 à Expérience du Tyrol (baisse en 1997 et 1998/Autriche) Dans ces pays le dépistage d est largement pratiqué depuis 1980, ce qui a permis de diagnostiquer des cancers localisés pour lesquels les traitements curatifs sont les plus performants, d où la baisse de la mortalité.

4 DEUX NOTIONS IMPORTANTES LA MALADIE LE MALADE

5 LA MALADIE PSA initial : apport du PSAl/ PSA t Données de la cartographie biopsique: nbre de biopsies +, envahissement extraprostatique, score de Gleason Précision du bilan d extension locale: IRM endo-rectale (capsule, VS), biopsies des VS Utilisation des abaques de Partin ou de Kattan

6 LA MALADIE: Plusieurs Groupes Bon Pronostic : T1a-c,T2, PSAi <10ng/ml et score de Gleason< 6, faible Nbre de biopsies + et faible envahissement par biopsie Pronostic Intermédiaire: T1a-c,T2, PSA< 15 ou score de Gleason 7 ou Nbre de biopsies + <6 Pronostic Défavorable: T3a ou PSA>15 ou score de Gleason> 7: cancer dit «à haut risque»

7 LE MALADE Age: Espérance de vie ( actuellement 78ans) Co-Morbidités: cardio-vasculaire, neurologique. Activité sexuelle, Atcd urologiques Information sur la Qualité de vie après traitement: chirurgical, radiot externe, radiot interstitielle Avis du couple

8 Les Traitements disponibles Prostatectomie Radicale Radiothérapie Externe classique ou de «conformation» Radiothérapie Interstitielle: curiethérapie Abstention-Surveillance HiFu, Cryothérapie: en cours d évaluation

9 Les Traitements de rattrapage en cas d echec Prostatectomie Radicale: Radiot «adjuvante», HormonoT Radiothérapie Externe: Prostatectomie radicale, Radiot «interstitielle», HormonoT R. «Interstitielle»: Prostatectomie radicale, Radiot Externe, HormonoT, CryoT?

10 Résultats des Traitements à visée curative Prostatectomie radicale: rétro-pubienne, périnéale, coelioscopique Radiothérapie externe: classique ou de «conformation» Curiethérapie interstitielle : Iode* ou Palladium*

11 Résultats à long terme de la prostatectomie Auteurs Effectifs Suivi moyen Stades Résultats ( Taux de survie) Iselin ans Pound ,3 ans Oefelein ans Stamey ans T1,T2 N0M0 T1,T2, 48T3a T1,T2 Gleason 7 96T1 283T2 Spécifique: 82% à 15ans (pt2, pt3 marges négatives) Spécifique: 50% à 15% (marges positives) Spécifique actuarielle à 15 ans: 91% Spécifique actuarielle à 15 ans sans métastase: 82% Spécifique à 10 ans pt2: 96% pt3: 78% Sans récidive biologique (PSA<0,1ng/ml) À 3 ans 66%, à 5 ans 61%, à 7ans 59%

12 Survie après radiothérapie externe: résultats poolés (Middleton1995) Recul Survie globale Min-Max (Nombre de séries) Survie sans progression Min-Max (Nombre de séries) 5 ans 51,4%-93% (39) 32-93% (29) 10 ans 41,4%-70% (11) 40-64% (10) 15 ans 31-33% (2) -

13 Auteur Curiethérapie prostatique: Année Institution résultats N pts Suivi (années) Contrôle biochim. (%) Ragde 2000 Seattle Beyer 2000 Arizona Potters 2001 MSK-NY Merrick 2001 Washington Grimm 2001 Seattle Joseph 2004 Leeds McMulen 2004 Caroline du Nord

14 Morbidité Chirurgie Mortalité : < 1% Dys. Erectile : 60-90% Incontinence : 2-30 % gênante : < 5% Sténose Urétre : 1-5% Radiothérapie Ext Dys. Erectile : 30 à 60% Incontinence : 3% Sténose Urétre : 7% Miction : 10 à 20% Intestin : 10 à 20% graves: 3 à 5 % Radiot Interstitielle Dys. Erectile : 20 à 50% Incontinence : 1 à 6% RTUP post : 13 à 17% Sténose Urétre : 3-14,5% Miction : 10 à 48 % Intestin : 1 à 20%

15 La Chirurgie garde une place de choix par son efficacité à long terme, avec une morbidité qui se réduit, mais intervention difficile et taux minimum incompressible de complications (apport de la voie laparoscopique?). La Radiothérapie externe de «conformation» devient plus efficace (dose plus importante >72 Gy) et à priori moins morbide. Résultats à long terme? La Radiothérapie Interstitielle a une efficacité à court terme équivalente à la chirurgie pour le groupe de bon pronostic, dépendant de la dose délivrée, résultats au delà de 10 ans peu ou pas connus.

16 Quels critères de choix en 2005? - Caractéristiques de la tumeur (volume tumoral, Grade, PSA) - Caractéristiques du patient (âge et espérance de vie, morbidité compétitive, sexualité) - Résultats carcinologiques du traitement - Complications des traitements et l appréciation de leurs retentissements sur la qualité de vie - Caractéristiques de la prostate (taille de la prostate et degré d obstruction)

17 Indications Actuelles Groupe de bon pronostic: -Prostatectomie radicale si âge< 68 ans et si accepte les «risques» de la chirurgie -Radiot Interstitielle si âge > 68 ans -Radiot de «conformation» si âge>72 ans et/ou co-morbidités et/ou contreindications (volume,rtup) à Radiot Interstitielle

18 Indications Actuelles Groupe de pronostic intermédiaire (surtout SG= 7) -Prostatectomie radicale si espérance de vie > 10 ans -Radiothérapie de «conformation» si espérance de vie <10 ans ou refus chirurgie -Association R.Ext +R. Interst?

19 Indications Actuelles Groupe de pronostic défavorable: (surtout si SG > 7 et/ou T3a) -si SG>7: Prostatectomie Radicale > Radiot Externe si homme jeune -si T3a : HormonoT + Radiot Ext si espérance de vie de 10 ans, discuter Prostatectomie Radicale «élargie» si homme jeune

20 CANCER LOCALEMENT AVANCE T3 Dépassement capsulaire clinique ou histologique : cartographie prostatique, envahissement des vésicules séminales. Ganglions négatifs (curage?) Association radiothérapie + hormonothérapie poursuivie 3 ans. Amélioration de la survie à 5 ans. PS : pas d'indication à la prostatectomie radicale pour les T3b.

21 CANCER METASTATIQUE N+, M+ Hormonothérapie anti-androgénique : Castration chirurgicale ou chimique : analogues de la LH-RH : impuissance sexuelle, bouffées de chaleur, asthénie physique et psychique. Anti-androgènes : stéroïdiens (Androcur) ou non stéroïdiens (flutamide, nilutamide, bicalutamide) avec effets secondaires : diarrhée, troubles visuels, hépatiques, pulmonaires et cardiologique.

22 INDICATIONS THERAPEUTIQUES Cancer métastatique : Analogues LH-RH +/- anti-androgènes. Escalade thérapeutique en phase d'échappement hormonal. Chimiothérapie à base de taxotère +++