ENQUÊTE TRAVAIL DE NUIT - QUESTIONNAIRE MEDECIN Etude GEMTO

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1 ENQUÊTE TRAVAIL DE NUIT - QUESTIONNAIRE MEDECIN Etude GEMTO Questionnaire anonyme à remplir par le médecin DATE 1 CONSOMMATION DE TABAC j j m m a a NUMERO DE FICHE* 2 Les 2 premiers numéros = code médecin 1 à 999 Consommation actuellement Consommation cumulée à à 99 Cigarettes par jour paquets.années SEXE ( la case d'une croix) 3 0 Masculin TEMPS DE TRAJET (Aller) 12 1 Moins de 30 min 1 Féminin 2 30 à 60 min 3 Plus de 60 min ANNEE DE NAISSANCE ACTIVITE DU CONJOINT 13 Avec Sans NIVEAU D'INSTRUCTION 5 1 Analphabète Si en activité, horaires du conjoint 2 Niveau primaire 14 Postés 3 Niveau secondaire Non postés 4 Etudes supérieures SITUATION FAMILIALE 6 1 Marié ou en couple BRICOLAGE 15 Oui 2 Divorcé ou séparé Au moins 4 heures hebdo Non Si oui, duréee? 3 Veuf 16 Moins de 10H/sem. 4 Célibataire Si oui, gros travaux? Plus de 10H/sem. 17 Oui Non NOMBRES DE PERSONNES A CHARGE Enfants de moins de 5 ans 7 PRATIQUE SPORTIVE (Durée hebdomadaire) Enfants de 6 à 18 ans Aucune 2 Moins de 1H/sem Autre (>18ans, ascendant, handicapé à 2 H / sem 4 3H/sem et plus Page n 1/8

2 TRAVAIL et HORAIRES SECTEUR PROFESSIONNEL Selon nomenclature INSEE PCS 1983 CATEGORIE PROFESSIONNELLE Selon nomenclature INSEE PCS 1983 une case une case 19 AA Agriculture, chasse, sylviculture Artisans BB Pêche, aquaculture. 22 Commerçants et assimilés CA Extraction de produits énergériques. 23 Chefs d'entreprises de 10 salariés ou plus CB Extraction de produits non énergétiques. 33 Cadres de la fonction publique DA Industries agricoles et alimentaires. 34 Professeurs, professions scientifiques DB Industrie textile et habillement 35 Professions de l'information, des arts & spectacles DC Industrie du cuir et de la chaussure 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise DD Travail du bois 36 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise DE Industrie du papier et carton, édition, imprimerie. 42 Instituteurs et assimilés DF Cokéfaction, raffinage, industrie nucléaire. 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social DG Industrie chimique. 44 Clergé, religieux DH Industrie des caoutchoucs et plastiques. 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique DI Fab. d'autres produits minéraux non métalliques. 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises DJ Métallurgie et travail des métaux. 47 Techniciens DK Fab. de machines et équipements. 48 Contremaîtres, agents de maîtrise DL Fab. d'équipts électriques et électroniques. 52 Employés civils & agents de service de la fonction publique DM Fab. de matériel de transport. 53 Policiers et militaires DN Autres industries manufacturières. 54 Employés administratifs d'entreprise EE Prod. & distr. électricité, gaz & eau. 55 Employés de commerce FF Construction 56 Personnels des services directs aux particuliers GG Commerce, réparation auto & d'articles domestiques. 62 Ouvriers qualifiés de type industriel HH Hôtels & restaurants 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal II Transports & communications. 64 Chauffeurs JJ Activités financières 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage, du transport KK Immobilier, location & services aux entreprises. 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel LL Administrations publiques. 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal MM Education. NN Santé & action sociale OO Services collectifs, sociaux et personnels. PP Services domestiques. QQ Activités extra-territoriales. Page n 2/8

3 TAILLE DE L'ENTREPRISE 21 salariés Effectif POSTE DE TRAVAIL (Libellé en clair) 22 ici l'intitulé du poste en évitant les dénominations propres à l'entreprise, utiliser le terme le plus explicite ANCIENNETE DANS L'ENTREPRISE* 23 an(s) DANS LE POSTE* 24 an(s) DANS LE SYSTEME D'HORAIRES POSTES ACTUELS 25 an(s) SYSTEME HORAIRE DUREE HEBDOMADAIRE EFFECTUEE 26 heures Tenir compte de préférence de la durée de travail contractuelle NOMBRE DE POSTES CONSECUTIFS (En Général) Poste du matin 27 Poste d'après midi 28 Poste de nuit 29 Nombre Nombre Nombre NOMBRE DE JOURS DE REPOS APRES LES DIFFERENTS POSTES (En Général) Poste du matin 30 Poste d'après midi 31 Poste de nuit 32 0 à 9 0 à 9 0 à 9 NOMBRE APPROXIMATIF DE POSTES DE NUIT PAR AN 33 Calculer avec le salarié, ou se faire communiquer les données par le DRH HORAIRES DES POSTES DE NUIT Début 34 heures 35 min ALTERNANCE Fin 36 heures 37 min 1 Fixe 38 2 Alternant Si alternant précisez (2X8, 3X8, 4X8, 2X12, noter aussi le sens de l'alternance horaire, antihoraire, variable, autre) 39 sur ces deux lignes le plus précisément possible CHOIX DU SYSTEME HORAIRE Avez-vous choisi votre système horaire? 40 1 Oui Page n 3/8

4 SATISFACTION PAR RAPPORT AU TRAVAIL PAR RAPPORT AUX HORAIRES MOTIVATIONS Êtes-vous satisfait de votre travail actuel Êtes-vous satisfait de vos horaires actuels Quelle est la raison principale qui vous a amené à travailler de nuit? (Une seule réponse) 41 1 Pas du tout 42 1 Pas du tout 43 1 C'était le seul travail disponible (Je n'ai pas eu le choix) 2 Plutôt non 2 Plutôt non 2 Cela est lié à mon métier 3 Plutôt oui 3 Plutôt oui 3 Cela me permet une meilleure organisation personnelle 4 Oui 4 Oui 4 Raison financière 5 Très satisfait 5 Très satisfait PERCEPTION CONTRAINTES DES DIFFERENTS POSTES POSTE DE NUIT POSTE DU MATIN POSTE D'APRES-MIDI EFFORTS PHYSIQUES EFFORTS PHYSIQUES EFFORTS PHYSIQUES 44 1 Aucun 47 1 Aucun 50 1 Aucun 2 Légers 2 Légers 2 Légers 3 Modérés 3 Modérés 3 Modérés 4 Importants 4 Importants 4 Importants 5 Très importants 5 Très importants 5 Très importants CONTRAINTES DE TEMPS CONTRAINTES DE TEMPS CONTRAINTES DE TEMPS Cadences, objectifs de production Cadences, objectifs de production Cadences, objectifs de production 45 1 Aucune 48 1 Aucune 51 1 Aucune 2 Légères 2 Légères 2 Légères 3 Modérées 3 Modérées 3 Modérées 4 Importantes 4 Importantes 4 Importantes 5 Très importantes 5 Très importantes 5 Très importantes STRESS STRESS STRESS 1 Aucun 1 Aucun 1 Aucun 46 2 Léger 49 2 Léger 52 2 Léger 3 Modéré 3 Modéré 3 Modéré 4 Important 4 Important 4 Important 5 Très important 5 Très important 5 Très important Page n 4/8

5 AVANTAGES-INCONVENIENTS DU TRAVAIL DE NUIT Quel est actuellement pour vous le principal avantage du travail de nuit? (Une seule réponse) 53 1 Financier 2 Organisation personnelle, familiale et sociale 3 Ambiance du travail (Entraide, calme ) 4 Contenu du travail 5 Plus d'autonomie Quel est pour vous le principal inconvénient du travail de nuit? (Une seule réponse) 54 1 Fatigue 2 Problèmes de santé 3 Organisation personnelle, familiale et sociale 4 Ambiance du travail 5 Je ne vois pas souvent ma hiérarchie et mes responsables (Isolement au poste) Estimez-vous que les avantages l'emportent sur les inconvénients? 55 1 Oui Page n 5/8

6 SOMMEIL, FATIGUE, ALIMENTATION DURANT LA PERIODE DE POSTE DE NUIT DURANT LA PERIODE DE POSTE DU MATIN DURANT LA PERIODE DE POSTE D'APRES-MIDI DURANT LA PERIODE DE REPOS Quelle est la qualité de votre sommeil? Quelle est la qualité de votre sommeil? Quelle est la qualité de votre sommeil? Quelle est la qualité de votre sommeil? 56 1 Très mauvaise 59 Très mauvaise 62 Très mauvaise 65 Très mauvaise 2 Assez mauvaise Assez mauvaise Assez mauvaise Assez mauvaise 3 Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne 4 Bonne Bonne Bonne Bonne 5 Excellente Excellente Excellente Excellente Durée du sommeil (après le poste) Durée du sommeil (avant le poste) Durée du sommeil (après le poste) Durée du sommeil (après le poste) 57 Heures 60 Heures 63 Heures 66 Heures Durée totale comprenant une éventuelle sieste Durée totale comprenant une éventuelle sieste Durée totale comprenant une éventuelle sieste Durée totale comprenant une éventuelle sieste Vous sentez-vous fatigué? Vous sentez-vous fatigué? Vous sentez-vous fatigué? Vous sentez-vous fatigué? 58 1 Oui 61 1 Oui 64 1 Oui 67 1 Oui Votre alimentation vous semble-t-elle perturbée par le travail de nuit? 68 1 Oui Si oui, précisez 69 1 Repas sauté 2 Repas supplémentaire 3 Grignotage 4 Repas moins équilibrés 5 Autre (Précisez) une ou plusieurs cases 70 Autre - ici les éventuelles consommation : café, alcool, boissons sucrées, confiseries, etc Page n 6/8

7 Votre poids a-t-il varié depuis le début du travail de nuit 71 1 Oui Perte de poids? 72 Kg Prise de poids? 73 Kg Avez-vous déjà failli avoir un accident de la route lié à la somnolence? Avez-vous déjà eu un accident de la route lié à la somnolence? 74 1 Oui 75 1 Oui Vos commentaires sur la qualité de vie lors des postes de nuit Faire parler les salariés, essayer de rapporter leurs mots exacts 76 SANTE ET ADAPTATION AU TRAVAIL DE NUIT Le travail de nuit vous semble-t-il avoir des répercussions importantes sur votre santé? 77 1 Oui Si oui, pensez-vous que vous serez amené(e) à terme à quitter les horaires de nuit pour ces raisons de santé? 78 1 Oui Page n 7/8

8 Avez-vous consommé les médicaments suivants ces trois derniers mois? 79 1 Tranquillisants 2 Somnifères 3 Anti-dépresseurs 4 Antispasmodiques 5 Laxatifs 6 Anti-Hypertenseurs 7 Vitamines, tonifiants 8 Autres une ou plusieurs cases Autres, précisez 80 Questions aux femmes Avez-vous mené à terme une grossesse lors d'une période où vous travailliez de nuit? 81 1 Oui Poids de l'enfant? 82, Kg Notez Avez-vous fait une fausse couche dans une période où vous travailliez de nuit?? 83 1 Oui Page n 8/8