LA PRISE EN CHARGE SYSTÉMATISÉE DES PERSONNES ATTEINTES D'HYPERTENSION ARTÉRIELLE, DE LA THÉORIE À LA PRATIQUE - ORGANISATION DES SOINS

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1 LA PRISE EN CHARGE SYSTÉMATISÉE DES PERSONNES ATTEINTES D'HYPERTENSION ARTÉRIELLE, DE LA THÉORIE À LA PRATIQUE - ORGANISATION DES SOINS Lyne Cloutier, inf. Ph.D. UQTR Lorraine Fortin, inf. GMF des Etchemins Élaine Dumoulin inf. GMF Clinique médicale St-Vallier

2 PLAN DE LA PRÉSENTATION Présentation du projet de Prise en charge systématisée des personnes atteintes d HTA par la Société québécoise d hypertension artérielle Document de référence Exemple d implantation au GMF Lac Etchemins Formation en ligne Projet de recherche 2

3 INTRODUCTION L HTA demeure le principal risque des MCV La SQHA veut promouvoir l enseignement et la formation auprès des prof. de la santé au regard de la prévention, du dépistage et du traitement de l HTA L organisation actuelle des soins peut être optimisée Proposition d un canevas novateur de prise en charge systématisée de la clientèle à risque ou atteinte d HTA Implication de tous les professionnels de la santé dans la prise en charge systématisée et plus particulièrement les pharmaciens, les infirmières et les médecins pour les ordonnances collectives 3

4 AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS Le projet dans son ensemble a un impact direct sur les soins offerts à la population en: harmonisant et en normalisant les pratiques favorisant le développement des compétences des intervenants en matière de prévention, dépistage et traitement de l HTA permettant de développer une vision commune et renouveler les soins offerts avec les ordonnances collectives 4

5 COMPLÉMENTARITÉ Le projet vient compléter des documents existants et déjà connus par les professionnels de la santé : Guide d implantation d un système de soins appliqué au dépistage et au suivi de l hypertension artérielle en milieu clinique (MSSSQ) (réalisé en collaboration avec la SQHA) QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 5

6 COMPLÉMENTARITÉ Recommandations du PECH Guide thérapeutique de la SQHA QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 6

7 DOCUMENT DE RÉFÉRENCE Auteurs: 33 infirmières/pharmaciens/médecins Format du document : Cartable Permet la mise à jour selon l évolution des recommandations Notions de canevas pour les ordonnances collectives Personnalisation souhaitée en fonction de la réalité et des besoins des milieux Plusieurs options disponibles 7

8 OBJECTIFS Mettre sur pied une prise en charge systématisée des personnes atteintes d hypertension artérielle Fournir un cadre de référence aux professionnels impliqués dans la mise en place des ordonnances collectives Identifier le rôle des différents membres de l équipe multidisciplinaire en tenant compte de leur cadre de compétence et de leur champs d exercices 8

9 DOCUMENT DE RÉFÉRENCE Définitions Diagnostic Méthodes de mesures de pression artérielle Évaluation de la personne atteinte d hypertension artérielle 9

10 Définitions Quand parle-t-on d hypertension artérielle? QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Classification de l OMS 10

11 Diagnostic: démarche systématique Douleur thoracique, dyspnée, céphalée associée à manifestation neurologique QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Programme d éducation canadien sur l hypertension (PECH)

12 CRITÈRES POUR LE DIAGNOSTIC D HTA ALGORITHME Mesure élevée de la PA hors clinique OU Mesure aléatoire élevée de la PA en clinique HTA 1 ère visite Mesure de la PA Antécédents et examen Demande d examens de diagnostic fait à la 1 ère ou 2 e visite HTA 2 e visite Moins d un mois Mesure de la PA PA 140/90 mm Hg et lésions d organes cibles ou diabète ou néphropathie ou PA 180/110 mm Hg? NON OUI URGENCE HYPERTENSIVE * DIAGNOSTIC D HTA PA: / Mesure de la PA en clinique Monitorage ambulatoire de la PA Mesure de la PA à domicile HTA - 3 e visite PAS 160 ou PAD 100 < 160 / 100 HTA 4 et 5 e visite PAS 140 ou PAD 90 < 140 / 90 DIAGNOSTIC D HTA MAPA ou mesure à domicile DIAGNOSTIC D HTA CONTINUER LE SUIVI PA DIURNE < 135/85 et sur 24H < 130/80 CONTINUER LE SUIVI PA DIURNE PAS 135 ou PAD 85 ou sur 24H PAS 130 ou PAD 80 DIAGNOSTIC D HTA < 135/85 135/ 85 CONTINUER LE SUIVI Source : PECH 2011 DIAGNOSTIC D HTA 12

13 ÉVALUATION DE LA PERSONNE ATTEINTE D HTA Effectuée lors de la visite initiale et des visites de suivi Réalisée par les médecins et les infirmières selon les pratiques de chaque milieu Le questionnaire et l examen physique de l hypertendu ont pour buts de: Déceler des facteurs de risque pouvant aggraver la maladie Vérifier si l HTA a atteint certains organes 13

14 ÉVALUATION DE LA PERSONNE Le questionnaire Histoire personnelle et familiale d hypertension artérielle Facteurs de risque (risque CV) Principaux symptômes d atteinte des organes cibles Indices d HTA secondaire L examen physique Mesures de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque Statut pondéral IMC Tour de taille Principaux signes d atteinte des organes cibles Les examens paracliniques 14

15 Mesure de la pression clinique/domicile Principaux éléments à respecter Conformité des appareils QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 15

16 DOCUMENT DE RÉFÉRENCE Les ordonnances collectives Les traitements pharmacologiques Les modifications des habitudes de vie Le suivi Conclusion 16

17 Ordonnance collective Dans le document, il existe 2 canevas d ordonnances collectives adressées aux infirmières et/ou aux pharmaciens : l ordonnance collective pour les examens et les analyses de laboratoire l ordonnance collective pour l ajustement de la thérapie médicamenteuse 17

18 ORDONNANCE COLLECTIVE EXAMENS ET ANALYSES DE LABORATOIRE Indications et conditions pour la réalisation de l ordonnance collective Les examens et les analyses de laboratoire peuvent être effectués pour la clientèle : - qui se présente à un rendez-vous infirmier, médical ou, sans rendez-vous médical ou - qui est orientée par le médecin vers l infirmière pour une prise en charge conjointe en utilisant un formulaire de demande de services professionnels ou - qui a une pression artérielle au dessus des valeurs cibles lors de la 2 e consultation infirmière 18

19 ORDONNANCE COLLECTIVE DIRECTIVES POUR LES EXAMENS ET LES ANALYSES DE LABORATOIRE 19

20 AUTRES SECTIONS DU DOCUMENT Modifications des habitudes de vie contrôle et maintien du poids augmentation de l activité physique diminution de la consommation du sodium (sel) diminution de la consommation d alcool meilleure gestion du stress arrêt tabagique Organisation du suivi 20

21 COMMENT VOUS PROCURER LE DOCUMENT? SITE INTERNET: 21

22 UN EXEMPLE DE MISE EN PLACE D UNE PRISE EN CHARGE SYSTÉMATISÉE

23 LE SUIVI CONJOINT DES PATIENTS HYPERTENDUS AU GMF DES ETCHEMINS Permet de mieux se comprendre comme équipe et d assurer l harmonie entre les professionnels Notre suivi inclut: Le dépistage L enseignement L ajustement et le suivi du traitement Les analyses de laboratoire 23

24 CAS CLINIQUE M.Morin, 52 ans consulte son médecin de famille pour son examen annuel Pas de plainte particulière, tout va bien Aucun antécédent pertinent Aucune médication À l examen: TA 150/92 (TA élevée au dernier rendez-vous 148/93) Le reste sans particularité sauf légère obésité abdominale Bilan sanguin demandé (glycémie,bilan lipidique, ions et créatinine) 24

25 CAS CLINIQUE Référence à l infirmière GMF pour confirmer le diagnostic et la prise en charge globale Le patient est informé que le suivi se fera conjointement avec l infirmière et que le traitement pourra être initier et ajuster par celle-ci après discussion Pas de rendez-vous de relance avec le médecin pour le moment 25

26 INTERVENTIONS DE L INFIRMIÈRE Le patient est pris en charge par l infirmière dans les 4 semaines suivantes. 1. Cueillette de données avec emphase sur les habitudes de vie 2. Évaluation des paramètres cliniques 3. Enseignement 26

27 NOTES AU DOSSIER (SOAPI) S. Homme 52 ans Alimentation : Cuisine maison surtout (peu de mets transformés) Sel à la cuisson, pas d ajout à la table Beaucoup de féculents et de viande Produits laitiers: lait dans le café, fromage à 30% de M.G. Légumes: carottes Fruits: aucun Desserts: gâteaux et tartes en quantités! 27

28 NOTES AU DOSSIER (SUITE) S. Activité physique: marche une à deux fois semaine à peine 20 minutes Tabac: non Alcool: 2 à 4 consommations par jour et jusqu à le samedi (M. Morin dit que le vin rouge est bon pour le coeur!). Depuis 2 mois, il se limite à 4 consommations le samedi Aucun médicament ou produit en vente libre Gère bien son stress 28

29 NOTES AU DOSSIER (SUITE) O. TA bras droit: 154/93 TA bras gauche:150/90 Fréquence cardiaque: 72 rég./min Poids: 99.5 kg Taille: 185 cm IMC:29 Tour de taille: 110 cm LDL: 4.5 Glycémie à jeun: 6.1 Calcul du risque CV: 15.6%( risque modéré) Calcul de la clairance de la créatinine:85ml/min. 29

30 NOTES AU DOSSIER (SUITE) A. Valeur cible de tension artérielle non atteinte Valeur cible des lipides non atteinte eu égard au risque Glycémie à jeun élevée Surplus de poids et tour de taille élevé Sédentarité Alimentation non équilibrée Etape de changement/ approche motivationnelle: préparation-action 30

31 NOTES AU DOSSIER (SUITE) P. Objectif fixé par M.Morin : Diminuer sa consommation d alcool à 2 par jour Rencontre de groupe sur le cholestérol et contrôle du bilan lipidique dans 4 mois (selon ordonnance collective sur la dyslipidémie) HGOP demandée (selon ordonnance collective sur le diabète) Discussion avec le Dr S. Dion -M. ne reçoit aucun anti-hypertenseur -Calcul de la clairance de la créatinine: 85 ml/min 31

32 NOTES AU DOSSIER (SUITE) I. Enseignement fait sur l HTA: Alimentation (assiette-santé) Consommation de sel Recommandations pour l activités physique Recommandations sur la consommation d alcool Enseignement fait sur: prise de la TA à domicile valeur-cible de la TA à la maison Aide le patient à se fixer des objectifs réalistes selon l approche motivationnelle 32

33 DISCUSSION AVEC LE DR S. DION On confirme le diagnostic d HTA Traitement prescrit: Altace 5mg, 1 capsule po id à ajuster par l infirmière GMF selon l ordonnance collective Patient avisé par l infirmière qu un traitement sera débuté Ions et créatinine demandés 2 semaines après l introduction de la médication. Monitoring de la TA domicile Relance téléphonique dans un mois par l infirmière Note consignée par l infirmière au dossier contresignée par le médecin 33

34 RELANCE TÉLÉPHONIQUE APRÈS 1 MOIS Rx bien tolérée, pas d effet secondaire Bonne observance au traitement Monitoring à domicile selon technique enseignée: AM: 145/87-142/85 PM:146/80-145/82 150/90-147/87 143/85-141/83 143/82-140/83 147/85-144/80 146/85-142/84 151/87-148/86 144/85-141/87 143/82-141/83 Moyenne TA domicile:144/84 Objectif de contrôle de la TA non-atteint 34

35 RELANCE TÉLÉPHONIQUE (SUITE) Augmentation de la médication: Altace à 7.5 mg po id selon l ordonnance collective Formulaire de liaison faxé au pharmacien Changement RX au profil pharmacologique Ions et créatinine demandés 2 semaines après l augmentation Monitoring TA domicile Rélance téléphonique dans 1 mois. 35

36 RELANCE TÉLÉPHONIQUE APRÈS 1 MOIS Bonne observance au traitement Patient incommodé +++ par grattage à la gorge et toux sèche Moyenne de la TA à domicile: 132/79 Discussion avec le Dr S. Dion -Altace non toléré (toux et grattage à la gorge) -Clairance créatinine: 85ml/min. Thérapie modifiée: Cesser Altace Norvasc 5mg, 1 co po id à ajuster par l infirmière GMF selon ordonnance collective. 36

37 L infirmière avise le patient. Elle note au dossier sur la feuille sommaire l intolérance à Altace. Elle assure le suivi par la suite jusqu à l atteinte de la valeur cible de la TA visée. Lorsque la valeur cible de la TA est atteinte, le suivi infirmier pour l HTA prend fin Rappellons la valeur cible TA à domicile Coordonnées laissées pour rejoindre l infirmière si la TA se maintient supérieure à la valeur cible 37

38 EN CONCLUSION POUR M.MORIN Le patient a une prise en charge globale Le suivi est rigoureux et les cibles sont atteintes Grâce aux ordonnances collectives, outre le traitement de l HTA, il y a prise en charge de la dyslipidémie et de la glycémie marginale Le patient reverra son médecin dans un an pour sa visite annuelle 38

39 LES IMPACTS AUPRÈS DES PATIENTS Accessibilité améliorée Meilleur suivi Responsabilisation (enseignement) Observance et tolérance des traitements, effets secondaires détectés plus rapidement Suivi de plus près et régulièrement Atteinte des taux cibles dans de plus brefs délais Meilleure prestation de soins 39

40 IMPACTS AUPRÈS DES INFIRMIÈRES A davantage d autonomie et de responsabilités Son travail est valorisant Se sent considérée, fait partie intégrante d une équipe au lieu d être une simple exécutante Son travail est diversifié Elle a plus de connaissances Rôle «Loi 90» 40

41 IMPACTS AUPRÈS DES MÉDECINS Meilleure prise en charge de ses patients Partage le suivi avec l infirmière Une personne est disponible en son absence Le suivi est plus étroit (ex.: ajustement de la médication ou insuline) Reçoit moins d appels téléphoniques Peut espacer les rendez-vous tout en sachant qu ils sont suivis Peut voir un plus grand nombre de patients 41

42 CONCLUSION NOUS NE RETOURNERIONS PAS EN ARRIÈRE 42

43 PROGRAMME DE FORMATION Formation en ligne autonome Modalités d enseignement: Capsules vidéo avec diaporamas Histoires de cas Lectures Questionnaires Durée du programme : 15 heures Début du programme: janvier 2012 Coûts: 100 $ 43

44 PROGRAMME DE FORMATION Contenu des cours élaboré par une équipe d experts Médecins Pharmaciens Infirmières Nutritionniste Kinésiothérapeuthe Thèmes Notions fondamentales sur l HTA Évaluation de la personne atteinte d HTA Traitements pharmacologiques et modifications des habitudes de vie Observance et motivation 44

45 L accès à la formation en ligne se fera via le site de la SQHA Hypertension.qc.ca

46 Pour l accès au cours, vous n aurez qu à cliquer sur le titre du cours

47 PROJET DE RECHERCHE Étude rétrospective au GMF du Lac Etchemins en cours Étude prospective dans la région Mauricie-Centre du Québec à venir en

48 CONCLUSION Un projet novateur Un projet qui mobilise les équipes incluant les personnes et leur famille Un projet permettant l évolution des pratiques professionnelles mais également l évaluation des retombées pour la clientèle 48

49 MERCI DE VOTRE ATTENTION! DES QUESTIONS? 49