Bulletin d Adhésion-R

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1 Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion-R Code courtier conseil : E04C2203 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement de Garantie Ajout Enfant Ajout Conjoint 1 X OUI, je souhaite adhérer 2 on(ma) conjoint(e) immatriculé(e) Civilité :. me Civilité :. me Nom : Nom : Prénom : Prénom : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Né(e) le : Né(e) le : N d immatriculation : N d immatriculation : Régime d assurance maladie : CNSS CE CNAREE Régime d assurance maladie : CNSS Aviez-vous une mutuelle? OUI NON Aviez-vous une mutuelle? OUI Si OUI, date de radiation : Si OUI, date de radiation : CE NON CNAREE Joindre, le cas échéant, un certificat de radiation pour l exemption des délais d attente. Joindre, le cas échéant, un certificat de radiation pour l exemption des délais d attente. Statut : Retraité(e) Statut : Retraité(e) Autre Précisez : Tél. mobile : Tél. mobile : 3 Adresse 4 Situation familiale Adresse de résidence : Code Postal : Ville : Pays : Tél. domicile : Célibataire arié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Union libre* Séparé(e) Divorcé(e) 5 Enfant(s) ** ou personne(s) à charge à inscrire - Gratuité pour le 3 ème et le 4 ème enfant. Le 5 ème et les suivants sont payants. Nom, Prénom Date de naissance N d immatriculation * Joindre un certificat de concubinage (ou à défaut une déclaration sur l honneur de vie commune) ou le pacte civil de solidarité si vous êtes pacsé. ** Si étudiant(e), en contrat de qualification ou d alternance, de moins de 28 ans, joindre un certificat de scolarité. ** Si apprenti(e), joindre le contrat d apprentissage. IPC PLEYEL SANTE utuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité SIREN :

2 Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION 6 Garantie choisie (pour l ensemble des bénéficiaires) AGIR HARONIE R AGIR CONORT R AGIR SERENITE R AGIR PLENITUDE R ASSISTANCE OBILITE INTERNATIONALE X 7 Votre adhésion Je souhaite l échéance suivante pour ma cotisation : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Je demande que ma cotisation soit prélevée d avance le 10 de chaque mois d échéance. Le montant de la cotisation sera donc de : L adhésion à cette gamme Santé entraine l adhésion automatique à la garantie Assistance obilité Internationale. notice d information de la garantie Assistance obilité Internationale. Je déclare également avoir pris connaissance des mesures et des contrôles mis en œuvre pour lutter contre le blanchiment des capitaux et dont j accepte les termes SAINT-DENIS. Date d effet de la garantie : 01 / / (sous réserve, le cas échéant, des délais d attente prévus pour certaines prestations et de la réception du certificat de radiation ainsi que de l encaissement de la première cotisation). Ce contrat est conclu dans le cadre d une vente à distance. Je dispose donc d un délai de 14 jours calendaires révolus pour me rétracter. ait à : PARIS Signature de l adhérent(e) (précédée de la mention «lu et approuvé») le : Cachet du courtier conseil AGIR INANCE SARL Courtier en assurances 98 route de la Reine BOULOGNE BILLANCOURT Tél. : ax : af@agir-finance.com - RCS NANTERRE : N ORIAS : Code APE : 6622Z JE JOINS A ON ENVOI 1. Le document «Devoir d information et de conseil» : rempli, daté et signé, 2. Le bulletin d adhésion : rempli, daté et signé, 3. Le mandat de prélèvement SEPA : rempli, daté et signé, 4. Un relevé d identité bancaire, pour davantage de simplicité et de rapidité, 5. La photocopie de votre dernière attestation du Régime Obligatoire (si plusieurs 6. Le cas échéant, un certificat de radiation (la radiation doit dater de moins de 2 mois) de votre ancienne mutuelle ou une attestation de fin de droits CUC, pour bénéficier de la suppression des délais d attente, le certificat de concubinage, IPC PLEYEL SANTE utuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité SIREN :

3 Information & conseil Devoir d information et de conseil Dans le cadre de la conclusion d un contrat d assurance, la loi du 15 décembre 2005 et son décret d application du 30 août 2006 ont mis en avant la nécessité d un renforcement de la protection et du service des futurs assurés. Ce diagnostic nous est nécessaire pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière d assurance et d adapter ainsi notre offre à votre situation. I Courtier conseil (Cachet du courtier avec mentions suivantes : nom du cabinet, courtier en assurances, adresse complète, téléphone, n RCS, n ORIAS, code APE) AGIR INANCE SARL Courtier en assurances 98 route de la Reine BOULOGNE BILLANCOURT Tél. : ax : af@agir-finance.com - RCS NANTERRE : N ORIAS : Code APE : 6622Z II Informations légales Le futur assuré peut vérifier notre immatriculation auprès de : ORIAS : Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances 1, rue Jules Lefebvre PARIS Cedex 09 - Tél. : Conformément aux dispositions de l article L II b du Code des assurances, le contrat qui vous est proposé a été sélectionné parmi les offres émanant d organismes d assurance ou de mutuelles partenaires privilégiés de notre cabinet. Nous tenons à votre disposition leurs noms et coordonnées sur simple demande de votre part. En cas de réclamation n hésitez pas à nous contacter. Il est enfin rappelé les coordonnées de notre autorité de contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 1

4 Information & conseil III Informations vous concernant. me Nom : Prénom : Adresse de résidence : Code Postal : Ville : Pays : Tél. : 1/ Votre situation personnelle Retraité(e) 2/ Les personnes à inscrire sur le contrat Vous : Date de naissance Sexe Votre conjoint(e) : 1er enfant : 2ème enfant : 3ème enfant : 4ème enfant : 3/ Expression de vos besoins Souhaitez-vous une couverture : pour l ensemble des postes : hospitalisation, honoraires, pharmacie, dentaire, optique, appareillage, cure thermale, bien-être, prévention... pour l ensemble des postes mais dans le cadre d une consommation modérée pour la pharmacie, le dentaire et l optique pour certains postes importants et coûteux : hospitalisation, dentaire et optique 4/ Date de prise d effet de la garantie souhaitée : 0 1 En fonction de la garantie choisie, cette date d effet peut être différente de la date d effet de certaines prestations soumises à des délais d attente. 5/ Demandes spécifiques (autres exigences particulières) : 2

5 Information & conseil IV Votre solution Au vu des besoins exprimés au terme du présent diagnostic nous vous recommandons de souscrire la garantie : proposée par AGIR SANTE. Vous trouverez, joint à ce diagnostic, un projet personnalisé présentant notre offre avec la cotisation et accompagné du détail de la garantie et des documents contractuels. J ai pris connaissance de toutes ces pièces et j en accepte les dispositions. Vous reconnaissez également avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à l adhésion à la garantie proposée ci-dessus et en avoir conservé un exemplaire. Vous reconnaissez enfin avoir choisi librement la garantie qui correspond à vos besoins de protection, à votre situation personnelle et professionnelle, à votre budget et situation financière et avoir obtenu réponse à vos différentes questions au regard de l obligation de conseil. Nous vous informons que dans le cadre d une vente à distance, vous disposez d un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat, pour vous rétracter. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l organisme assureur, sur le modèle suivant, daté et signé : «Je soussigné(e),.., demeurant. demande à renoncer à mon adhésion et à recevoir, le cas échéant, le remboursement intégral de la cotisation déjà versée.». ait à : PARIS en 2 exemplaires Remis le : Courtier conseil AGIR INANCE SARL Courtier en assurances 98 route de la Reine BOULOGNE BILLANCOURT Tél. : ax : af@agir-finance.com - RCS NANTERRE : N ORIAS : Code APE : 6622Z Vous 3

6 andat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez IPC / Pleyel Santé à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de IPC / Pleyel Santé. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER IPC / Pleyel Santé 187, boulevard Anatole rance SAINT-DENIS RANCE Identifiant Créancier SEPA R15ZZZ DÉBITEUR Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : Coordonnées du compte à débiter Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN : Code international d identification de votre banque - BIC : Type de paiement : Paiement récurrent Signé à Paris, le : Signature : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

7 Récapitulatif Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible n oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet.! Avez-vous complété, daté, paraphé et signé? " Le bulletin d adhésion : rempli, daté et signé " Devoir d information et de conseil : rempli, daté et signé " Le mandat de prélèvement SEPA : rempli, daté et signé! Avez-vous joint à votre demande? " Un relevé d identité bancaire " La photocopie de votre dernière attestation de votre régime de base : CPA, CE, CNSS (si plusieurs assurés sociaux, merci de joindre la photocopie de chaque attestation) " Le certificat de radiation de votre ancienne mutuelle (si vous en aviez une, la radiation doit dater de moins de 2 mois) ou une attestation de fin de droits CUC " Si vous souhaitez que nous nous chargions de votre résiliation : notre modèle de lettre complétée, datée et signée que nous enverrons à votre mutuelle en recommandé avec accusé réception " Le certificat de concubinage (ou à défaut une déclaration sur l honneur de vie commune) " Le pacte civil de solidarité (PACS) " Le(s) certificat(s) de scolarité et/ou contrat d apprentissage! Où envoyer votre demande d adhésion? Adressez votre dossier au aroc à l adresse suivante : Attention : Nous vous conseillons de NE PAS l envoyer en recommandé (délais souvent allongés) CAPITONE GESTION INTERNATIONALE Résidence Kasbah de arrakech 1 Apt N 25 - Gueliz Rue Capitaine Arrigui arrakech aroc Si vous êtes en rance vous pouvez aussi adresser votre dossier à cette adresse : AGIR SANTE 98 route de la Reine Boulogne Billancourt rance Rue Capitaine Arrigui arrakech - aroc Téléphone Téléphone Adresse électronique contact@capitonegestion.com Web capitonegestion.com