FONDATION DE L OFFICE DE MÉDIATION DE L ASSURANCE-MALADIE
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- Pierre-Antoine Sénéchal
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1 FONDATION DE L OFFICE DE MÉDIATION DE L ASSURANCE-MALADIE La Médiatrice Lic. iur. Morena Hostettler Socha, avocate 23 octobre 2013
2 Qu est-ce que l office de médiation de l assurance-maladie? Fondé en 1993 Organisé comme fondation de droit privé et financé de manière à garantir la nécessaire indépendance vis-à-vis de la fondatrice, santésuisse Pas une organisation de protection des consommateurs Au service des assurés couverts en Suisse par des caissesmaladie reconnues Traite de questions du domaine de l assurance obligatoire des soins selon la LAMal et du domaine de l assurance-maladie complémentaire selon la LCA Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
3 Comment l office de médiation de l assurance-maladie est-il organisé? L organe de fondation est le conseil de fondation. L office, sis à Lucerne, est dirigé par l Ombudsfrau. Compétent pour toute la Suisse. Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
4 Les membres actuels du conseil de fondation (7 membres): Markus Moser, Président (Dr iur, conseiller juridique dans le cadre de la santé publique) Christoffel Brändli, Vice-président (ancien conseiller d État GR, Président de santésuisse) Mariantonia D Andrea Jäger (Dr med, psychiatre) Christiane Langenberger (ancienne conseillère d État VD, Suisse romande) Fabiola Monigatti (lic. iur., LL.M., Suisse italienne, représentante des consommateurs) Urs Schwaller (Dr iur, conseiller d État FR) Nikolai Dittli (CEO de la Concordia) Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
5 Quelles sont les tâches de l office de médiation? L office de médiation, selon l acte de fondation, est au service des assurés des caisses-maladie reconnues. Les consultations sont gratuites. Les tâches de l office sont les suivantes: dissiper les malentendus entre caisse-maladie et personnes assurées au moyen d informations et d explications intervenir en cas de divergences d opinion sur des questions de droit de l assurance-maladie contribuer, grâce à ses services, à diminuer le nombre de procès Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
6 Comment procède l office de médiation? L engagement de la procédure auprès de l office de médiation peut intervenir oralement ou par écrit L état de fait est établi En cas de besoin, l office intervient auprès de l assureur La médiatrice n intervient pas comme le ferait un avocat et n a pas le pouvoir décisionnel d un juge L office de médiation ne s entremet pas auprès de la caisse quand l affaire a pris une tournure contentieuse ou quand la personne assurée est représentée par une organisation de protection des consommateurs ou par un avocat Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
7 Dans quels domaines l office de médiation est-il compétent? L assurance-maladie obligatoire des soins selon la LAMal L assurance-maladie complémentaire selon la LCA: - assurances de couverture de soins - assurances de capital en cas de maladie ou d accident Les assurances d indemnités journalières en cas de la maladie selon la LAMal et selon la LCA (rarement en cas d accidents) Exceptionellement, dans des cas entrant en principe dans le domaine de compétence de l Institution commune LAMal Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
8 Quand l office de médiation n est-il pas compétent? En cas de litiges entre les fournisseurs de prestations et leurs patients (par exemple en cas de questions de responsabilité) --- OSP (Organisation suisse des patients), organismes de protection des patients, offices de médiation des médecins En cas de différends entre des offices étatiques et les citoyens (typiquement, s agissant des questions de subsides à l assurancemaladie) --- offices de médiation de l État, lorsqu il y en a En cas de différends entre offices étatiques eux-mêmes (services sociaux, notamment s agissant des questions de compétence) Examen de la hauteur des primes (OFSP, office fédéral de la santé publique, FINMA, autorité de surveillance des marchés financiers) Lors du choix de la caisse-maladie Dans les cas relevant de la compétence du médiateur de l assurance privée et de la SUVA Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
9 QUESTIONS LES PLUS FRÉQUENTES Prestations Soins dentaires Traitements à l etranger Indemnités journalières Réticences Encaissement des primes et participations aux coûts Changements d assureur et courtiers Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
10 CONTACT AVEC L OFFICE DE L OMBUDSMAN Par téléphone: Tous les jours ouvrables entre 09:00 et 11:30 heures: 041 / (a) 041 / (f) 041 / (i) Par courrier postal: Ombudsman de l assurance-maladie, Morgartenstr. 9, BP 3565, 6000 Lucerne 2 Par info@om-kv.ch Fondation de l office de médiation de l assurance-maladie 2013
11 L organe de médiation de la société des médecins du canton de Zurich Journée des délégués tarifaires de la FMH 23 octobre 2013
12 Pourquoi un organe de médiation? «Au vu des nombreuses plaintes reçues à l encontre des médecins, la direction a décidé, à l été de l année passée sous revue, d engager un confrère plus âgé et expérimenté comme ombudsman. Ni la direction, ni le secrétariat n étaient en mesure de traiter ces demandes de manière satisfaisante. Le Dr Paul Alder, Hausen am Albis, s est déclaré prêt à assurer cette fonction.»
13 Pourquoi un organe de médiation? 1974 pic des plaintes contre des médecins «confrère plus âgé»: le Dr Alder avait 66 ans Idée: grâce à l âge et à l expérience, on peut plus facilement se faire entendre auprès de collègues Décharger l administration
14 Histoire et évolution 1974 premier ombudsman 1984 premier suppléant 1986 deuxième ombudsman fixe 1987 deux ombudsmans supplémentaires (1986 forte augmentation des plaintes: 84!) 1988/89 réduction à deux ombudsmans
15 Histoire et évolution Rapport annuel 1994: «A l occasion de l année de la famille, l idée d engager une femme dans la fonction d ombudsman, aux côtés des hommes qui avaient fait leurs preuves dans cette fonction, est née au sein de notre comité, soucieux de répondre aux nouvelles tendances.»
16 Histoire et évolution 1994 création d un service de déclaration et de conseil pour les abus sexuels au cabinet 2001 intégration du service de déclaration dans le service de médiation Depuis 1994 toujours un homme et une femme comme ombudsmans
17 Les plaintes avant Factures Malgré la commission bleue et la commission de vérification des honoraires Hors du cadre tarifaire Prestations inutiles (laboratoire) Prestations non fournies
18 Les plaintes avant Certificats Comportement incorrect Visites à domicile
19 Les discussions avant Parti pris du «préposé aux plaintes» Souhait d un «organe indépendant» Soutien Fédération des patients (1978)
20 Qui était visé par les plaintes? Médecins hospitaliers et spécialistes Consultations uniques Principalement les médecins de famille
21 Le meilleur des rapports annuels Rejet de la faute sur l épouse Dossiers gros comme des valises Visite dans un cabinet Invitation cercle de travail des organisations de patients Envoyer promener
22 Organisation Organe indépendant Rattaché au secrétariat général sur le plan organisationnel Tri en alternance Correspondance via la société des médecins de Zurich
23 Ombudsmans actuels Dr Gabrielle Mekler Spécialiste psychiatrie Dr Philippe Luchsinger Spécialiste médecine générale
24 Où nous trouver? Site internet ( Accès rapide: Ombudsstelle Adresse et notice pdf jointe
25 Traitement d une plainte Dépôt par voie écrite Réception par le secrétariat général Premier examen par le service de médiation Demande de levée du secret professionnel Prise de contact avec la personne incriminée en vue de recueillir sa position Recherche d une solution Rapport final
26 Ce qui n est pas de notre ressort Questions tarifaires Expertises, cas de responsabilité civile Sanctions
27 Cas actuels Facture établie sans mandat Refus de délivrer un certificat d incapacité de travail Reprise d un médicament prescrit Renseignement LAA Patient non satisfait de son traitement Information lacunaire concernant le contrat avec la caisse-maladie Information incorrecte
28 Problèmes actuels Non-membres de la société Cabinets de grande taille et instituts
29 Questions? Merci de votre attention!
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