Prise en charge et anesthésie sie pour neuroradiologie interventionnelle pour rupture d'anévrysme intracrânien

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1 Prise en charge et anesthésie sie pour neuroradiologie interventionnelle pour rupture d'anévrysme intracrânien C Lepousé,, M Appriou,, E Bankole, M Jaussaud,, JS Petit Réanimation Reims

2 Gestion commune entre : Neuroradiologue Neurochirurgien Anesthésiste siste Réanimateur

3 HSA Mortalité globale : 40 à 50 % à J30 Si VV à hôpital : décès par récidive HRG ou vasospasme => sécurisation anévrisme urgente Choix entre traitement chirurgical et traitement endovasculaire dépend de : anatomie de l anévrisme ayant saigné existence d un hématome intracérébral gravité de l HSA état clinique du patient

4 3 techniques d embolisationd Coïls / Remodeling / Stent Wells-Roth D, 2005

5 Lors rupture anévrisme Irruption de sang dans espaces sousarachnoïdiens => PIC => céphalée brutale, PIC = PAM => PPC => arrêt spontané HRG avec PdC ou coma A l arrêt HRG => création gradient de pression entre l anévrisme et les espaces sousarachnoïdiens = pression transmurale (PTM) avec PTM = PAM - PIC Si brutale PTM (par PAM ou PIC) => risque récidive HRG Nornes H., Theroleof intracranialpressure in thearrest of hemorrhage in patients with ruptured intracranial aneurism. J Neurosurg 1973;39:226-34

6 Opposition Maintenir une PTM basse / éviter HRG Maintenir une PPC correcte / MB neuronal PTM = PAM PIC? PPC = PAM - PIC

7 Anesthésie sie en radio Environnement plus difficile : Accès s au patient Voies d abordd Monitorage (KTA) Radioprotection Produits de contraste : Iode et reins, allergie Steib A, AFAR 2006;25!

8 Anesthésie sie et Anévrisme Gestion des anticoagulants : héparine, antiagrégants, gants, thrombolyse Gestion des incidents survenant lors procédure : HRG, thrombose, vasospasme Gestion du patient ayant des complications/ HSA : hydrocéphalie, HTIC, vasospasme Taylor G, Le Praticien en anesthésie réanimation, 2009, in press

9 AG Estomac plein, IOT, Sellick,, immobilité stricte, curares Éviter HTA ( PTM / HRG) ou hypotension ( PPC / ischémie) : Soit anesthésie par hypnotique, analgésique et hypotenseurs (Eupressyl, Loxen, β-bloquants) Soit surdosage anesthésie et analgésie avec vasoconstricteur (éphédrine, néosynéphrine, NAD)

10 Gestion des anticoagulants Héparine non F. Antiagrégants gants Thrombolyse

11 Anticoagulation Risque thrombose avec durée e et complexité procédure : stenting > remodeling > coïls «simples» Prévoir tout geste invasif avant artério rio ou délai d > 24 h

12 Héparinothérapierapie Bolus de 5000 UI après s ponction artérielle rielle Relais par SE : 35 à 50 UI/kg/h TCA : 2 à 3 fois témoin t ( sec) Antagonisation (Protamine) en fin de procédure à discuter

13 Antiagrégant gant plaquettaire - 1 Aspirine : 250 mg IVD après s ponction artérielle, rielle, si anévrisme programmé Clopidogrel si stent : Soit 75 mg/ j pendant 1 semaine Soit 150 à 300 mg la veille A. programmé Dose de charge / SG lors artério rio si stent non programmé

14 Antiagrégant gant plaquettaire - 2 Abciximab (Reopro) : Traitement curatif des thromboses de stents ou artérielles rielles In situ en intra-art artériel riel lors début d thrombose : 2 mg (maxi 0,25 mg/kg) Si thrombose complète récupr cupérée e par angioplastie : poursuivre en SE 0,125 μg/kg/min (maxi 10 μg/min) pendant 12 h

15 Antiagrégant gant plaquettaire - 3 Nouveau monitorage : Rapid platelet function assay, VerifyNow, Accumetrics En cours validation en neuroradio interventionnelle Sang entier : mesure degré de blocage du récepteur P2Y12 plaquettaire Détection optique basé sur la turbidimétrie qui mesure l'agrégation induite par les plaquettes Lee DH, Dual antiplatelet therapy monitoring for neurointerventional procedures using a point-ofcare platelet function test: a single-center experience. Am J Neuroradiol Aug;29(7):

16 Thrombolyse in situ Que si thromboses graves Que si échec des autres thérapeutiques rtpa : Actilyse Risque HRG peu important car faibles doses Mais si HSA préalable => risque de récidive HRG anévrismal devient majeur

17 Gestion des incidents survenant lors procédure HRG cérébralesc Thromboses HRG extracérébrales

18 HRG intracérébrales Diagnostic : Soit par le neuroradiologue : extravasation du produit de contraste Soit par anesthésiste siste : FC et HTA (douleur) ou HTA + bradycardie (réflexe de Cushing) en cas d HTIC

19 Toute variation hémodynamique brutale en cours de traitement endovasculaire doit faire suspecter une rupture anévrismale et conduire à une vérification par le radiologue

20 HRG intracérébrales : CAT - 1 Protamine : urgence, dose pour dose de l héparine reçue lors des 4 dernières h. Tamponnement interne par inflation d un ballonnet dans le vaisseau porteur et embolisation rapide de l anévrisme Traitement de l HTIC : mannitol 20 % ou sérum salé hypertonique à 20 % : 6 à 8 g en 20 min DTC : objectif index de pulsatilité < 1,20 ± DVE en urgence si HTIC réfractaire à l osmothérapie ou si inondation ventriculaire

21 HRG intracérébrales : CAT - 2 Transfusion plaquettaire en urgence indispensable si aspirine ou clopidogrel Réanimation postop (risques d hydrocéphalie en cas d HRG intraventriculaire, de récidive du saignement si l anévrisme n est pas sécurisé et de vasospasme dans tous les cas)

22 Complications thromboembolique cérébrales Thrombose / Occlusion de Artère porteuse de l anévrisme => AVC En partie du stent avec migrations emboliques d aval Branches latérales par le stent Artère porteuse de l anévrisme volontairement (si anévrisme disséquant, souvent PICA => ischémie cérébelleuse) Dissection artérielle lors navigation endovasculaire (risque rare d occlusion)

23 Thromboses CAT - 1 En priorité endovasculaire : angioplastie intrastent en cas de thrombose complète par perfusion in situ d anti GpIIb-IIIa en cas de thrombose partielle de stents par angioplastie et stenting en cas de dissection artérielle

24 Thromboses CAT - 2 Sauvetage du territoire ischémié : Repose sur les anastomoses leptoméningées Objectifs initiaux PAM mmhg (30 à 40 % > PAM de base) pour optimiser cette perfusion de secours, à adapter en fonction de l évolution clinique

25 HRG extracérébrales : dépistage systématique Hématome aux points de ponction, rétropéritonéal, épistaxis Pathologie révélée par les anticoagulants (HRG digestive) Traitement : protamine, compression manuelle et réanimation du choc HRG, PAM : mmhg Si stents (attention thrombose) : pas de plaquettes, objectif PAM mmhg Pas d ablation de la voie d abord fémorale avant 24 h

26 Gestion du patient ayant des complications secondaire à l HSA Hydrocéphalie HTIC Vasospasme

27 Hydrocéphalie

28 Hydrocéphalie Défaut résorption r du LCR ou obstruction DVE avant embolisation si : Dilatation + dégradation d neuro Dilatation + HTIC au DTC (IP > 1,4) Risque récidive HRG après s DVE sauf si exclusion anévrisme dans les 48h [McIver JL J 2002;97:1042-4] 4] [McIver JL J Neurosurg Éviter hyperdrainage LCR et maintenir PPC autour de 60 mmhg => risque HRG avant sécurisation [Conf Experts, Traitements de l HTIC des hémorragies h méningées graves, 2005]

29 HTIC CAT 1 Risque lors HSA sévère Équilibre précaire entre PTM faible et PPC élevée Pose DVE + PIC doit précéder l embolisation (si possible délai de 6h avant artério) Pendant artério : PIC < 25mmHg PPC mmhg IP au DTC < 1,4

30 HTIC CAT 2 Mannitol 20 % ou soluté salé hypertonique afin d éviter drainage LCR Anesthésie IV exclusive par propofol ou midazolam (tous les agents halogénés et N2O sont VD) Contrôle des ACSOS : normocapnie (mesure préalable du gradient entre ETCO2 et PaCO2), SpO2 > 95 %, glycémie capillaire si longue durée

31 Vasospasme - 1 Risque de vasospasme existe entre J5 et J21 Éviter PA pour éviter hypoperfusion en aval du spasme Spasme variations PTM de l anévrisme => HTA moins risquée Traitement du vasospame est un préalable à l embolisation Niveau de PAM fonction parenchymographie jugée satisfaisante par le radiologue

32 Vasospasme - 2 Angioplastie des spasmes proximaux surtout en position carotidienne et sylvienne, plus rarement cérébrale antérieure Perfusion de VD in situ : papavérine, nimodipine et/ou milrinone

33 Vasospasme - 3 Si vasospasme pris en charge à distance de l embolisation : Risque de resaignement est écarté Objectif : triple H thérapie initiée, PAM mmhg (NAD, dobu) Risque PA lors perfusion in situ de nimodipine et surtout de milrinone => anticiper en doublant la dose de catécholamine au moment de l injection du VD

34 Conclusion Avoir des protocoles gestion anticoagulant Connaître les risques et CAT PTM / HRG PPC /ischémie PAM PIC PAM - PIC PAM PIC