Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins

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1 La gestion des risques associés aux soins Théorie et pratique de l analyse approfondie des causes Staff santé publique 4 avril 2012 Virginie Migeot Objectifs pédagogiques Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins Connaître les principes de l analyse approfondie des causes Des exemples concrets quizz 1. En moyenne, quelle est la fréquence d erreurs médicales survenant dans une unité de soins? a. Un ou deux erreurs par patient et par semaine b. Un ou deux erreurs par patient et par jour c. Dix erreurs à l heure par patient d. Pas d erreurs s il s agit d une bonne unité 2. Lesquelles des mesures ci-après portent sur les erreurs? a. Le pourcentage de patients ayant subi une intervention abdominale et qui développent une infection de la plaie b. Le nombre d erreurs de médication survenant chaque jour dans une unité de soins intensifs c. Le taux de décès en chirurgie cardiaque d. Le pourcentage de personnel infirmier par lit en soins intensifs 3. Parmi ces méthodes, lesquelles sont pertinentes pour faire une estimation robuste de la fréquence des événements indésirables? a. Observation systématique d une activité de soins b. Système de signalement interne à l établissement c. Revue de dossiers d. Analyse approfondie des causes 1

2 Définition de la GDR Assurer la sécurité des patients Diminuer le risque de survenue d événements indésirables associés aux soins Cloisonnement de la gestion des risques (GDR) lié à une ancienneté des dispositifs différente selon les risques (transfusion, risque infectieux vs. médicament, identité) EVENEMENT INDESIRABLE un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, ou de réhabilitation EI EI évitable ERREUR Défaillance d une action planifiée ou recours à une mauvaise action Pour atteindre un objectif ERREUR EVENEMENT INDESIRABLE EVITABLE Un EI causée par une ERREUR To Err is Human Institute of Medicine Report 1999 Source: Stelfox HT, Qual Saf Health Care. 2006;15: [Prescrire 267] 2

3 Chirurgie Cardiaque patient ASA 3-4 Transfusion sanguine 10 Enquête nationale sur les évènements indésirables en France ENEIS Estimer l incidence des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins observés en milieu hospitalier EIG causes d hospitalisation (EIG cause H) EIG identifiés pendant l hospitalisation (EIG pendant H) Répétée en 2004 et

4 Estimation en France Ampleur du phénomène 1. Identifier les risques -méthode a priori - méthode a postériori 2. Hiérarchiser les risques 3. Analyser les causes Mettre en œuvre des actions de maîtrise du risque 5. Evaluer les actions

5 Comment identifier? Sources d information sur la sécurité des patients Bases de données informatisées Dossiers de patients Observation/interview 17 Systèmes de signalement et d apprentissage 2 démarches complémentaires A priori Cartographie des risques Visites de risque AMDEC A posteriori Déclaration et analyse des EI Études observationnelles Pour prioriser les actions Pourquoi hiérarchiser? Risque acceptable Après une courte enquête, pour s assurer que le risque signalé ne cache pas d autres risques Aucune action n est entreprise Néanmoins, mise en place d une surveillance de la récurrence Risque tolérable sous contrôle Une analyse est faite systématiquement afin de connaitre les causes profondes Un suivi est mis en place Risque inacceptable Une analyse est faite systématiquement et des mesures de réduction du risques sont prises Hiérarchiser les risques Un risque est défini conjointement par sa vraisemblance d occurrence et la gravité de ses conséquences V vraisemblance de survenue de l événement définie en terme de fréquence d apparition ou de probabilité d occurrence G gravité l importance des conséquences directes ou indirectes en terme de dommages ou de préjudices, 19 5

6 Classe Intitulé Incidence descriptif G5 Catastrophique Irréversibilité Décès, invalidité G4 Critique Perte de chance Ré-intervention, handicap réversible G3 Grave Échec du service Prolongation hospitalisation G2 Significatif Dégradation du service Retard avec dégradation de la PEC G1 Mineur perturbation Retard simple D après A. Desroches, École Centrale Paris-CNES Criticité = Gravité Vraisemblance Criticité = Gravité Vraisemblance Effort Echelle d effort pour maîtriser le risques au CHU E5 E4 Fort Moyen Echelle de : Coût Délai procédure E3 Faible Formation Communication E2 Très faible D après A. Desroches, École Centrale Paris-CNES E1 Aucun 6

7 Comment coteriez vous la gravité des événements suivants? Retard de rédaction d un CR opératoire sans conséquence sur la prise en charge Erreur de côté Infection localisée du site opératoire Annulation d une intervention Appareil de radiologie non disponible en cours d intervention Perte de produit de chimiothérapie onéreux 25 Echelle de vraisemblance Echelle de gravité G1 G2 G3 G4 G5 V5 C2 C3 C3 C3 C3 V4 C1 C2 C3 C3 C3 V3 C1 C2 C2 C3 C3 V2 C1 C1 C2 C2 C3 V1 C1 C1 C1 C1 C2 Le niveau d acceptabilité dépend du système dans lequel on se trouve. Certains systèmes ont un niveau d acceptabilité très faible > Risque zéro, le moindre risque est inacceptable Echelle de gravité Echelle de vraisemblance G1 G2 G3 G4 G5 V5 C3 C3 C3 C3 C3 V4 C3 C3 C3 C3 C3 V3 C2 C3 C3 C3 C3 V2 C1 C2 C3 C3 C3 V1 C1 C1 C2 C3 C3 D autres systèmes ont un niveau d acceptabilité très important : > Le risque fait partie intégrante du système, seul une gravité extrême engage des actions. Echelle de vraisemblance Echelle de gravité G1 G2 G3 G4 G5 V5 C1 C1 C2 C3 C3 V4 C1 C1 C1 C2 C3 V3 C1 C1 C1 C1 C2 V2 C1 C1 C1 C1 C1 V1 C1 C1 C1 C1 C

8 Niveau d acceptabilité équilibré 1. Identifier les risques -méthode a priori - méthode a postériori 2. Hiérarchiser les risques 3. Analyser les causes 4. Mettre en œuvre des actions de maîtrise du risque 5. Evaluer les actions Pourquoi faire l analyse des causes? Pour le patient méthode d amélioration continue qui ne peut qu accroître la confiance et la satisfaction Pour le professionnel et l équipe Outil de communication, réflexion collective, rôle fédérateur erreurs deviennent source d apprentissage mesures correctricesdiscutées et leur application augmentée Pour l établissement plus performant et plus sûr en augmentant sa résilience aux erreurs humaines (inévitables) et en limitant leur incidence 31 Défaillances Actives Evènement Défaillances Latentes 8

9 Surdosage en chimiothérapie Surdosage en chimiothérapie Les faits : Qu en pensez- vous? Surdosage en chimiothérapie 06/04/2012 9

10 Surdosage en chimiothérapie Proposer les actions à mettre en œuvre Mettre en place des verrous dans le programme informatique (chef de projet : Chef de département) Revoir ou créer la procédure de modification d un protocole de fabrication (chef de projet : PH) Mettre en place une check-list à l issue du contrôle qualité (chef de projet : PH) Rédiger une procédure de réception des poches (chef de projet : IDE) Supprimer la délégation de fabrication des poches (chef de projet : PH) Revoir la procédure de garde en pharmacie (chef de projet : Chef de département) Quelle méthode d analyse des causes? exemple méthode ALARM* 1ère étape : reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l événement (factuelle, non interprétative) 2ème étape : identification des défauts de soins (acte ou situation survenue au cours de l hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue) 3ème étape : identification des facteurs contributifs (Reason, Vincent) 4ème étape : proposition de mesures correctives * Association of litigation and risk management protocol Chaque tranche est un facteur contributif Politique Organisation Equipe Procédures Individu Patient Modèle du fromage suisse de Reason 10

11 Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique (C. Vincent) Politique : contraintes économiques, contexte réglementaire, politique et social Organisationnel : orientations stratégiques de l établissement, ressources disponibles, organisation générale, culture de sécurité. Environnement de travail : conception, disponibilité et maintenance de l équipement, combinaison des compétences et des effectifs, engagement de l encadrement Equipe : cohésion de l équipe, communication, supervision et recherche d aide. Tâches à effectuer : conception des tâches, disponibilité et utilisation des protocoles. Individus : compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale. Patient : état de santé, communication, problèmes sociaux. Source : Vincent C, Ann Fr Anesth Réanim 2002 Une Erreur d identité Une Erreur d identité Une Erreur d identité 11

12 Un abcès en diabétologie Un abcès en diabétologie Quelques pièges S arrêter à la première «histoire», à l erreur évidente, au non respect d une règle Réaliser l analyse sans disposer d une chronologie précise des faits Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement Ne pas prendre de décision de prévention à l issue de l analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares) 48 12

13 Un lever précoce 06/04/

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