DOSSIER DE CANDIDATURE BPJEPS AGFF - Villeneuve

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE BPJEPS AGFF - Villeneuve ETAT CIVIL DU CANDIDAT Nom :... Nom de jeune fille :. Prénom :.. Date de naissance :... Lieu de naissance :. CP. Pays.. Adresse :.. Code postal : Commune : Tél domicile : Tél portable :. Mail (obligatoire) :. Responsabilité Civile :. N de SS :.. Nationalité : Française SITUATION DE FAMILLE Autres (préciser). Photo Célibataire Marié(e) / Vie maritale Divorcé(e) / séparé(e) Veuf(ve) SPORTS PRATIQUES Sports pratiqués (précisez la fréquence : loisirs / régulier / compétition) :... MOBILITE GEOGRAPHIQUE Je suis titulaire du permis de conduire B : oui non voiture : oui non Je suis mobile : sur la France entière sur la ou les régions :. sur le ou les départements :.. sur la ou les villes :.. Formation Adultes Lycée L Oustal Rue Paul Sabatier VILLENEUVE S/ LOT Tél :

2 SCOLARITE - DIPLÔME Diplômes scolaires et universitaires Sans diplôme B.E.P.C. CAP BEP BAC DUT DEUG Licence Maîtrise Master Préciser la spécialité :.... Si pas de diplôme, quel niveau d études possédez-vous?. Qualifications obtenues dans le domaine de l encadrement des activités socio-culturelles et des activités physiques et sportives BAFA BAFD BASE BAPAAT BEATEP BP JEPS Spécialité... BEES 1 er degré 2 ème degré Préciser la spécialité :... Autres (à préciser) :. SITUATION AU DEMARRAGE DE LA FORMATION Salarié(e) CDI, domaine : CDD, domaine :.. Travailleur indépendant Inscrit au Pôle Emploi N :.... depuis le. Percevez-vous une allocation ASSEDIC : ARE autre.. Etudiant(e) Dernière classe suivie :.. Autres, à préciser :. COMMENT AVEZ-VOUS CONNU SPS?.... Formation Adultes Lycée L Oustal Rue Paul Sabatier VILLENEUVE S/ LOT Tél :

3 Le coût de la formation est de : FINANCEMENT DE LA FORMATION 6300 pour les 2 mentions C et D (devis OPCA sur demande) 5300 pour une mention (C ou D) Mention C Mention D Mention D : Si vous désirez réaliser un test d entrée autre que culturisme et musculation, merci de le préciser ci-dessous :. Prise en charge de la formation : Employeur ou OPCA Club, Fédération, Asso Pôle Emploi, C. Régional Fonds propres MA CANDIDATURE Je soussigné(e) Mlle-Mme-Mr :.... Déclare sur l honneur, avoir pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation, que les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables et solliciter mon inscription aux épreuves de sélection pour l entrée en formation du BPJEPS AGFF organisées le jeudi 6 octobre 2016 à Villeneuve Sur Lot. Fait à :.. Le : Signature du candidat La loi rend passible d amende et emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , 441-1, du Code Pénal.) Formation Adultes Lycée L Oustal Rue Paul Sabatier VILLENEUVE S/ LOT Tél :

4 CLOTURE DES INSCRIPTIONS Le vendredi 30 septembre 2016 (Le cachet de la poste faisant foi) TESTS DE SELECTION : Jeudi 6 octobre 2016 Date de formation : du 7 novembre 2016 au 6 juillet 2017 STRUCTURE D ACCUEIL La formation BP JEPS AGFF nécessite d avoir une structure (association, entreprise) pour le stage pratique : Nom, adresse et téléphone de la structure d accueil pour la période de formation en entreprise : Nom : Adresse : Nom et fonction du responsable de la structure : Nom et qualification du tuteur (cf instruction n JS, le tuteur doit être titulaire d une qualification d un niveau au minimum égal à celui du brevet professionnel dans la spécialité visée ou avoir une expérience professionnelle ou bénévole minimale de trois ans dans l activité en rapport avec la spécialité concernée) : Nom du tuteur :... N de téléphone du tuteur : Diplôme d état du tuteur :... Formation Adultes Lycée L Oustal Rue Paul Sabatier VILLENEUVE S/ LOT Tél :

5 Le dossier d inscription complété Une attestation de responsabilité civile Un CV Un RIB JUSTIFICATIFS A FOURNIR (tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte) : Un certificat médical de moins de 3 mois le jour des tests de sélection + une copie (prendre le modèle) 2 photocopies de l attestation de formation aux premiers secours (AFPS, PSC1) 2 photocopies du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour le français de moins de 25 ans 2 photocopies lisibles soit de la carte nationale d identité en cours de validité (recto-verso), soit du passeport en cours de validité 2 photocopies du ou des diplômes sportifs (si vous avez) 2 photos d identité récentes (dont une à coller sur le dossier d inscription) 1 chèque de 60 pour les frais d inscription à l ordre de SPS (non remboursable) DOSSIER A RETOURNER A : 79, Bld de la Paix PAU Formation Adultes Lycée L Oustal Rue Paul Sabatier VILLENEUVE S/ LOT Tél :

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