Bon usage des antalgiques. Actualités et futur des médicaments des douleurs neuropathiques
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- Roger Villeneuve
- il y a 7 ans
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1 Bon usage des antalgiques Actualités et futur des médicaments des douleurs neuropathiques JM. Senard Matinales de Pharmacologie, 31/03/2012
2 Cortex sensitif Neuropathies périphériques Thalamus/SGPA AVC organes - Moelle épinière Lésions médullaires
3 Cortex sensitif Neuropathies périphériques Thalamus/SGPA organes - Moelle épinière
4 Cortex sensitif Thalamus/SGPA AVC organes - Moelle épinière
5 Sur le plan subjectif : 2 composantes, isolées ou associées - composante permanente : fond douloureux souvent décrit comme une brûlure, un étau, des tiraillements, picotements et fourmillements; - composante paroxystique : douleur fulgurante à type de décharges électriques, de coups de poignard se répétant spontanément et/ou lors d un contact avec la zone douloureuse (zone gâchette) et/ou lors de certains mouvements Sur le plan objectif : - altération de la sensibilité - hypoesthésie, anesthésie - hyperalgésie, allodynie (douleur provoquée par un stimulus non nociceptif) - si nerf mixte : déficit moteur possible - signes pouvant rendre compte de l atteinte centrale ou périphérique
6
7 QUTENZA Capsaïcine 8% 4 patchs max Pendant 30 min Douleur Brûlure Déficit sensitif HTA Douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques
8 1. Les «IRS» ne sont pas efficaces sur les douleurs neuropathiques (pas d essai probant et/ou car la 5HT n est pas impliquée) 2. Risques spécifiques aux IRSN: HTA médicamenteuse 3. Ne pas associer TCA et/ou IRSNA et IRS: Risque de syndrome toxique sérotoninergique! QUTENZA Capsaïcine 8% 4 patchs max Pendant 30 min Douleur Brûlure Déficit sensitif HTA Douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques
9 D autres antiépileptiques sont parfois proposés -Carbamazépine et oxcarbamazépine(risque hépatique et neurologique) -Lamotrigine(risques cutanés) -phénytoïne(risque hépatique et cardiaque) QUTENZA Capsaïcine 8% 4 patchs max Pendant 30 min Douleur Brûlure Déficit sensitif HTA Douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques
10 Cortex sensitif Allodynie Antiépileptiques Fond douloureux Thalamus/SGPA Antidépresseurs Douleurs paroxystiques lidocaïne peau capsaïcine - Moelle épinière Antiépileptiques
11 Lésion neurologique Douleur neuropathique Facteurs neurotrophiques (NGF, BDNF) -Excès de sécrétion dans DN -proalgogènes Modification de canaux ioniques - Na, K, Ca Réaction dysimmunitaire locale -neutrophiles: clodronate -Microglie: minocycline, thalidomide Peptides algogènes -Neurokinines (apépritant) -CGRP (telcagépant, phase II)
12 Inhibiteurs des canaux VOC Inhibiteurs canaux Na v 1.8: A (phase I) Ouvreurs canaux K : Rétigabine (Trobalt ) Douleur: phase II EI limitants: ataxie, somnolence Inhibiteurs canaux Ca : Ziconotide (Prialt ) Cible sous-unité α2 du canal (idem prégabaline) Administration intrathécale Nombreux effets indésirables Anorexie, somnolence, Dépression, réactions paranoïdes, suicide Crises convulsives Kv
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14 Modulateurs des cellules immunes et de leurs sécrétions Mastocytes (augmentation de la densité des H1-R): Antihistaminiques Neutrophiles (TNFa, IL-1b, IL6, IL10) clodronate: Biphosphonate (Bonefos, ) déplétion des neutrophiles Inhibiteurs de la microglie (moelle, SNC) Minocycline Methotrexate Thalidomide
15 Modulateurs de peptides impliqués dans la douleur Facteurs neurotrophiques (NGF, BDNF) Injection Diminue le seuil algogène Augmente la sensibilité à la capsaïcine Augmente l expression de canaux NaV Inhibition Anomalies du développement graves Substance P Antagonistes NK1: Aprepitant Aucun effet CGRP Telcagépant (phase III dans le traitement de la crise de migraine) Cizolirtine phase II
16 Inhibiteurs des protéines kinases P38 MAPK SB203580, FR ERK PI3K
17 Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques EFNS Guidelines/ Attalet al, EurJ Neurol2006 Polyneuropathies périphériques douloureuses Niveau de preuve Classe A Gabapentine, prégabalin TCA: amitriptyline IRSN: duloxétine, venlafaxine Opioïdes (tramadol) Classe B lamotrigine Classe C Capsaïcine Carbamazépine, topiramate, valproate ISRS Première intention Gabapentine Prégabalin tricycliques Deuxième intention Lamotrigine IRSN tramadol
18 Allodynie nociception tact - SNC/thalamus Moelle - Stimulus SNC/thalamus - Moelle
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