Veuillez trouver ci-joint la déclaration sous serment concernant l exercice de la pharmacie en société.

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1 Objet : Exercice en société - déclaration initiale Madame, Monsieur, Veuillez trouver ci-joint la déclaration sous serment concernant l exercice de la pharmacie en société. Selon l article 6 du Règlement sur l exercice de la pharmacie en société, le pharmacien qui veut exercer sa profession au sein d une société par actions (SPA) ou d'une société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL) doit, au moins 30 jours avant le début des activités de celle-ci, transmettre à l Ordre la déclaration sous serment d exercice en société, accompagnée des documents suivants : Pour la SENCRL : Le contrat de société ou toutes modifications ; Pour la SPA : Les statuts constitutifs ou ses modifications et la convention entre actionnaires si cette société regroupe plusieurs actionnaires ; Un chèque d un montant de $ (500 $ + TPS 25 $ et TVQ $) à l ordre de l Ordre des pharmaciens du Québec, pour lequel un reçu sera émis. En vertu du régime général d assurance-médicaments (loi 33), vous devez remplir le formulaire 3622 intitulé «Demande d autorisation de transmettre un relevé d honoraires ou une demande de paiement au moyen d un support informatique ou par télécommunication» disponible sous Publications / Documents de référence de notre site Internet. Veuillez ensuite le transmettre à la RAMQ dans le mois précédant le début des activités de votre SPA ou SENCRL, à l adresse indiquée dans l entête du formulaire. Veuillez prendre note que la RAMQ vous attribuera un nouveau numéro d établissement, effectif à compter de la date de début des activités inscrite dans votre déclaration sous serment d exercice en société. Si cette date devait être sujette à changement, veuillez nous en aviser le plus tôt possible par télécopieur au , afin d éviter tout retard dans le traitement de votre demande. Vous devez également aviser votre clientèle en affichant à l intérieur de la pharmacie, à la vue du public, un avis pendant 90 jours suivant la date de la continuation ou de la constitution de la société, conformément à l article 12 du Règlement. Le document est disponible sur le site Internet de l Ordre, mentionné ci-dessus, choisissez entre l avis pour une SPA ou pour une SENCRL, selon votre besoin. Pour toute question relative à la RAMQ, nous vous invitons à contacter le service de l assistance aux professionnels au (sans frais ). Pour toute question concernant la déclaration sous serment, veuillez communiquer avec la soussignée par téléphone au poste 335 (ou au numéro sans frais) ou par courriel à dcote@opq.org. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes sentiments les meilleurs. Diane Côté Secrétaire administrative à l inscription des sociétés et à la gestion du tableau

2 DÉCLARATION SOUS SERMENT D EXERCICE EN SOCIÉTÉ Article 6 du Règlement de l exercice de la pharmacie en société : Le pharmacien qui veut exercer sa profession au sein d une société visée à l article 1 (du règlement) doit, au moins 30 jours avant le début des activités de celle-ci, transmettre à l Ordre une déclaration sous serment sur un formulaire fourni par ce dernier, laquelle contient les renseignements suivants : 1. Identification de la société Nom : (le nom doit être conforme au Code des professions art , à la Loi sur la pharmacie art. 25 et au Règlement sur la tenue de pharmacies art. 13.) Numéro matricule décerné par le R.E.Q. (Registraire des entreprises Québec) 2. Forme juridique de la société Société en nom collectif à responsabilité limitée S.E.N.C.R.L. Société par actions S.P.A. Date de début des activités : 3. Date à laquelle la société en nom collectif deviendra une société en nom collectif à responsabilité limitée : 4. Adresse du siège de la société Nº civique : Ville : Code postal : 5. Adresse(s) des établissements au Québec. Cochez ici si vous utilisez une feuille annexée pour plus d établissements 266, rue Notre-Dame Ouest, bureau 301, Montréal (Québec) H2Y 1T6 Téléphone : (514) sans frais : Télécopieur : (514)

3 6. Liste de tous les associés et actionnaires, administrateurs et dirigeants de la société. (nom, domicile professionnel et nº de permis). Cochez ici si vous utilisez une feuille annexée pour plus d associés 7. Désignation, parmi les associés ou les actionnaires, d un répondant ainsi que la confirmation de son acceptation du mandat et de son engagement à s assurer de l exactitude des renseignements fournis à l ordre et à aviser sans délai l Ordre de la fin de son mandat; (déclaration d acceptation remplie par le pharmacien répondant en page 4) 8. Confirmation donnée par les associés, actionnaires et administrateurs que : a. tous les documents joints à la déclaration sont conformes aux originaux, qu ils n ont fait l objet d aucune modification et que les renseignements y apparaissant sont complets et exacts; b. la détention des parts sociales et actions émises et en circulation respecte le Règlement sur l exercice de la pharmacie en société. Article 7 du Règlement de l exercice de la pharmacie en société La déclaration visée à l article 6 doit être signée par tous les pharmaciens qui sont associés ou actionnaires, administrateurs ou dirigeants, de la société et être accompagnée : 1. dans le cas d une société en nom collectif à responsabilité limitée, d une copie du contrat de société et, s il y a lieu, d une copie de toutes modifications à celui-ci ; 2. dans le cas d une société par actions, d une copie des statuts constitutifs ou de ses modifications et, s il y a lieu, de la convention entre actionnaires ; 3. d un chèque au montant de $ (500 $ + TPS 25 $ + TVQ $) pour répondre au règlement (Section III, Déclarations, article 11)

4 ASSERMENTATION DES PHARMACIENS EXERÇANT LA PHARMACIE EN SOCIÉTÉ (ASSOCIÉS/ACTIONNAIRES) L assermentation solennelle est faite par un commissaire à l assermentation, un juge de paix, un avocat, un notaire, un maire, un greffier ou un secrétaire trésorier d une municipalité

5 NE PAS REMPLIR SI ACTIONNAIRE UNIQUE DANS UNE SOCIÉTÉ PAR ACTIONS CONFIRMATION D ACCEPTATION DU RÉPONDANT 9. Le répondant est désigné parmi les associés ou les actionnaires. Il est alors mandaté, en application du présent règlement : a. Pour répondre aux demandes formulées par le syndic, le syndic-adjoint, un inspecteur, un enquêteur, le secrétaire ou un autre représentant de l Ordre; b. Pour fournir les documents que les pharmaciens sont tenus de transmettre à l Ordre conformément à la Loi sur la pharmacie, au Code des professions et aux règlements pris pour leur application ; c. Pour recevoir toute correspondance de l Ordre, y compris un avis de non-conformité adressé à la société ou à un pharmacien ; Le répondant qui accepte le mandat doit s assurer de l exactitude de tous les renseignements fournis à l Ordre. Il doit également aviser, sans délai, ce dernier de la fin de son mandat. À défaut, un pharmacien, associé ou actionnaire, doit transmettre cet avis à l Ordre e paragraphe : Le répondant doit transmettre au secrétaire de l Ordre, dans un délai de 30 jours suivant toute modification, une déclaration amendée sous serment décrivant la modification. Cette déclaration doit être accompagnée, s il y a lieu, des documents attestant de telles modifications ainsi que les frais prévus à l article 11. Répondant : J affirme : - avoir été désigné parmi les associés ou actionnaires, comme répondant pour la société: Nom de la société : - avoir accepté lors de la réunion du : Date de la réunion Adresse de correspondance, si différente de celle du siège de la société indiquée à la page 1: Adresse: Ville : Code postal :