Quantification de l AgHBs: Applications à l histoire naturelle et au traitement

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1 Quantification de l AgHBs: Applications à l histoire naturelle et au traitement Michelle Martinot-Peignoux et Tarik Asselah Service d Hépatologie Hôpital Beaujon Université Paris-Diderot INSERM U-773/CRB3 Clichy-France

2 ACNBH ODPC N ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Strasbourg, 1 4 octobre 2013 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L ACNBH Dr, Michelle Martinot Peignoux Exerçant à INSERMU773 /CRB3 Hôpital Beaujon Clichy déclare sur l honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.

3 Quantification de l AgHBs: Applications à l histoire naturelle et au traitement

4 Plan Introduction Quantification et prédiction: - perte AgHBs - portage inactif - sévérité de la maladie

5 Histoire Naturelle Infection chronique divisée en 2 phases en fonction de l évolution du virus, de la réponse immunitaire Paramètre AgHBe Anti-HBe Immuno Tolérance Virus sauvage Positif Négatif Virus mutant Immuno Clairance HCB Porteurs Inactifs Négatif Positif HBVDNA UI/mL > 2x x x x x10 7 < 2 x10 3 ALT Normales Elevées ou fluctuantes Biopsie Absence d activité Lésions minimes Activité Fibrose + / - Fluctuantes Activité + /- Fibrose >1 Normales Peu d activité Lésions minimes Candidat au Traitement? Non Oui Oui Non

6 Définitions AgHBs Protéine constituant enveloppe du virion HBV mature secrétée par la cellule infectée. Détectée pendant les phases aiguës et chroniques. Sa production supérieure à la quantité nécessaire pour l'assemblage du virion, Excès lié de manière covalente pour être sécrété sous forme de particules vides, non infectieuses, filamenteuses ou sphériques Le titre d AgHBs sérique mesure les particules complètes, filamenteuses et sphériques. ADNccc Mini-chromosome viral, forme stable du génome viral. Agit comme matrice intranucléaire pour la réplication virale. Réservoir indispensable pour maintenir la chronicité. Pourrait être un marqueur indirect de la réplication virale. Volz T Gastroenterolgy 2007;133:843 Martinot-Peinoux Liver International 2013:125:132 Thompson Hepatology 2010; 51: 1933

7 Contexte Intérêt porté à la quantification de l AgHBs est fondé sur les études initiales montrant une association entre le titre AgHBs sérique et la quantité de cccdna présent dans l hépatocyte HBeAg positive 42 and HBeAg negative 77 HBeAg positive 71 and HBeAg negative 78 Volz T et al. Gastroenterolgy 2007;133:843 Thompson AJV et al. Hepatology 2010; 51: 1933-

8 Contexte: AgHBs et ADNccc Titre AgHBs sérique et quantité ADNccc sont associés aux stades de l infection 7 AgHBs AgHBe+ AgHBe- ADNccc AgHBs log 10 IU/mL Immuno Immuno CAH Inactive tolérant clearance carriers AgHBs marqueur «suppléant» de l ADNccc Nguyen T. et al. J Hepatol 2010;52;508 Jaroszewicz. et al. J Hepatol 2010;52;514 Chan et al Hepatology 2010;52:1232 Martinot-Peignoux et al. Hepatology 2010;52:992A

9 AgHBs et génotypes AgHBe positif AgHBe négatif AgHBs log 10 UI/ml AgHBs log 10 UI/ml Units ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± A B C D E A B C D E HBeAg pos versus HBe Ag neg p<0.01 Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2013;58:1089

10 Tests Quantitatifs Titre de l AgHBs Particules vides Enveloppe AgHBs présent à la surface de toutes les particules virales Reflet de l activité du cccdna Titre ADN VHB Génome Génome viral Reflet de la réplication virale

11 AgHBs et ADN VHB AgHBe positif r 2 =0.438; p < AgHBs log 10 UI /ml ADN VHB log 10 UI/ml AgHBe négatif r 2 2 =0.109; ns AgHBs log 10 UI /ml Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2013;58:1089

12 Techniques de quantification Tuaillon E, Mondain A-M, Nagot N, Ottomani L, et al. (2012) Comparison of Serum HBsAg Quantitation by Four Immunoassays, and Relationships of HBsAg Level with HBV Replication and HBV Genotypes. PLoS ONE 7(3): e doi: /journal.pone

13 AgHBs Histoire Naturelle

14 Prédiction perte AgHBs Stable Séroconversion Etude rétrospective: 46 patients avec séroconversion HBs et 46 témoins Mesure AgHBs: 5, 3 et 1 ans avant séroconversion Valeur prédictive de la combinaison: AgHBs <200 UI/ml et/ou décroissance >1 log (2 ans) 1 an VPP 97% VPN 100% 3 ans VPP 100% VPN 92% Mesure AgHBs tous les 2 ans permet identification des patients avec forte probabilité de séroconversion HBs. Yi-Cheng Chen et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2012; 10:297. Martinot- Peignoux et al. J Clin Virol in Press

15 Prédiction perte AgHBs Titre AgHBs mesuré 1 an après séroconversion HBe chez 390 patients naïfs AgHBs (UI/ml) < 100 ADN VHB (UI/ml) < 100 OR (95%CI) (1.1-17)) 24.3 ( ) ( ) 14.6 ( ) p <0.001 <0.01 <0.46 Tseng TC Hepatology 2012;55:68

16 Prédiction perte AgHBs 2491 patients naïfs génotypes B et C (R.E.V.E.A.L-HBV study) Modèle 1: âge, IMC, ADN VHB à inclusion Modèle 2: âge, IMC, ADN VHB à inclusion + AgHBs 5 ans 10 ans Liu J et al J Hepatol 2013;58:853 Liu J. et al Gastroentrerogy 2010;139:474 and J Hepatol 2013;58:853

17 Résumé (1) Histoire naturelle: clairance de l AgHBs AgHBe Positif Négatif Phase Immuno Immuno ADN VHB ADN VHB Perte tolérance clairance détectable non-détectable AgHBs* ALT Normales > Normales ± Normales Normales ADN VHB** > > <15 AgHBs** > > < % % AgHBs <10** <1% <1% 6% 29% * An ** UI/ml Tseng TC Hepatology 2012;55:68

18 AgHBs Porteurs Inactifs

19 Pourquoi quantifier AgHBs Marqueur stable HBsAg log IU/ml HBV DNA log UI/ml ALT (xn) ans Martinot-Peinoux Liver International 2013:125:132 Martinot-Peignoux et al. J Clin Virol 2013 in press

20 Identification du Porteur Inactif Patients AgHBe négatif: génotype D Prédiction de la combinaison: AgHBs <1000 UI/mL et ADN VHB <2000 UI/mL VPP 87.9% VPN 96.7% Sensitibilité 91/1% Spécificité 95.4% Accuracy 94.5% Brunetto et al. Gastroenterology 2010;139:483

21 Prédiction du porteur inactif 129 patients AgHBe négatif génotype A - E Valeurs seuil de AgHBs et ADN VHB définies par index Youden des courbes ROC Identification des porteurs inactifs:spécificité Seuils: AgHBs 3162 UI/ml et ADN VHB 6310 UI/ml Test Porteur Réactivation Total Inactif Statut Porteur Inactif Réactivation VPN 67% Sensibilité 33% VPP 86% Spécificité 96% Martinot- Peignoux et al. J Clin Virol in Press

22 Prédiction de la réactivation 129 patients AgHBe négatif génotype A - E Valeurs seuil de AgHBs et ADN VHB définies par index Youden des courbes ROC Identification des réactivations:sensibilité Seuils :AgHBs 1000 UI/ml et ADN VHB 200 UI/ml Test Porteur Réactivation Total Inactif Statut Porteur Inactif Réactivation VPN 96% Sensibilité 92% VPP 30% Spécificité 51% Martinot- Peignoux et al. J Clin Virol in Press

23 AgHBs Séverité

24 Prédiction du stade de fibrose 406 patients AgHBe positif / négatif génotypes A à E r=0.43; p< ns ns ns Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2013;58:1089

25 Prédiction du stade de fibrose 101 patients AgHBe positif génotypes A à E Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2013;58:1089

26 Prédiction du stade de fibrose 101 patients AgHBe positif génotypes A à E Patients AgHBe(+) génotype B ou C AgHBs cut-off 7000 UI/ml Identification des patients Fibrose >1 VPN 100% (67-100) Sensibilité 100% Spécificité 86% (50-100) Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2013;58:1089

27 Prédiction de la séverité 406 patients naïfs AgHBe positif / négatif génotypes A à E AgHBs log 10 UI/ml ± ± ± ± A0 A1 A2 A3 Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2013;58:1089

28 Prédiction du stade de fibrose Comparaison des performances de 4 tests non-invasifs pour le diagnostique de fibrose chez des sujets AgHBe positif Parmi les données cliniques, biologiques et virologiques seuls AgHBs et GGT étaient indépendamment associés au stade de fibrose jhk Performances de 4 modèles AUC Sen SP PPV 95%CI (%) (%) (%) NPV (%) qhbs ( ) GqHBsQ ( ) FIB ( ) APRI ( ) Xun et al. J Gastroenterol Hepatol in press.

29 Prédiction cirrhose et CHC Étude R.E.V.A.L.-HBV: sujets recrutés entre et suivi jusqu à 2004 à Taiwan, AgHBs positif génotype B ou C à l inclusion; 327 cirrhoses et 164 HCC au cours du suivi. Incidence CHC en fonction du titre ADN VHB Incidence cumulée du CHC en fonction de l âge de la perte de AgHBs 0,15 % de CHC 0,1 0,05 0 ADN VHB < < <10 6 >10 6 Chen et al. JAMA 2006;295:65 Yang et al. The Lancet Oncology 2011;12:568. Zhou et al. Virology Journal 2012;9:19 Yuen et al Gaastroenterology 2008:135:1192

30 Prédiction cirrhose et CHC Étude R.E.V.A.L.-HBV: sujets recrutés entre et suivi jusqu à 2004 à Taiwan, AgHBs positif génotype B ou C à l inclusion; 327 cirrhoses et 164 HCC au cours du suivi. ADN VHB < AgHBs < ADN VHB < AgHBs < Incidence à baseline OR (95%CI) ( ) 6.33 ( ) p < ( ) 3.60 ( ) < ( ) 9.92 ( ) < ( ) 5.44 ( ) < Patients AgHBe négatif ADN VHB <10 6 copies/ml Incidence cumulée cirrhose et CHC en fonction de titre AgHBs Cirrhose AgHBs < CHC AgHBs < OR (95%CI) ( ) 2.20 ( ) ( ) 4.06 ( ) Score de Risque p < < Minimum 0: Maximum 3.37: e(-), AgHBs <100 UI/ml, ADN VHB <10 4 copies/ml e(+), ADN VHB 10 6 copies/ml, génotype C Lee et al. Hepatology 2013;58:546.

31 Prédiction du CHC ERADICATE-B (Elucidation des facteurs pour le contrôle ou la progression l hépatite B) Patients AgHBe négatif Facteurs associés avec CHC 2688 patients génotypes B+C,15 ans de suivi Âge >60 ans ALT >N Génotype C AgHBe positif ADN VHB >2000 UI/ml AgHBs non Patients AgHBe négatif (n=2165) Âge >60 ans Homme ALT >N HBsAg ADN VHB non Tseng TC Gastroenterology 2012;142:1140 Tseng TC Hepatology 2013;57:441 Cumulative incidence of HCC (%) Cumulative incidence of HCC (%) ADN <2000 Ul/ml ADN 2000 UI/ml CHC risque minimal AgHBs <1000 UI/ml et ADN <2000 UI/ml

32 Résumé (2) Algorithme de suivi pour l évaluation des risques de progression de la maladie hépatique Tseng TC Hepatology 2013;57:441

33 Conclusions Le titre de l AgHBs décroît au cours de l histoire naturelle VHB Patients AgHBe positif Titre AgHBs permet identification patients F(0-1) de F(2-4) Patients AgHBe négatif: titre AgHBs <1000 IU/mL prédiction Perte AgHBs Porteur inactif Risque de réactivation Risque de Cirrhose ou CHC Importance de diminuer le titre de l AgHBs

34 Perspectives La quantification de l AgHBs, chez les patients AgHBe négatif avec ADN VHB < 2000 IU/mL ( copies/ml), pourrait être intégrée dans les futures recommandations pour: Meilleure prise en charge des patients avec risque élevé de réactivation Amélioration de la prédiction du CHC

35 Traitement Interféron pégylé (IFN-PEG)

36 Pourquoi quantifier AgHBs? Traitement courte durée: 48 semaines, 33% réponse virologique soutenue Corrélation décroissance AgHBs pendant le traitement et réponse virologique soutenue rapportées par des études indépendantes Amélioration monitorage des patients Moucari et al. Hepatology 2009;49:1151 Brunetto et al., Hepatology 2009;49:1141

37 Prédiction de la réponse Cinétique pendant le traitement: patients AgHBe négatif Rechuteurs Rechuteurs RVS RVS ADN VHB AgHBs Moucari et al. Hepatology 2009;49:1151 Brunetto et al., Hepatology 2009;49:114

38 Prédiction de la réponse Cinétique pendant le traitement: patients AgHBe positif (étude NEPTUNE) * séroconversion AgHBe 57% 32% 17% 54% 26% 15% < > IU/ml AgHBs semaine 12 < > IU/ml AgHBs semaine 24 * séroconversion AgHBe 24 semaines post-traitement Piratvisuth et al.,(neptune APASL 2010 Lau G. et al. EASL 2009; S333 Gane et al. EASL 2011 A69

39 Prédiction fin de traitement Titre AgHBs fin de traitement: Prédiction RVS et perte de AgHBs 80%* Titre HBsAg fin traitement <10 IU/ml Réponse virologique soutenue 36%* 23% 17% IU/ml IU/ml IU/ml >5000 IU/ml 0% * À 3 ans AgHBs: <10 IU/ml 52% perte AgHBs; > 10 UI/ml 2% perte AgHBs Brunetto et al., Hepatology 2009;49:1141

40 Prédiction de la réponse et génotype Analyse de 3 études randomisées (N = 803) patients AgHBe positif (Phase III study of PegIFN, HBV study, Neptune study). Décroissance AgHBs différente selon le génotype Décroissance plus importante chez les patients avec SVR Le titre de l AgHBs à 24 semaine de traitement est prédictif de la réponse, indépendamment du génotype Semaine 12 Génotype Régle d Arrêt VPN AgHBs décroissance (log IU/mL) D(n = 110) C(n = 386) B(n = 205) A(n = 103) Peg-IFN A No decline 100% B > UI/ml 92% C > UI/ml 98% D No decline 97% Semaine 24 A > UI/ml 96% B > UI/ml 100% C > UI/ml 100% D > UI/ml 100% Sonneveld MJ, et al. Hepatlogy 2012 in press.

41 Résumé (IFN-PEG) Auteurs AgHBe AgHBs Semaine 12 VPN Semaine 24 VPN Chan (2010) Positif < 1 log décroissance na 85% Lau (2009) Positif < 1500 IU/ml décroissance 72% 76% Gane (2011) Positif > IU/ml 84% na Sonneveld (2010) Positif Pas de décroissance 97% na Piratvisuth (2010) Positif Pas de décroissance 82% na Liaw (2011) Positif < 1500 IU/ml décroissance > IU/ml 84% 100% 85% 100% Ma (2010 ) Positif < 1500 IU/ml décroissance 91% na Rijckborst (2012) Négatif Pas de décroissance 100% na Moucari (2009) Négatif <0.5 log décroissance 90% 97% Résumé e+ / e- Pas de décroissance % % Martinot-Peignoux et al. Liver International 2013;33 supplement1:125

42 Synthèse (IFN-PEG) Règle d arrêt à 12 semaines Week 12 stopping rule absence de décroissance à 12 semaines prédiction de non-réponse arrêt du traitement ou switch décroissance à 12 ou 24 semaines prédiction de réponse 48 semaines de traitement AgHBs peut être utilisé comme marqueur suppléant pour le monitorage du traitement

43 Traitement Nucléosi(ti)des Analogues (NAs)

44 Pourquoi quantifier AgHBs? Nouvelle génération NAs «first line» traitement Grande efficacité 95% RVS à 5 ans. Pas de résistance <1%. Excellent profil de sécurité. Traitement (très) long. Mesure d efficacité: ADN VHB rapidement non détectable. Quantification AgHBs pourrait offrir une information diagnostique complémentaire? AASLD Guidelines Hepatology 2009 APASL Hepatol Int 2012 EASL Guidelines Journal of Hepatol 2012

45 Pourquoi quantifier AgHBs? Traitement avec NAs AgHBe positif AgHBe négatif AgHBs (Baseline) 4.1 log UI/ml 3.4 log UI/ml Décroissance (log UI/an) 0.11 ( ) ( ) Durée* (1log décroissance) 6.6 ( ) 8.0 ( ) Durée* (perte AgHBs) 36.4 ( ) 38.9 ( ) *ans Zoutendijk et al. JID 2011; 204:415 Chevaliez et al. J Hepatol 2013 on line

46 AgHBs en fonction du traitement Patients AgHBe négatif génotype D: décroissance de AgHBs après 2 ans de traitement Boglione et al. Liver Intern 2013;on line.

47 Prédiction pendant le traitement Patients AgHBe + /- 48 semaines IFN-PEG ou Entécavir HBeAg positive patients PEG-IFN HBe+ Entecavir HBe+ HBsAg at 48 weeks of therapy Log UI/ml 0 PEG-IFN HBe- Entecavir HBe- 3 perte HBe Tjs HBe positif 0, semaines Décroissance AgHBs % n IFN-PEG Entécavir tous Décroissance AgHBs équivalente chez les patients avec perte AgHBs Reijinders JGP et al. J Hepatol 2011;54:449

48 Prédiction pendant le traitement 48 semaines ADV+ 96 semaines TDV ou 144 semaines TDV Cinétique AgHBs Cinétique ADN VHB IU/mL HBsAg loss (n=16) All (n=266) Log IU/mL All (n=266) HBsAg loss (n=16) mois mois Décroissance Ag HBs >2.41 log IU/mL à 24 semaines était associée à une perte de l AgHBs chez 3%, 6% 8% à 1, 2 3 ans, seulement chez HBe positif Heathcote et al. J Hepatol 2009:50:S331 Marcellin et al.n Engl J Med 2008;359:2442 Heathcote et al. Gastroenterology 2011;140:132 Marcellin et al. Lancet 2012 on line

49 Prédiction et Add on therapy Patients AgHBe positif 48 semaines ETV ou ETV + IFN-PEG Cinétiques pendant le traitement HBV DNA Decline (log IU/mL) 0-0,5-1 -1,5 ETV +IFN-PEG P<0.001 ETV Weeks HBeAg Decline (log IU/mL) 0-0,5 ETV + IFN-PEG P<0.001 ETV Weeks HBsAg Decline (log IU/mL) 0-0,1-0,2-0,3-0,4 ETV + IFN-PEG -0, ADN VHB AgHBe AgHBs Weeks ETV P<0.001 P<0.001 Décroissance plus rapide chez patients recevant ETV + IFN-PEG SVR 3.78 (95%CI: ) chez patients recevant «add on therapy» Marcellin et al. J Hepatol 2012; 54:449 Sonnevelg et al. Hepatology 2012;56(Suppl);199A

50 Prédiction et Add on therapy Patients Hépatite AgHBe +/- 48 semaines: ADV ou ADV + IFN-PEG ou IFN-PEG Wedemeyer N Eng J Med 2011;364:322

51 Prédiction fin de traitement Patients ayant reçu 10 ans traitement par NA(s) Titre AgHBs log UI/ml Absence séroconversion AgHBs Séroconversion AgHBs p<0.001 Limite de détection Paramètres AUC p 95% CI Initiation Titre AgHBs % Décroissance AgHBs >0.166 log UI/ml/an % Inclusion 5 ans 10 ans Titre AgHBs inclusion prédictif de la perte de l AgHBs Seto et al., Hepatology 2013;on line

52 Prédiction à l arrêt du traitement Prédiction de l évolution après arrêt du traitement avec NAs (2 mesures AgHBe ou ADN négatives pendant 6 mois APASL) 1 Probabilité cumulée de la rechute 1 0,8 Ag HBs >3 log IU/ml fin traitement 0,8 ADN VHB détectable à 24 semaines 0,6 AgHBs2-3 log IU/ml fin traitement 0,6 p=0,034 0,4 p=0,01 0,4 0,2 AgHBs 2log IU/ml fin de traitement 0,2 ADN VHB non- détectable à 112 semaines mois mois AgHBs 2log IU/ml à arrêt du traitement est prédictif d une réponse soutenue Liaw et al. Hepatol Int 2008;2:263 APASL Liang Y. AP&T 2011: 34:344

53 Résumé NAs AgHBe positif Décroissance rapide Forte probabilité de perte AgHBs AgHBe négatif Décroissance lente Pas de perte AgHBs Peut on arrêter le traitement? QUAND? AgHBs<2 log IU/ml 2 mesures AgHBe ou ADN VHB négatives Nécessite confirmation

54 Conclusions Quantification AgHBs outil important pour le monitorage des patients avec hépatite chronique B Inclusion identification : Poratge inactif, Sévérité de la maladie, Probabilité CHC Probabilité perte AgHBs Cinétique Évolution spontanée Prédiction de la réponse au traitement

55 Conclusions Perspectives Algorithmes décisionnels basés sur cinétiques AgHBs et ADN VHB sont nécessaires pour permettre un traitement avec «réponse guidée» IFN-PEG Semaines 12 ou 24 «stopping rule» Adapter la durée du traitement (96 semaines)? NAs Définir des seuils optimaux d AgHBs associés avec un contrôle immunitaire permettant l arrêt du traitement (stopping rule) sans risque de rechute