Entorse de la cheville. Dr J. KANSAO SAU COCHIN

Transcription

1 Entorse de la cheville Dr J. KANSAO SAU COCHIN

2 Définition Ensemble des lésions, distensions de l appareil capsulo-ligamentaire produites par un traumatisme articulaire n ayant pas abouti à une luxation

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4 Conséquences - soit le ligament résiste mais subit une élongation + une perte de son élasticité = entorse bénigne soit le ligament cède par rupture complète, ou arrachement par désinsertion sur son point de fixation osseux = entorse grave - si lésion capsulo-synoviale associée = hématome / hémarthrose - II lésions vaso-motrices = oedème périarticulaire

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6 Principaux sièges Entorses

7 Entorse de la cheville «6000 cas/j en France» Traumatisme en varus équin forcé Il s agit le plus souvent d une lésion du LCL (LLE) Les lésions isolées du LCM (LLI) sont rares

8 Entorse de la cheville Fréquente s/c le sportif souvent négligée source de complications II invalidantes (instabilité chronique) Facteurs pré-disposants : - hyperlaxité constitutionnelle - pieds creux - insuffisance musculo-ligamentaire - désaxation du genou en varus et rotation interne du squelette jambier

9 Rappel anatomique

10 Rappel anatomique

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13 Rappel anatomique

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15 Signes fonctionnels : Clinique Douleur +++ maleolaire lat évolue en 3 temps I atroce et fulgurante II sédation presque complète durant 1à 3h permettant une reprise d activité III réapparition d un fond douloureux Impotence fonctionnelle variable : - totale et immédiate - ou progressive et relative, parfois minime Notion de craquement per traumatique

16 Signes physiques Clinique Tuméfaction sensible oedémato-hématique de la région pré, sous, voire rétro -malleolaire externe en fonction de l étendue des lésions Douleur à la mobilisation en varus Mobilité frontale passive douce indolore + Rechercher laxité pathologique, en varus et tiroir antérieur après imagerie =entorse grave

17 Recherche de critères de gravité immédiats Palpation 4 Zones clés de la palpation = critères d OTTAWA* (18-55 ans) Parties post.malléoles laterale & mediale sur 6 cm de hauteur au moins Pointes des malléoles interne et externe Scaphoïde tarsien Tête du 5 ème métatarsien * STIELL Ian G, Implementation of the Ottawa ankle rules JAMA 1994, 271,

18 Recherche de critères de gravité immédiats Palpation Zones clés de la palpation = critères d OTTAWA

19 Recherche de critères de gravité immédiats Palpation Zones clés de la palpation = critères d OTTAWA

20 Radiographie Face / Face rot int 20 Profil VF F Pied ¾ dynamique (si # -) -varus équin de F tiroir antérieur de P *diastasis T-A TA P

21 Radiographie de la cheville : face Superposition du tibia et du péroné Le débordement de l ombre péronière sur le tibia est le double de l espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

22 Le débordement de l ombre péronière sur le tibia est le double de l espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

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24 Face Face rotation interne 20 Face et ¾

25 Rx Profil épanchement articulaire

26 Os Surnuméraires

27 Varus forcé Tests dynamiques post Rx laxité pathologique en varus et tiroir antérieur Entorse GRAVE Tiroir antérieur

28 Varus forcé bâillement articulaire tibio-astragalien. Une bascule de 15 = rupture isolée du faisceau péronéo-astragalien ant. Une rupture conjointe des faisceaux ant et moy = angle +/-20. Les trois faisceaux sont atteints:le bâillement >= 30

29 Tiroir antérieur Ouverture postérieure de l'articulation par glissement de l'astragale vers l'avant. Une mesure supérieure à 8 mm est pathologique Elle signifie au minimum la rupture du faisc. Ant. du LLE

30 Critères de gravités de l entorse externe Traumatisme violent en varus Perception de craquement, sensation de déchirure Évolution inhabituelle de la douleur (en 2 tps ou persistante) Apparition rapide d une tuméfaction pré ou sous malleolaire ext Ecchymose d apparition rapide, étendue (rechercher fracture) Impossibilité à poursuivre une activité Douleur à la mobilisation passive Douleurs à la contraction contrariée des PL Mouvements anormaux Arrachement osseux ou lésions ostéeochondrales à la Rx

31 Recherche de critères de gravité immédiats Palpation

32 Diagnostic différentiel 1 Fracture de la pointe de la malleole externe 2 Fracture ostéo-chondrale du dôme astragalien 3 Arrachement discret du col astragalien ou interligne astragalo-scaphoidien 4 Fracture de l apophyse postérieure du 5e MTT 5 Entorse médio-tarsienne de CHOPART 6 Fracture arrachement du cuboide 7 Luxation antérieure des tendons péroniers

33 Diagnostic différentiel

34 Rupture du tendon d'achille malade couché à plat ventre, genoux en extension, les pieds débordant de la table. INSPECTION : Le pied atteint est à 90 (signe de Brunet-Guedj) Du côté sain il existe une légère flexion plantaire (15 à 20 ) du fait de la tension du muscle triceps sural Dépression parfois visible au niveau de la zone distale du tendon (souvent comblée par hématome) EXAMEN : Une pression transversale des masses musculaires du mollet n'entraîne pas de flexion plantaire du pied (signe de Thompson-Campbell), contrairement au côté sain

35 Luxations des tendons péroniers

36 Instabilité chronique de la cheville Physiopathologie LLE cicatrisé - plus fragile: diminution de la résistance en varus - distendu : retard à la stimulation des récepteurs propioceptifs

37 CAT Entorse de cheville En urgence, les premiers jours : R.I.C.E But : diminuer le gonflement, l'inflammation et la douleur Repos Ice (refroidir systématiquement l'articulation) surelever le membre Contention force 2 au lever et la quitter au coucher.

38 Traitement orthopédique R.I.C.E AINS? Antalgique Orthèse de cheville «Strapping» Marche + appui autorisée / cheville verrouillée / orthèse + Cannes anglaises?

39 Attelle amovible et Indication HBPM? Évaluation du risque thromboembolique : Recherche de facteurs de risque liés au patient? Age Antécédents de maladie thrombo-embolique Insuffisance veineuse, varices Obésité Grossesse et post-partum Contraception OP et traitement hormonal substitutif Cancer actif Insuffisance cardiaque chronique

40 Traitement chirurgical Ligamentoplastie Botte plâtrée sans appui 2S puis de marche 4 S Antalgiques + HBPM + Cannes anglaises

41 Kinésithérapie Aussi précoce que possible / Habituellement à J 7 15 à 20 séances 1 / Physiothérapie (lutte contre œdème et douleur) drainage tégumentaire oedémato-lymphatique 2 / Mobilisation articulaire en charge et en décharge 3 /Entretien ou renforcement musculaire par proprioception

42 La reprise du sport Progressive +/- 3 semaines pour une entorse moyenne Commencer par du vélo/piscine puis du footing sur terrain plat puis sur terrain accidenté. Le sport habituel est repris en dernier échauffement exercices d équilibre préconisés

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44 CHEVILLE

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