Dr Pascal GODFROY-LETELLIER SAU Saint Camille Bry Sur Marne

Transcription

1 Dr Pascal GODFROY-LETELLIER SAU Saint Camille Bry Sur Marne

2 Douleur du mollet unilatérale (60%) Œdème (différence > 3cm par rapport au mollet controlatéral) Chaleur locale Erythème local Cyanose plantaire Douleur à la palpation d un trajet veineux => Symptômes peu spécifiques et souvent isolés

3 Erysipèle +++, lymphangite, cellulite Pathologie musculo-tendineuse Rupture de kyste poplité Lymphœdème Hématome Insuffisance veineuse

4 Douleur thoracique, plutôt pleurale, augmentée à la toux et à l inspiration Dyspnée Syncope Tachycardie => Dyspnée et/ou douleur thoracique brutale ou d aggravation récente en l absence de diagnostic alternatif évident

5 Antécédents personnels ou familiaux de TVP Immobilisation prolongée Chirurgie récente Cancer actif Traitement hormonal Grossesse et/ou post partum Thrombophilie constitutionnelle et/ou acquise

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7 Utilsez vous un score de probabilité clinique Ne sait pas Score validé en MG Score de Geneve Score de Wells Pas de score

8 SCORE DE GENEVE REVISE Variables Age >65 ans 1 ATCD de TVP 3 Chirurgie < 1 mois Points 2 Néoplasie 2 Hémoptysie 3 75<FC<94 3 FC>95 5 Douleur unilatérale d un MI 4 SCORE DE WELLS Variables Signes de TPV 3 Pas de diagnostic alternatif FC>100 1,5 Chirurgie 1,5 ATCD de TVP 1,5 Points 3 Hémoptysie 1 Néoplasie 1

9 Score de Genève révisé : Faible : Score entre 0 et 3 Intermédiaire : Score entre 4 et 10 Fort : Score suprieur ou égal à 11 Score de Wells Faible : Score entre 0 et 2 Intermédiaire : Score entre 2 et 6 Fort : Score supérieur à 6

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11 Scores de probabilité équivalents en terme de performance (Clinical prediction rules for pulmonary embolism : a systematic review and meta-analysis. J. Thromb Haemost 2010 ; 8:957-70) La non-utilisation des scores est corrélée à un nombre supérieur de diagnostic inapproprié et de récidive à 3 mois dans le suivi (Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006 ; 144 : )

12 Seuil décisionnel des D- Dimères Ne sait pas Fonction de l'âge Fonction du laboratoire >

13 Produit de dégradation de la fibrine Sensibilité >95% Réservés aux patients à probabilité faible ou intermédiaire Augmentent en cas d infection, inflammation, de grossesse, d infarctus, de chirurgie récente et chez les patients âgés Seuil à 500µg/L jusqu à 50 ans puis à 10 fois l âge (Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients, a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010 ; 340 : c1475) Le couple probabilité clinique + D-Dimères permet d éliminer le diagnostic chez 30-40% des patients vus en ambulatoire

14 Dans quel délai est-il raisonnable d obtenir un doppler? Aussitôt Dans les 24-48h Tout dépend de l'heure

15 Examen de référence pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde Absence de compressibilité des axes veineux Visibilité du thrombus qui parait hyperéchogène Absence de flux doppler Peut être réalisé dans les 24-48h Une TVP proximale affirme le diagnostic d EP (A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost 2006 ; 95 : 936-6)

16 Examen de référence pour l EP Sécurité pour éliminer une EP si TDM négative avec probabilité faible et D-Dimères positifs ou si probabilité forte (Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-Dimer testing, and computing tomography, JAMA 2006 ; 295 : 172-9)

17 Probabilité clinique Faible ou intermédiaire Forte D-Dimères <500 D-Dimères >500 Echo doppler ou Angio TDM MTEV exclue MTEV confirmée ou infirmée

18 De quel anticoagulant disposez vous Aucun HNF Fondaparinux HBPM

19 HBPM Enoxaparine (Lovenox ) Tinzaparine (Innohep ) Nadroparine (Faxiparine ) Fondaparinux 5mg pour les patients de moins de 50 kg 7,5mg pour les patients de 50 à 100 kg 10mg pour les patients de plus de 100 kg

20 Les patients à haut risque d EP ou faible risque avec D-Dimères positifs Les patients avec critères de gravité Age supérieur à 80 ans Antécédent de cancer Insuffisance cardiaque et/ou respiratoire FC>110/min Pas<100mmHg Saturation<90% Les patients dont la PEC en ambulatoire paraît compliquée Ne pas hésiter à passer par le 15

21 USIC et cardiologue 24h/24 Réanimation et USC TDM 24h/24 Peu de vacations de doppler en journée. Pas de vacations de doppler après 17h.

22 Doppleristes : Dr Allam (Neuilly S/Marne) Dr Gallula (Fontenay /S Bois) Dr Hamon (Noisy Le Grand)