La prise en charge médicale des patients atteints de cholangiocarcinome

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1 Prise en charge médicale du cholangiocarcinome Medical management of cholangiocarcinoma D. Malka*, M. Ducreux*, ** points forts Difficultés de la prise en charge médicale du cholangiocarcinome : Rareté (tumeur orpheline ). Difficultés diagnostiques : symptômes tardifs et peu spécifiques (notamment en cas de cholangite sclérosante primitive ou de cholangiocarcinome intrahépatique périphérique ou n obstruant qu un canal biliaire) ; absence de marqueur tumoral sérique validé (et faux positifs en cas d ictère) ; imagerie diagnostique souvent insuffisante (formes infiltrantes, etc.), difficile d accès (cholangio-irm) ou risquée (angiocholite postcholangiographie, etc.) ; confirmation anatomopathologique souvent difficile. Terrain souvent fragile : âge avancé (comorbidités fréquentes) ; altération de l état général ; ictère et ses conséquences (dénutrition, infection, insuffisance rénale) ; parfois cirrhose sous-jacente (cholangiocarcinome intrahépatique). Absence de standard thérapeutique validé avec un bon niveau de preuve tant en situation néo-adjuvante ou adjuvante que palliative. Tumeur souvent difficilement mesurable (formes infiltrantes, etc.). Mots-clés : Chimiothérapie Radiothérapie Traitement palliatif. Keywords: Chemotherapy Radiotherapy Palliative treatment. La prise en charge médicale des patients atteints de cholangiocarcinome (ou plus généralement de cancer biliaire) constitue l un des (trop nombreux) défis qu ont encore à relever hépato gastroentérologues et oncologues. De façon remarquable comparé aux autres cancers digestifs, le cholangiocarcinome réunit de nombreuses particularités compliquant son traitement médical. Sa rareté notamment (moins de 2000 nouveaux cas par an en France), outre qu elle retarde fréquemment le diagnostic (d ailleurs souvent difficile tant sur le plan clinique, biologique ou radiologique qu anatomopathologique), lui confère le statut peu enviable de tumeur orpheline de standard thérapeutique validé, tant en situation néo adjuvante ou adjuvante qu en situation palliative. Les études disponibles dans la littérature sont quasi exclusivement des essais de phase II (sans groupe contrôle), souvent présentés sous forme de résumé, incluant des patients atteints de cancer de siège varié : cholangiocarcinome intrahépatique, périhilaire ou extrahépatique, cancer de la vésicule biliaire, et même carcinome ampullaire, cancer du pancréas ou carcinome hépatocellulaire. Cela n est pas toujours précisé, et il est donc difficile de fournir des données précises d efficacité de tel ou tel schéma thérapeutique dans le sous groupe des patients atteints de cholangiocarcinome. La quasi absence d essais randomisés dans la littérature et le faible nombre d essais thérapeutiques en cours, tant académiques qu industriels, sont autant de limites à une prise de décision oncologique médicale raisonnée et à l implémentation de bonnes pratiques cliniques (1). La prise en charge des cancers biliaires est suffisamment complexe et mal codifiée pour qu il soit légitime de la confier précocement à un centre expert en radiologie diagnostique et interventionnelle, endoscopie et chirurgie hépatobiliaires, notamment en cas de tumeur périhilaire complexe. Certains prérequis méritent d être rappelés (encadré, p. 462). tumeur résécable chez un patient opérable : traitement néo-adjuvant et adjuvant * Unité de gastroentérologie, département de médecine, Institut Gustave-Roussy, université Paris-XI, Villejuif. ** Service des maladies sanguines et tumorales, hôpital Paul-Brousse, université Paris-XI, Villejuif. Le traitement néo adjuvant est fréquemment impossible du fait de l ictère et/ou de l altération de l état général. Il n existe pas d essai randomisé de chimiothérapie, radiothérapie ou radiochimiothérapie néo adjuvante. Des essais non randomisés réalisés sur de petits effectifs ont signalé un bénéfice de la radiochimiothérapie néo adjuvante chez des patients sélectionnés, en termes de réponse pathologique, parfois complète, et de taux de résection R0. 461

2 encadré Évaluation rapide du caractère résécable ou non par une équipe médicochirurgicale expérimentée chez tout patient jugé opérable, avant toute opacification ou drainage biliaire (l inflammation ou l infection biliaire induite pouvant gêner cette évaluation). Confirmation cytologique ou histologique avant tout traitement palliatif (tumeur non résécable) ou néo-adjuvant. Drainage biliaire (principale mesure thérapeutique palliative en cas de tumeur non résécable ou chez les patients inopérables), indispensable en cas d angiocholite, de prurit incontrôlé, et si une bilirubinémie normale est requise avant chimiothérapie ou radiothérapie. Bilan préthérapeutique si chimiothérapie envisagée (électrocardiogramme et consultation éventuelle de cardiologie pour 5-fluoro-uracile [5-FU] et hyperhydratation du cisplatine ; examen neurologique [neuropathie périphérique?] pour cisplatine et oxaliplatine ; créatininémie pour cisplatine ; etc.). Un seul essai randomisé, critiquable sur le plan méthodologique (inclusion de cancers ampullaires et pancréatiques, nombreux patients exclus de l analyse, critères d éligibilité non respectés), a indiqué un bénéfice d une chimiothérapie adjuvante (5 FU continu + mitomycine C, puis 5 FU oral) en termes de survie à 5 ans dans le seul sous groupe des patients opérés d un cancer de la vésicule biliaire (26 % versus 14 % ; p = 0,04). En revanche, l analyse globale de tous les patients avec cancer biliaire ne montrait pas de bénéfice de survie avec la chimiothérapie adjuvante, que ce soit après résection R0 ou non (2). Des essais (non randomisés) ont noté un bénéfice en termes de survie avec la radiothérapie adjuvante administrée à la dose de 45 à 60 Gy (les doses les plus fortes étant habituellement administrées en cas de marges positives), seule ou associée à une radiothérapie peropératoire, notamment en cas de marges positives ou d envahissement ganglionnaire. D autres études n ont pas montré de bénéfice, notamment de réduction du risque de récidive locale. L adjonction d une curiethérapie endobiliaire à la radiothérapie externe ne paraît pas apporter de bénéfice en termes de survie, et peut même être délétère (augmentation significative du taux d angiocholites et de fuites biliaires). Il n existe pas d essai randomisé de radiochimiothérapie adjuvante. Des essais non randomisés (par exemple, 40 Gy plus 5 FU bolus) ont suggéré un bénéfice en termes de survie, notamment en cas de marges positives (R1, mais non R2). Le bénéfice en cas de marges négatives est là aussi incertain. Enfin, une étude rétrospective n a pas montré de bénéfice de la radiochimiothérapie adjuvante sur la radiothérapie adjuvante seule. En conclusion, il n y a pas actuellement d indication validée, hors essai thérapeutique (dont aucun n est actuellement ouvert en France), à une chimiothérapie, radiothérapie ou radiochimiothérapie néo adjuvante ou adjuvante. tumeur non résécable ou patient inopérable : traitement palliatif La survie médiane en cas de tumeur non résécable est de 9 à 15 mois (1, 3-5). Le décès survient principalement par insuffisance hépatocellulaire ou infection biliaire. Compte tenu de cette courte espérance de vie, l objectif premier du traitement palliatif doit être le maintien ou l amélioration de la qualité de vie (ictère, prurit, douleur), l augmentation de la survie ne devant être qu un objectif secondaire. Ce traitement palliatif ne doit pas être différé du seul fait de l absence de confirmation histologique. Les cancers biliaires sont relativement chimio (et radio ) sen sibles comparés au carcinome hépatocellulaire, mais la tolérance des traitements peut être problématique chez des malades souvent âgés avec comorbidités et à l état général altéré. Radiothérapie et radiochimiothérapie palliatives Aucun essai randomisé contrôlé n a démontré un bénéfice de survie de la radiothérapie, seule ou associée à une curiethérapie, ou de la radiochimiothérapie comparativement au drainage biliaire seul dans les cancers biliaires localement avancés (1, 3, 5). Certaines études ont relevé une efficacité supérieure de la radiochimiothérapie en cas d irradiation à forte dose (> 55 Gy) en termes de survie à long terme. Des résultats encourageants ont été rapportés avec une radiothérapie conformationnelle associée à une chimiothérapie régionale. Des réponses objectives (RO) tumorales à la radiothérapie ou à la radiochimiothérapie ont occasionnellement permis de rendre secondairement résécables des cancers biliaires au cours d essais de phase II, avec quelques survivants à long terme. La radiothérapie (ou radiochimiothérapie) peut contribuer au contrôle local tumoral et symptomatique (décompression biliaire, antalgie, perméabilité prothétique). Chimiothérapie palliative Chimiothérapie palliative régionale La chimiothérapie, ou la chimio embolisation intra artérielle hépatique, est une approche logique dans les cholangiocarcinomes sans diffusion extrahépatique, l arbre biliaire étant majoritairement vascularisé par l artère hépatique. Si des taux de RO encourageants ont été observés dans des études pilotes, les durées de RO sont courtes, et ces techniques qui requièrent une équipe expérimentée ont leur propre morbidité (toxicité hépatique, occlusion de cathéter, etc.) et exposent à un risque important de progression tumorale extrahépatique (1, 3, 5). En pratique, ces approches ne sont pas validées et ne doivent être envisagées que dans le cadre d un essai thérapeutique. Chimiothérapie palliative systémique Un essai contrôlé randomisé (le seul à ce jour) a montré qu une chimiothérapie augmentait la qualité de vie et la survie par rapport aux soins de support chez des patients atteints d un cancer pancréatique ou biliaire avancé, cependant de façon non significative dans le sous groupe des patients atteints de cancer biliaire, et au prix d une toxicité considérable (grade 3 4 : 41 %) [6] (tableau I). 462

3 tableau i. cancers biliaires avancés : chimiothérapie versus soins de support. Essai Schéma Patients Glimelius, 1996 (III) [6] RO 5-FU, AF ± VP16 (FELV) ,5 Soins de support ,5 III : phase III AF : acide folinique 5-FU : 5-fluoro-uracile RO : taux de réponse objective : survie globale médiane VP16 : étoposide. La revue de plus de 100 essais (dans la quasi totalité des cas de petite taille et non contrôlés [phase II]), ne permet pas de démontrer de façon formelle une augmentation de la survie après chimiothérapie par rapport au drainage biliaire seul (1, 3, 5). Cela dit : Parmi les monochimiothérapies, la gemcitabine (en administration conventionnelle ou à débit de perfusion fixe de 10 mg/m²/mn) présente le meilleur ratio efficacité tolérance (7, 8). Les combinaisons d une fluoropyrimidine (éventuellement associée à l acide folinique ou à l épirubicine) ou de la gemcitabine à un sel de platine ont une activité supérieure, bien qu elles puissent entraîner une toxicité accrue (7, 9, 10) [tableau II]. Une revue systématique récente de 88 essais (2137 patients) rapportés entre 1985 et 2005 note un bénéfice (non significatif) de la gemcitabine comparativement au 5 FU ou à la capécitabine en termes de taux de RO (22 % versus 17 %). Les taxanes et l irinotécan avaient un impact négatif sur le taux de RO. En revanche, l adjonction d un sel de platine conférait un bénéfice en termes de taux de RO de 10 % avec le 5 FU (27 % versus 17 %), et de 20 % avec la gemcitabine (42 % versus 22 %). Les auteurs ont ainsi conclu que les doublets gemcitabine sel de platine devraient être évalués dans des grands essais randomisés, et qu en attendant les résultats, ils pouvaient constituer une bonne option thérapeutique chez les patients à l état général conservé (11) [tableau III]. Cette analyse groupée corrobore les (rares) essais randomisés disponibles dans la littérature (tableau IV). Ainsi, les résultats préliminaires de l essai de phase II essai randomisé multicentrique britannique UK ABC 01 évaluant la gemcitabine seule ou associée au cisplatine chez 86 patients atteints de cancer biliaire localement avancé ou métastatique rapportent un bénéfice en termes de taux de RO, de contrôle tumoral (RO plus stabilisations : 58 % versus 76 %) et de survie sans progression, au prix d une toxicité supérieure (asthénie grade 3 4 : 9,1 % versus 28,6 %) [7] (tableau IV). Une extension en phase III chez 400 patients (étude UK ABC 02) est en cours. Il est à noter que le pronostic ainsi que la sensibilité à tel ou tel schéma de chimiothérapie variaient dans certaines études selon le site tumoral primitif. Par exemple, le schéma GEMOX (gemcibabine à débit de perfusion fixe plus oxaliplatine) semblait moins efficace en cas d adénocarcinome de la vésicule biliaire qu en cas de cholangiocarcinome (taux de RO : 17 % versus 28 %; : 6,2 versus 11,2 mois) [15], alors que le schéma CapOx semblait actif en cas d adénocarcinome de la vésicule biliaire ou de cholangiocarcinome extrahépatique, mais inactif en cas de cholangiocarcinome intrahépatique périphérique (16). Il est difficile d en tirer des règles univoques, compte tenu : p 0,10 tableau ii. cancers biliaires avancés : chimiothérapie palliative. Schémas thérapeutiques Monochimiothérapies RO (extrêmes) (extrêmes) Fluoropyrimidines (5-FU, S-1, UFT, CAP) ± AF (0-33) 7 (5-9,5) Gemcitabine (FDR ou non) 20 (0-60) 9 (5-16) Autres (MMC, cisplatine, DOXO, CPT-11, taxanes, etc.) Polychimiothérapies 5-10 (0-21) 7 (4,5-10) Avec fluoropyrimidines 20 (0-43) 9 (1,8-16) dont fluoropyrimidine (± AF ou EPI) + sel de platine (17-43) 10 (5-14) Avec gemcitabine 30 (9-64) 9 (4,6-15,4) dont gemcitabine + sel de platine (9-64) 10 (4,6-15,4) AF : acide folinique 5-FU : 5-fluoro-uracile CAP : capécitabine CPT-11 : irinotécan DOXO : doxorubicine EPI : épirubicine FDR : débit de perfusion fixe (fixed-dose rate) MMC : mitomycine C RO : taux de réponse objective : survie globale médiane UFT : tégafur-uracile. tableau iii. chimiothérapie des cancers biliaires : revue systématique ( ) [d après (11)]. Essais (n) Patients RO IC 95 Extrêmes SSP ,3 21,5-25, ,1 8,0 IC : intervalle de confiance RO : taux de réponse objective : survie globale médiane SSP : survie sans progression médiane. du faible effectif de ces études ; de la proportion variable (ou souvent non précisée) de cancers de chaque localisation inclus ; de résultats discordants entre certaines études pour le même schéma de chimiothérapie (activité antitumorale préférentielle pour tel site tumoral primitif dans une étude, et pour tel autre dans une seconde étude). Globalement, il semble que les cancers de la vésicule biliaire avancés aient un moins bon pronostic que les cholangiocarcinomes, cet élément devant être pris en compte dans l interprétation des résultats des essais thérapeutiques (15, 17, 18). Les agents ciblés ont encore été peu étudiés dans les cancers biliaires. Aucun essai n est disponible avec les antiangiogéniques (bévacizumab, etc.). Un essai multicentrique de phase II a évalué l erlotinib, un inhibiteur oral de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), chez 42 patients (dont 16 présentaient un carcinome vésiculaire), parmi lesquels 24 (57 %) avaient reçu antérieurement une chimiothérapie. Une expression tumorale de EGFR était trouvée dans 29 des 36 cas étudiés (81 %). La toxicité a été modérée et habituelle avec cet agent (rash, diarrhée, asthénie). Le taux de RO a été de 8 % (trois réponses partielles), le taux de contrôle tumoral (RO plus stabilisations) de 50 %, et la de 7,5 mois (19). En revanche, le lapatinib, un inhibiteur oral de EGFR et HER2, a été montré inefficace en première ou deuxième ligne dans 463

4 tableau iv. chimiothérapie palliative des cancers biliaires avancés : essais randomisés. Essai Référence Schéma Patients RO Falkson et al., 1984 (IIR) 13 Takada et al., 1994 (IIR) 12 Gebbia et al., 2001 (IIR) 8 Kornek et al., 2004 (IIR) 14 Ducreux et al., 2005 (IIR) 9 Rao et al., 2005 (III) 10 Valle et al., 2006 (IIR) 7 SSP 5-FU, streptozotocine ,8 5-FU, méthyl-ccnu ,8 5-FU ,0 5-FU FU, DOXO, MMC GEM ,4 8,0 GEM, 5-FU, AF ,1 11,0 GEM, MMC ,2 6,7 CAP, MMC ,3 9,2 5-FU ,3 5,0 5-FU, AF, cisplatine ,3 8,0 5-FU, EPI, cisplatine (ECF) ,2 9,0 5-FU, AF, VP16 (FELV) ,2 12,0 GEM ,0 - GEM, cisplatine ,0 - IIR : phase II randomisée III : phase III AF : acide folinique 5-FU : 5-fluoro-uracile CAP : capécitabine DOXO : doxorubicine EPI : épirubicine GEM : gemcitabine MMC : mitomycine C RO : taux de réponse objective : survie globale médiane SSP : survie sans progression médiane VP16 : étoposide. un essai de phase II chez 19 patients atteints de cancer biliaire avancé (taux de RO : 0 %) [20]. Si aucun ne peut prétendre en l état actuel de la littérature au statut de standard, plusieurs schémas de chimiothérapie constituent des options thérapeutiques raisonnables en première ligne palliative des cancers biliaires avancés (1) : Les combinaisons 5 FU (± acide folinique) + cisplatine peuvent être administrées classiquement de façon mensuelle (9) [tableau IV] ou continue, ou de façon plus pratique (et sans doute mieux tolérée) selon un schéma LV 5 FU2 (éventuellement simplifié) bimensuel (21) ; Le 5 FU peut être remplacé par une fluoropyrimidine orale, la capécitabine et le cisplatine par l oxaliplatine : l administration en est facilitée (réalisable en hôpital de jour), et la tolérance ainsi que les résultats en termes de taux de RO (environ 20 %) sont corrects (16) ; Les triplets fluoropyrimidine, épirubicine et cisplatine (schémas ECF ou, avec la substitution plus pratique du 5 FU continu par la capécitabine, ECC ou ECX) ont la faveur des centres anglosaxons. Les résultats rapportés sont intéressants, avec des taux de RO variant entre 19 % et 40 % et des variant entre 5 et 11 mois (10, 22) [tableau IV]. Ils n ont toutefois pas fait l objet d un accord consensuel dans les recommandations nationales (1). La substitution du cisplatine par l oxaliplatine (schéma EOX, réalisable en hôpital de jour du fait de la suppression de l hyperhydratation avec le cisplatine), par analogie avec les cancers gastriques avancés (essai REAL 2), mériterait sans doute une évaluation prospective ; La gemcitabine seule, en perfusion de 30 mn ou à débit fixe, peut être choisie pour sa facilité d administration (éventuelle ment à domicile) et sa bonne tolérance, appréciable chez des patients souvent fragiles (8) [tableaux II et IV] ; L association gemcitabine et capécitabine a, comme dans le cancer du pancréas avancé, produit des résultats intéressants en termes de taux de RO (10 32 %) et de (7 14 mois), avec une tolérance acceptable et une bonne facilité d emploi (17, 23) ; Les doublets gemcitabine + sel de platine permettent d escompter des taux de RO et de supérieurs, au prix toutefois d une tolérance plus aléatoire (7) [tableaux II et IV]. Le schéma GEMOX a été évalué dans deux essais de phase II multicentriques, français et international, chez 33 et 70 patients atteints de cancer biliaire localement avancé ou métastatique respectivement, avec des résultats encourageants en termes de taux de RO (24 36 %) et de (9,5 15,4 mois) [15, 18]. Le schéma GEMOX a l avantage sur les schémas gemcitabine + cisplatine de ne pas nécessiter d hyperhydratation. Il est réalisable même en cas de dysfonction hépatique et semble pouvoir apporter un bénéfice clinique également chez les patients à l état général altéré. Aucune donnée ne permet de définir des options thérapeutiques en deuxième ligne palliative et a fortiori au delà, le bien fondé même d une deuxième ligne n étant pas formellement établi, y compris pour les (trop rares) patients dont l état général permet encore de la discuter. Tout au plus peut on suggérer, par analogie avec le cancer du pancréas, qu une succession fluoropyrimidine + sel de platine puis gemcitabine (ou l inverse) puisse être raisonnable en termes de toxicité et de possibilité de RO ou à tout le moins de stabilisation tumorale (absence de résistance croisée). 464

5 conclusion Il n existe actuellement aucune preuve de l intérêt d une chimiothérapie et/ou d une radiothérapie néo adjuvante ou adjuvante en cas de cancer biliaire résécable chez un patient opérable. Dans les cancers biliaires non résécables ou chez les patients inopérables, le traitement symptomatique est essentiel, et notamment un drainage biliaire efficace (endoscopique et/ou percutané [prothèse plutôt que drain], ou chirurgical en cas d échec chez les patients à bonne espérance de vie, ou si tumeur trouvée non résécable lors d une laparoscopie ou d une laparotomie). La preuve de l intérêt d y ajouter une chimiothérapie palliative est ténue, mais plusieurs schémas ont produit des résultats suffisamment encourageants en termes de taux de RO, de mais aussi d amélioration de la qualité de vie pour constituer des options thérapeutiques raisonnables chez des patients à l état général encore conservé (statut de performance [PS] OMS 0 2). En revanche, si l état général est trop altéré (PS > 2), l abstention est recommandée (soins de support exclusifs). Dans les cancers biliaires localement avancés (non métastatiques), le choix peut se faire entre radiochimiothérapie, et chimiothérapie comme pour les formes métastatiques (1). En définitive, il est vraisemblable que les plus grands progrès viendront des nouveaux agents ciblés. Si les antiangiogéniques sont encore absents de la scène thérapeutique des cancers biliaires avancés, les anti EGFR font d ores et déjà l objet d essais publiés (19) ou imminents. r é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s 1. Malka D, Dromain C, Landi B et al. Cancer des voies biliaires. Thesaurus national de cancérologie digestive. 2. Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. 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