TRAITEMENT PREEMPTIF DU VHB. Clémence Hollande DES

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1 TRAITEMENT PREEMPTIF DU VHB Clémence Hollande DES

2 3 Messages à retenir 1) Chez tous patients allant recevoir un traitement immunosuppresseur: Ag HBs, Ac anti-hbs, Ac anti-hbc

3 2) Savoir reconnaître une réactivation: Apparition ou Augmentation d une charge virale > 1 log Séro-réversion HBs (AgHBe + ou -)

4 3) Il existe un traitement efficace: -sur le risque de complications hépatiques -sur le taux de survie globale (moins d arrêt de traitement)

5 Prévalence du VHB en France porteurs de l Ag HBs dont la moitié seulement connaissent leur statut. 7,3% porteurs de l Ac anti-hbc INVS

6 Maturation de l immunité Qu est-ce que la réactivation? Copies/ml 10 8 CV Elevées AgHBs+, AgHBe+ AcHBe- (sauvage) Immunotolérance CV Intermédiaires AgHBs+, AgHBe+ AcHBe- (sauvage) AgHBs+, AgHBe- AcHBe+ (mutant) 10 5 Immunoélimination 2000 UI/mL = CV Basses AgHBs+, AgHBe- AcHBe Portage inactif 10 CV Indétectables AgHBs-, AcHBc+, AcHBs+ AcHBc+, AcHBs- Yim et al. Hepatology Guérison

7 Immunomodulation Qu est-ce que la réactivation? Copies/ml 10 8 CV Elevées AgHBs+, AgHBe+ AcHBe- (sauvage) Immunotolérance CV Intermédiaires AgHBs+, AgHBe+ AcHBe- (sauvage) AgHBs+, AgHBe- AcHBe+ (mutant) 10 5 Immunoélimination 2000 UI/mL = CV Basses AgHBs+, AgHBe- AcHBe+ Portage inactif 10 CV Indétectables AgHBs-, AcHBc+, AcHBs+ AcHBc+, AcHBs- Yim et al. Hepatology Guérison

8 Immunomodulation Qu est-ce que la réactivation? Copies/ml 10 8 CV Elevées AgHBs+, AgHBe+ AcHBe- (sauvage) Immunotolérance CV Intermédiaires AgHBs+, AgHBe+ AcHBe- (sauvage) AgHBs+, AgHBe- AcHBe+ (mutant) 10 5 Immunoélimination 2000 UI/mL = CV Basses AgHBs+, AgHBe- AcHBe+ Réactivation ADN VHB > 1 log UI/ml 10 2 Portage inactif 10 CV Indétectables AgHBs-, AcHBc+, AcHBs+ AcHBc+, AcHBs- Yim et al. Hepatology Guérison

9 Impact du traitement préemptif sur la réactivation

10 Fréquence des réactivations en fonction du statut sérologique 100 patients chinois traités pour un lymphome non-hodgkinien Patients AgHBs + (n = 27) AcHBc + (n = 18) AcHBs + (n = 33) Négatif (n = 27) Hépatite 67 % 21 % 11 % 5 % Réactivation 72 % 9 % 5 % 0% Lok AS et al. Gastroenterology

11 A l ère des anti-cd20 Yeo W et al. J Clin Oncol 2008Y 11

12 Bénéfice du traitement préemptif au cours du traitement du cancer

13 Bénéfice du traitement pré-emptif sur le risque tumoral au cours des chimiothérapies Nombre d études Lamivudine Contrôles Arrêt de chimiothérapie 6 17 %* (27 / 156) 39 % (127 / 322) Décès de cause tumorale 4 26 %* (11 / 42) 35 % (15 / 43) Décès de toute cause 8 * : p < 0,05 vs. contrôles 18 %* (21 / 118) 36 % (57 / 157) Loomba et al. Ann Intern Med

14 Bénéfice du traitement préemptif chez le greffé rénal

15

16 Impact du VHB sur la survie du greffon Death censored graft survival rate 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Pre-transplant AgHBs - (n=1988) Pre-transplant AgHBs + (n=66) P<0, Post transplant years Ahn HJ,

17 Progression de la fibrose hépatique chez le greffé rénal infecté par le VHB 66 mois Fornairon S, 1996

18 Impact du VHB chez le greffé 100 % rénal Patient survival rate 75 % 50 % 25% 80±3% P<0,01 65±5% 55±6% Non infected patients (group III) Anti HCV patients (group II) HBs Ag patients (group I) Number of patients at risk Years 0 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years 6 years 7 years 8 years 9 years 10 years Group I Group II Group III Mathurin, 1999

19 Ahn HJ, 2007 Bénéfices du traitement chez le greffé rénal Patients survival rate 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Pre-transplant AgHBs - (n=1988) Lamivudine used pre Tx AgHBs + (n=27) Lamivudine not used pre Tx AgHBs + (n=39) P<0, Post transplant years

20 78 Morbidité et mortalité du VHB chez les transplantés rénaux 45 patients transplantés rénaux AgHBs+ traités par analogues 34 hommes, âge médian 54 ans Suivi moyen ans Durée moyenne de traitement par analogues : 6,5 + 4,1 ans 13 % F0-F1 : 35 % Stade de fibrose en début de traitement F0 22 % F1 34 % F4 F2 11 % F3-F4 : 54 % F3 20 % Survie 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Patients à risque Survie globale Patients Greffon 1,0 0,8 0,6 0,4 0, ans ans % des patients ADN VHB < 300 UI/Ml 93,4 % ADN VHB indétectable En fin de suivi AASLD 2010 Cosconea Cioaca., Paris, Abstract 385 actualisé

21 79 Morbidité et mortalité du VHB chez les transplantés Mortalité dans série rénaux (2) 8 décès (17,7 %) + 1 transplantation hépatique 4 liés au foie (8,8 %) 4 non liés au foie (8,8 %) 4 CHC 3 cancers (6,6 %) - gastrique - colon - cerveau 1 AVC Comparaison de la survie avec les séries historiques Mathurin P et al Ahn HJ et al Cochin 2010 Survie à 5 ans (%) Survie à 10 ans (%) Survie du greffon à 5 ans (%) Survie du greffon à 10 ans (%) AASLD 2010 Fontaine H., Paris, Abstract 385 actualisé

22 Quel traitement?

23 Incidence de la résistance aux traitements de 1 ère génération 1,0 The cumulative incidence of viral breakthrough 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Time interval between viral breakthrough and initiation of lamivudine therapy (years) Ahn HJ, 2007

24 Comparison of entecavir and lamivudine in preventing hepatitis B reactivation in lymphoma patients during chemotherapy Journal of Viral Hepatitis, 2010

25 EASL Clinical Practice Guidelines Management of chronic hepatitis B. doi: /j.jhep Traitement immuno-suppresseur programmé Sérologie VHB (AgHBs, Ac antihbs, Ac antihbc) AgHBs et Ac antihbs et Ac antihbc AgHBs et Ac antihbc et Ac antihbs + AgHBs + ou Ac antihbs + et HBc + ou Ac antihbc + isolé Pas de risque de réactivation Vaccination antivhb Pas de risque de réactivation Vaccination antivhb efficace Risque de réactivation 25

26 En pratique Si possible avant l immuno-dépression : Co-infection VIH ou VHC? Sérologie B complète (HBe) ADN-VHB Sérologie VHD (+ PCR) si AgHBs + Apprécier la gravité de la maladie du foie Transaminases et bilan hépatique Echographie du foie Tests non-invasifs PBH si nécessaire 3 AgHBs + ou Ac antihbc + isolé avec ADN-VHB - et absence de maladie du foie Entécavir* ou Ténofovir* pendant et 12 mois après immuno depression Surveillance ALAT, AgHBs (ADN-VHB) 1 2 AgHBs -, Ac antihbs+ et HBc + Hépatite chronique B Traitement

27 Conclusion Réactivation virale B fréquente au cours des traitements CTet immunosuppresseurs Sérologie VHB impérative++ Traitement préemptif précoce: AgHBs+ ou Ac anti-hbc+ isolé Traitement par analogues nucléos(t)idiques

28 Un petit traitement préemptif vaut mieux qu une grosse réactivation!

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