DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE

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1 DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES LA DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES La présentation de formulaires dûment remplis constitue la première et peut-être la plus importante démarche à entreprendre en vue de l évaluation de votre demande d exonération des primes d assurancevie. Vous devez remplir la partie intitulée Déclaration initiale du demandeur. Le médecin que vous avez consulté en premier lieu à l égard de votre affection doit remplir la partie intitulée Déclaration initiale du médecin traitant. Les signes et symptômes de votre blessure ou maladie doivent être évalués et documentés par un médecin et appuyés par une preuve médicale. Les deux formulaires dûment remplis doivent être envoyés au Centre administratif de la Canada-Vie. Bien que ceux-ci puissent être présentés séparément, nous avons besoin des deux formulaires pour évaluer votre demande. Veuillez noter qu il vous incombe de prendre les dispositions qui s imposent pour que la Canada-Vie reçoive sans frais les formulaires médicaux nécessaires à l évaluation de votre demande. NOTRE PREMIER CONTACT Environ deux jours suivant la réception de votre Déclaration initiale du demandeur au Centre administratif de la Canada-Vie, le rédacteur Sinistres vous enverra un accusé de réception sur lequel figurera son numéro de téléphone au cas où vous auriez des questions concernant votre demande d exonération des primes. Par la suite, le rédacteur Sinistres évaluera votre demande une fois qu il aura reçu la Déclaration initiale du demandeur et la Déclaration initiale du médecin traitant. Nos formulaires de demande d exonération des primes sont complets et dans la plupart des cas, il n est pas nécessaire de demander des renseignements supplémentaires. Si toutefois un complément d information était nécessaire, le rédacteur Sinistres communiquerait directement avec vous. PERSONNE-RESSOURCE Si vous avez des questions relativement à votre demande d exonération des primes, n hésitez pas à communiquer avec votre rédacteur Sinistres - par téléphone - par courrier ou télécopieur : PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Centre administratif de la Canada-Vie Demandes d exonération des primes, Individuelle C. P Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5 Télécopieur : À La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Lorsque vous présentez une demande d assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements personnels qui est conservé dans les bureaux de la Canada-Vie ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Nous limitons l accès aux renseignements personnels consignés à votre dossier aux membres de l affectif de la Canada-Vie ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Nous recueillons, utilisons et divulguons ces renseignements personnels pour traiter votre demande d assurance et, si celle-ci est approuvée, pour vous offrir les produits financiers demandés et pour en assurer le service, pour vous informer des produits et services aux fins de la planification de votre sécurité financière, pour évaluer les demandes de règlement ainsi que pour la constitution et la tenue de dossiers visant notre relation d affaires. K874(CL)(f)-11/08 La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie («la Canada-Vie»), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada-Vie est strictement interdite. 1

2 DÉCLARATION INITIALE DU DEMANDEUR DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES REMARQUE AU DEMANDEUR : VOUS ÉVITEREZ DES RETARDS INUTILES DANS L ÉVALUATION DE VOTRE DEMANDE EN DONNANT DES RENSEIGNEMENTS COMPLETS. LE FAIT QUE LA CANADA-VIE FOURNISSE LE PRÉSENT FORMULAIRE OU D AUTRES DE CE GENRE, NE SIGNIFIE PAS QU ELLE RECONNAÎT SA RESPONSABILITÉ NI QU ELLE RENONCE À SES DROITS. NOM DU DEMANDEUR DATE DE NAISSANCE NUMÉRO(S) DE POLICE(S) NUMÉRO ET RUE VILLE PROVINCE CODE POSTAL NUMÉRO DE TÉLÉPHONE (Y COMPRIS L INDICATIF RÉGIONAL) BLESSURE MALADIE DATE DE L ACCIDENT HEURE : h DATE D APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔMES S AGIT-IL D UN ACCIDENT DE TRAVAIL? NON OUI DÉCRIVEZ LA NATURE DE LA MALADIE ET LES RENSEIGNEMENTS Y AFFÉRENTS : COMMENT ET OÙ L ACCIDENT EST-IL SURVENU? DÉCRIVEZ LES BLESSURES SUBIES. AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE LA MÊME MALADIE OU D UNE MALADIE SEMBLABLE? NON OUI DANS L AFFIRMATIVE, PRÉCISEZ. AVEZ-VOUS SUBI LA MÊME BLESSURE OU LE MÊME GENRE DE BLESSURE PAR LE PASSÉ? NON OUI DANS L AFFIRMATIVE, PRÉCISEZ. PRESTATIONS DEMANDÉES DU AU DERNIER JOUR TRAVAILLÉ DANS LE CAS D UNE INVALIDITÉ METTANT EN CAUSE L ÉPAULE, LE BRAS OU LA MAIN, ÊTES-VOUS DROITIER GAUCHER TRAITEMENT NOM(S) ET (S) DES MÉDECINS TRAITANTS : DATE DE LA PREMIÈRE CONSULTATION () SI VOUS N AVEZ PAS CONSULTÉ UN MÉDECIN À LA DATE DE L ACCIDENT OU À LA DATE D APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔMES, VEUILLEZ EXPLIQUER. ÊTES-VOUS TOUJOURS EN TRAITEMENT? NON OUI, INDIQUEZ LA NATURE ET LA FRÉQUENCE DES SOINS. AVEZ-VOUS ÉTÉ HOSPITALISÉ? NON OUI DU AU NOM DE L HÔPITAL OU DES HÔPITAUX : 3

3 EMPLOI AU MOMENT DE L INVALIDITÉ NOM DE L EMPLOYEUR ÊTES-VOUS UN TRAVAILLEUR AUTONOME? NON OUI NUMÉRO DE TÉLÉPHONE (Y COMPRIS L INDICATIF RÉGIONAL) NUMÉRO ET RUE VILLE PROVINCE CODE POSTAL RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS TITRE DE VOTRE EMPLOI NATURE DE L ENTREPRISE NOMBRE D HEURES DE TRAVAIL PAR SEMAINE AVANT L INVALIDITÉ REVENU MENSUEL AVANT L INVALIDITÉ $ BRUT $ NET TRAVAILLEUR AUTONOME : NOMBRE D ASSOCIÉS L ENTREPRISE EST-ELLE TOUJOURS ACTIVE? DE L EXPLOITATION DE CELLE-CI? NOMBRE D EMPLOYÉS À TEMPS PLEIN NOMBRE D EMPLOYÉS À TEMPS PARTIEL AVEZ-VOUS EMBAUCHÉ UNE PERSONNE POUR VOUS REMPLACER? NON OUI DERNIER JOUR AU TRAVAIL FONCTIONS PROFESSIONNELLES NON OUI, INDIQUEZ LE NOM DE LA (DES) PERSONNE(S) RESPONSABLE(S) DÉCRIVEZ DE FAÇON DÉTAILLÉE VOS FONCTIONS PROFESSIONNELLES AVANT LE DÉBUT DE L INVALIDITÉ : QUEL POURCENTAGE DE VOTRE TEMPS CONSACREZ-VOUS AUX TÂCHES SUIVANTES : ADMINISTRATIVES/TRAVAIL DE BUREAU % TÂCHES MANUELLES OU PHYSIQUES % SUPERVISION % AUTRES % VENTE % FORCE : DANS LE CADRE DE VOTRE TRAVAIL, DEVEZ-VOUS NOMBRE DE HEURES OUI NON FOIS PAR JOUR PAR JOUR A) SOULEVER OU TRANSPORTER UNE CHARGE : DE 5 À 25 LIVRES (2,5 À 11 KILOS)? SUPÉRIEURE À 25 LIVRES (11 KILOS)? B) POUSSER OU TIRER UNE CHARGE : DE 5 À 25 LIVRES (2,5 À 11 KILOS)? SUPÉRIEURE À 25 LIVRES (11 KILOS)? MOBILITÉ : DANS VOTRE TRAVAIL, DEVEZ-VOUS : VOUS ASSEOIR? VOUS TENIR DEBOUT? MARCHER? MONTER DES ESCALIERS? CONDUIRE? DEMEURER DANS UNE POSITION PENDANT PLUS D UNE HEURE? ATTEINDRE DES OBJETS AU-DESSUS DE LA HAUTEUR DE L ÉPAULE? À LA HAUTEUR DE L ÉPAULE? VOUS TOURNER DE CÔTÉ ET D AUTRE? VOUS PENCHER OU VOUS ACCROUPIR? VOUS AGENOUILLER OU RAMPER? VOUS TENIR EN ÉQUILIBRE? 4

4 UTILISATION DE MATÉRIEL FAITES UNE LISTE DE TOUT VÉHICULE, MACHINE, OUTIL OU DE TOUT AUTRE MATÉRIEL UTILISÉ DANS VOTRE TRAVAIL : NOMBRE DE TYPE FOIS/JOUR HEURES/JOUR SITUATION ACTUELLE ÊTES-VOUS RETOURNÉ AU TRAVAIL? NON DATE PRÉVUE DE RETOUR AU TRAVAIL? TEMPS PARTIEL TEMPS PLEIN OUI TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL HEURES/SEMAINE EMPLOI HABITUEL AUTRE EMPLOI QUELLES SONT LES TÂCHES DE VOTRE TRAVAIL QUE VOUS ÊTES EN MESURE D EFFECTUER ACTUELLEMENT? AUTRES ASSURANCES VEUILLEZ INDIQUER SI VOUS ÊTES ADMISSIBLE À RECEVOIR D AUTRES PRESTATIONS EN RAISON DE VOTRE BLESSURE OU DE VOTRE MALADIE (QUE VOTRE DEMANDE AIT ÉTÉ ACCEPTÉE OU NON). RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA / RÉGIME DE RENTES DU QUÉBEC ASSURANCE AUTOMOBILE AUTRES POLICES D ASSURANCE - Y COMPRIS D ASSURANCE INVALIDITÉ DE COURTE ET DE LONGUE DURÉE NOM DE L ASSUREUR NUMÉRO DE TYPE DE PROTECTION (EXONÉRATION DES PRIMES LA POLICE, ASSURANCE INVALIDITÉ, AUTRE) AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS JE DÉCLARE QUE J AI LU, QUE JE COMPRENDS ET QUE J ACCEPTE/NOUS DÉCLARONS QUE NOUS AVONS LU, QUE NOUS COMPRENONS ET QUE NOUS ACCEPTONS LE CONTENU DE LA PARTIE INTITULÉE «PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS». J AUTORISE LA CANADA-VIE, TOUT FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ, TOUTE AUTRE COMPAGNIE D ASSURANCE, TOUT ADMINISTRATEUR DE PROGRAMMES D ÉTAT, DE MÊME QUE TOUTE AUTRE ORGANISATION OU TOUT FOURNISSEUR DE SERVICES TRAVAILLENT AVEC LA CANADA-VIE À ÉCHANGER LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS NÉCESSAIRES AFIN D ÉVALUER MA DEMANDE. LA PRÉSENTE AUTORISATION DEMEURERA VALIDE JUSQU À CE QUE JE LA RÉVOQUE PAR ÉCRIT SOUS RÉSERVE DES RESTRICTIONS LÉGALES ET CONTRACTUELLES POUVANT S APPLIQUER. JE RECONNAIS ÊTRE AU COURANT DES RAISONS POUR LESQUELLES LES RENSEIGNEMENTS VISÉS PAR CE CONSENTEMENT S AVÈRENT NÉCESSAIRES, DE MÊME QUE DES AVANTAGES ET DES RISQUES DE CONSENTIR OU NON À LEUR COMMUNICATION. JE CONFIRME QU UNE PHOTOCOPIE OU UNE COPIE ÉLECTRONIQUE DE LA PRÉSENTE PARTIE INTITULÉE AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS EST AUSSI VALIDE QUE L ORIGINAL. JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LA PRÉSENTE DÉCLARATION INITIALE DU DEMANDEUR ET DANS TOUTE DÉCLARATION FAITE LORS DE TOUTE RENCONTRE PERSONNELLE OU PAR TÉLÉPHONE EN CE QUI CONCERNE LA PRÉSENTE DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES SONT VÉRIDIQUES ET COMPLETS. J ACCEPTE QUE TOUTES CES DÉCLARATIONS CONSTITUENT LA BASE DE TOUTE PROTECTION APPROUVÉE PAR SUITE DE LA PRÉSENTE DEMANDE. NOM EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE SIGNATURE DATE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE J AUTORISE (NOM DE L HÔPITAL) À REMETTRE TOUS LES DOSSIERS CONCERNANT MON HOSPITALISATION DU AU À LA CANADA-VIE. UNE COPIE DE LA PRÉSENTE AUTORISATION EST AUSSI VALIDE QUE L ORIGINAL. DATE SIGNATURE DU DEMANDEUR 5

5 DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES REMARQUE AU MÉDECIN : LORS DE L ÉVALUATION D UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ, IL IMPORTE DE FAIRE LA DISTINCTION ENTRE LES PRINCIPES DE DÉFICIENCE ET D INVALIDITÉ. L ÉVALUATION D UNE DÉFICIENCE CONSISTE, EN PRATIQUE, À EFFECTUER UN EXAMEN ET POSER UN DIAGNOSTIC PUIS À DÉTERMINER, D UN POINT DE VUE MÉDICAL OU PSYCHIATRIQUE, LES FONCTIONS QUE LE DEMANDEUR EST ENCORE CAPABLE D ACCOMPLIR ET CELLES QU IL NE PEUT PLUS EFFECTUER. L ÉVALUATION DE L INVALIDITÉ QUANT À ELLE, A POUR BUT DE DÉTERMINER, L AMPLEUR DE LA DÉFICIENCE DU DEMANDEUR À LA LUMIÈRE DE SA DESCRIPTION DE TÂCHES, DU LIBELLÉ DU CONTRAT ET DE FACTEURS PERSONNELS COMME L INSTRUCTION, LA FORMATION, L EXPÉRIENCE, ETC. LA DÉCISION QUANT À L INVALIDITÉ SERA PRISE PAR LA CANADA-VIE. CEPENDANT, AFIN DE NOUS AIDER À PRENDRE UNE DÉCISION, NOUS VOUS SAURIONS GRÉ DE NOUS FAIRE PARVENIR UN RAPPORT SUR LA DÉFICIENCE DU DEMANDEUR. 1. NOM DU DEMANDEUR : 2. DIAGNOSTIC : 3. RÉSULTATS CLINIQUES ACTUELS : DATE DE LA PREMIÈRE CONSULTATION POUR CE PROBLÈME DE SANTÉ : 4. TÂCHES POUVANT ÊTRE ACCOMPLIES ACTUELLEMENT : 5. COMPLICATIONS : 6. PRONOSTIC : 7. VEUILLEZ DÉCRIRE LE PROGRAMME DE TRAITEMENT ACTUEL (Y COMPRIS LES MÉDICAMENTS PRESCRITS) ET LES RÉSULTATS OBTENUS À CE JOUR : 8. EST-CE QUE LE DEMANDEUR A DÉJÀ EU LE MÊME PROBLÈME DE SANTÉ OU UN PROBLÈME SIMILAIRE? LE CAS ÉCHÉANT, PRÉCISEZ QUAND 9. DATE DES DERNIÈRES CONSULTATIONS : 10. FRÉQUENCE DES CONSULTATIONS : HEBDOMADAIRES MENSUELLES AUTRES 11. QUELLES TÂCHES LE DEMANDEUR EST-IL INCAPABLE D ACCOMPLIR ACTUELLEMENT? 12. PRIÈRE DE FOURNIR UNE COPIE DES DERNIERS RAPPORTS DE CONSULTATION ET RÉSULTATS DE TESTS. DATE NOM DU MÉDECIN (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) SPÉCIALITÉ VILLE PROVINCE CODE POSTAL N DE TÉL. : N DE TÉLÉC. : SIGNATURE LE DEMANDEUR EST RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DU PRÉSENT FORMULAIRE, AINSI QUE DES FRAIS EXIGIBLES POUR LE FAIRE REMPLIR. 7

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