PERIGASTRIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L OBESITEL MORBIDE : 8 ans d expd. expérience sur plus de 1000 patients

Transcription

1 IMAGERIE DE L ANNEAUL PERIGASTRIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L OBESITEL MORBIDE : 8 ans d expd expérience sur plus de 1000 patients I Khettab,CA Cuenod,N Siauve,C Grataloup, A Hernigou, JM Chevallier*,G Frija. Service de Radiologie - H.E.G.P. *Service de Chirurgie Digestive - H.E.G.P. Hôpital Européen Georges Pompidou

2 INTRODUCTION (1) EPIDEMIOLOGIE L obésité est un problème de santé publique majeur,en raison de sa prévalence qui ne cesse de croître et des conséquences néfastes sur la santé liées aux comorbidités,responsable d une surmortalité. En France,en 2003, 30% des adultes étaient en surpoids et 11% obèses.

3 INTRODUCTION (1) DEFINITIONS L obésité est définie par l indice de masse corporelle (IMC),calculé par le rapport du poids (en kilogrammes) sur le carré de la taille (en mètre) et exprimé en kg/m2. Chez l adulte normal l IMC est compris entre 18,5 et 24,5. Il y a surcharge pondérale entre 25 et 29,9 kg/m2. On parle d obésité pour un IMC > 30 kg/m2. L obésité morbide est définie par un IMC > à 35 kg/m2.

4 INTRODUCTION (1) TRAITEMENT Dans L obésité morbide,le traitement médical est le plus souvent décevant à long terme, seul le traitement chirurgical est efficace d où un recours fréquent à la chirurgie. Le chirurgien dispose de deux types d interventions: 1. Les interventions restrictives pures réduisant la capacité gastrique : l anneau de gastroplastie (fig. 1,2,3) geste le plus courant et la gastroplastie verticale calibrée. 2. Les interventions mixtes ajoutant à la restriction un certain degré de malabsorption : le court circuit gastrique ( bypass) ou plus rarement les diversions bilio-pancreatiques.

5 INTRODUCTION (1) TRAITEMENT Il existe plusieurs types d anneaux. Dans notre institution l anneau utilisé est le Lap Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB) (INAMED Health anciennement LapBand-Bioenterics USA). Il s agit d un système composé de trois éléments, tous radio opaques ( fig. 4): - Un anneau en silicone placé sous coelioscopie en perigastrique en région sous cardiale délimitant un petit compartiment de 15 ml constituant la néo poche gastrique. - Un cathéter relié à l anneau et au boîtier. - Un boîtier, qui est une chambre d implantation en titane fixée en sous cutané, sur le muscle droit gauche de la paroi abdominale.

6 INTRODUCTION (1) TRAITEMENT Le serrage d anneau et les ajustement se font en radiologie sous guidage fluoroscopique, par ponction aspiration et injection de liquide (sérum physiologique isotonique) dans la chambre d injection, à l aide d une aiguille spéciale type Huber de 20G x 89 mm, permettant un passage +ourapide des aliments du petit compartiment à travers un petit trajet de 3 à 4 mm délimité par l anneau dans la lumière gastrique, vers la partie inférieure de l estomac,responsable d une satiété rapide chez le patient.

7 GASTROPLASTIE PAR LAP-BAND (4) Fixation postérieure: Au-dessus de l A.C.E. Fig.1

8 GASTROPLASTIE PAR LAP-BAND Compartiment 1 15 ml Fig.2

9 GASTROPLASTIE PAR LAP-BAND (2) Fixation antérieure Fig.3

10 INTRODUCTION (2) L objectif de cette présentation est de préciser et décrire les aspects post-opératoires normaux et pathologiques à partir de la littérature et d une expérience de 1111 patients souffrants d obésité morbide opérés par anneau perigastrique entre Avril 1997et juin 2005, suivis par une équipe multidisciplinaire.

11 INTRODUCTION (2) Le TOGD est l examen clef pour le suivi des anneaux. L échographie abdominale et le scanner sont des compléments importants pour la détection de certaines complications (abcès profond ou de paroi, hématome, EP, pneumopathie.). La connaissance par les radiologues et chirurgiens des aspects radiologiques postopératoires normaux et leurs complications est nécessaire pour une meilleure prise en charge des patients.

12 PATIENTS ET METHODE Série consécutive de 1111 patients traités par anneau péri gastrique sous coelioscopie pour obésité morbide entre avril 1997 et juin 2005,111 patients étaient perdus de vue(9%),1000 patients ont donc été revus. Un bilan préopératoire est réalisé, comportant un TOGD et une échographie hépatique. En postopératoire immédiat (24h), un transit oesophagien aux hydrosolubles est réalisé à tous les patients pour vérifier la bonne position de l anneau et exclure une perforation. Un premier serrage de l anneau est réalisé 4 à 6 semaines plus tard sous contrôle radiologique.

13 RESULTATS Le bilan d imagerie préopératoire permet de détecter les pathologies à risque opératoires comme l hypertrophie du lobe gauche du foie et les grosses hernies hiatales (>4cm). En postopératoire immédiat (24h), un TOGD aux hydrosolubles est réalisé à tous les patients pour (fig.4) : Exclure une perforation. Vérifier la bonne position de l anneau incliné oblique en haut vers la gauche à 45 par rapport à une verticale passant par le centre de la colonne vertébrale. Vérifier l absence de déconnection de la tubulure. Vérifier la perméabilité oesogastrique. A cette phase il n y a jamais de gonflage de l anneau.

14 Anneau oblique en haut à gauche Tubulure bien reliée à ses deux extrémités Passage satisfaisant du PDC ASP DE FACE Fig. 4

15 RESULTATS Le premier serrage de l anneau s effectue sous contrôle radiologique 4 à 6 semaines après l intervention, par injection de quelques ml (1à3) de sérum physiologique isotonique dans la chambre d injection, après ponction du boîtier à l aide d une aiguille de 20G x 89 mm. Un TOGD de contrôle à la baryte est réalisé, et suivant la taille de la poche gastrique et de la lumière gastrique à hauteur de l anneau, un réajustement peut être pratiqué par aspiration injection dans le boîtier.

16 RESULTATS Les patients sont régulièrement suivi par le chirurgien qui demandera un TOGD si la perte pondérale est insuffisante. Le TOGD contrôle la taille de la poche, le diamètre interne de l anneau et vérifie l absence de complication. Si besoin, un réajustement du serrage de l anneau est pratiqué. Il n y a eu aucun décès. Le nombre total des complications est de 197(19,7%), 22 complications précoces et 175 complications tardives (voir tableau II).

17

18 RESULTATS LES COMPLICATIONS Les complications survenant après pose d anneau péri gastrique, peuvent siéger à differents endroits du système. - Au niveau de l anneau. - De la tubulure. - De la chambre d injection. - Ou en profondeur (abcès,hématome)

19 RESULTATS LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES PRECOCES 1/ PERFORATION OESOPHAGIENNE ET GASTRIQUE: Complications rares ( 4 cas /1111),visibles sur le TOGD aux hydrosolubles réalisé à J1 se traduisant par une fuite de produit de contraste.

20 Perforation avec fuite de PDC au niveau du 1/3 inférieur de l oesophage

21 RESULTATS LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES PRECOCES 2/ LA DILATATION AIGUE PAR GLISSEMENT PRECOCE OU SERRAGE EXCESSIF: - l ASP de face montre un aspect vertical ou horizontal de l anneau. - Avec dilatation de la néo-poche gastrique au transit oesophagien (TOGD). - Si la poche est volumineuse,il existe un risque de volvulus de la poche gastrique.

22 Les deux formes de glissement de l estomac à travers l anneau Glissement Postérieur Glissement Antérieur

23 ASP DE FACE ANNEAU HORIZENTAL DILATATION DE LA POCHE PAR SERRAGE EXCESSIF, NECESSITE D UN DEGONFLAGE IMMEDIAT

24 ASP DE FACE ANNEAU VERTICAL Importante dilatation de la néo poche gastrique après ingestion de baryte, indication d un desserrage complet

25 ASP DE FACE ANNEAU EN PLACE DYSPHAGIE DOULEUREUSE QUELQUES JOURS APRES UNE SEANCE DE SERRAGE. L INGESTION DE BARYTE MONTRE UNE DILATATION DE LA POCHE AVEC PASSAGE MINIME DE PDC A TRAVERS L ANNEAU.

26 CONTRÔLE APRES DESSERAGE COMPLET MONTRANT UN PASSAGE SATISFAISANT DU PDC AVEC REDUCTION DE LA DILATATION DE LA POCHE GASTRIQUE.

27 RESULTATS LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES PRECOCES 3/ COMPLICATIONS RESPIRATOIRES : - EMBOLIE PULMONAIRE. - ATELECTASIE. - Le scanner joue un rôle important dans la détection de ces pathologies.

28 COUPE TDM DES BASES PULMONAIRES MONTRANT DES TROUBLES VENTILATIOIRES DE LA BASE GAUCHE. THROMBUS INTRALUMINAL DE LA BASE DROITE SUR UNE COUPE TDM TEMOIGNANT D UNE EMBOLIE PULMONAIRE

29 RESULTATS LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES TARDIVES 1/ DILATATION CHRONIQUE DE LA POCHE : -Dilatation de la poche gastrique. -Bascule de l anneau. -Risque de volvulus et nécrose de l estomac. -Une vidange complète de l anneau est requise. -Due généralement aux mauvaises habitudes alimentaires.

30 Après ingestion de baryte on note une importante dilatation de la néo poche gastrique indication d un desserrage complet ASP DE FACE MONTRANT UNE BASCULE VERTICAL VERS LA DROITE DE L ANNEAU.

31 RESULTATS LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES TARDIVES 2/ MIGRATION INTRAGASTRIQUE : La migration à travers la paroi gastrique est rare mais grave, le TOGD montre une image typique de produit de contraste passant à l extérieur de l anneau.

32 COUPE AXIALE TDM MONTRANT UN SEGMENT DE TUBULURE DANS L ESTOMAC. COUPE AXIALE TDM MONTRANT L ANNEAU DANS LA LUMIERE INTESTINALE.

33 COUPE AXIALE TDM MONTRANT LA TUBULURE DANS LA LUMIERE INTESTINALE. REFORMATAGE DANS LE PLAN CORONAL MONTRANT L ENSEMBLE DU SYSTEME MIGRE DANS LA LUMIERE INTESTINALE.

34 TRAJET FISTULEUX BORGNE CHEZ UN PATIENT REOPERE POUR MIGRATION INTRAGASTRIQUE DE L ANNEAU

35 AUTRE PATIENT REOPERE POUR MIGRATION INTRAGASTIQUE D ANNEAU PERSISTENCE D UN TRAJET FISTULEUX APRES INGESTION DE PRODUITS HYDROSOLUBLES

36 RESULTATS LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES TARDIVES 3/ DILATATION OESOPHAGIENNE : -Dilatation oesophagienne en amont de l anneau. -Dysfonctionnement de la motilité sous jacent préexistant ou induit? achalasie primaire ou secondaire?.

37 ASPECT DE DILATATION OESOPHAGIENNE SANS BASCULE DE L ANNEAU

38 ACCIDENTS DE LA CHAMBRE D INJECTION ET DE LA TUBULURE -INFECTION ET BASCULE DU DU BOITIER. COUPES TDM AXIALES MONTRANT UNE COLLECTION A POINT DE DEPART PARIETALE PAR INFECTION DU BOITIER ETENDUE A LA CAVITE ABDOMINALE VIA LA TUBULURE, OCCASIONNANT UN ABCES DRAINE PAR VOIE PERCUTANE.

39 ACCIDENTS DE LA CHAMBRE D INJECTION ET DE LA TUBULURE DECONNECTION DE LA TUBULURE. Suspectée devant une reprise de poids et une douleur abdomino-pelvienne parfois intense. L ASP de face montre une discontinuité entre les différents composants du système.

40

41 ACCIDENTS DE LA CHAMBRE D INJECTION ET DE LA TUBULURE FUITE DE LA TUBULURE. Suspectée devant une reprise de poids. L opacification de la tubulure montre une fuite du produit de contraste. Passage rapide du produit de contraste au TOGD et Impossibilité de gonfler le ballonnet.

42 FUITE DE PDC EN PERITUBULAIRE

43 ACCIDENTS DE CHAMBRE D INJECTION ET DE LA TUBULURE PLICATURE DE LA TUBULURE. -Passage rapide et aisé du produit de contraste au TOGD -Serrage du ballonnet impossible. -L ASP montre une plicature.

44 ASP DE FACE MONTRE UNE PLICATURE DE LA TUBULURE SERRAGE DE L ANNEAU IMPOSSIBLE AVEC PASSAGE RAPIDE EST AISE DU PDC A HAUTEUR DE L ANNEAU

45 AUTRES COMPLICATIONS BEZOARD ALIMENTAIRE. IMAGE LACUNAIRE ARRONDIE EN AMONT DE L ANNEAU

46 AUTRES COMPLICATIONS HEMATOME SOUS CAPSULAIRE HEPATIQUE. COUPE TDM AXIALE ET REFORMATAGE CORONALE MONTRANT UN HEMATOME SOUS CAPSULAIRE SURVENU LORS DE LA MISE EN PLACE DE TROCARD

47 AUTRES COMPLICATIONS HERNIE AU NIVEAU DE L ANNEAU. OPACIFICATION DE L ANNEAU MONTRANT UNE HERNIE DE LA MEMBRANE DE L ANNEAU

48 CONCLUSION Le rôle de l imagerie dans le traitement de l obésité morbide est important : Elle permet de rechercher les facteurs de risque en période pré-opératoire et détecte les complications post-opératoires. Elle nécessite une collaboration étroite entre chirurgien et radiologue.