Traumatisme crânien en aparté: les lésions traumatiques

Transcription

1 Traumatisme crânien en aparté: les lésions traumatiques IFSI 2012/2013 Dr Melaine HIA Desgenettes

2 En aparté hématome Epanchement de sang dans un tissu faisant suite à la rupture spontanée ou traumatique d un vaisseau. Infiltration des tissus, formant une poche Coagulation de la brèche Collection de l hématome Destruction de l hémoglobine en différents produits qui seront drainés et évacués par l organisme, en particulier par le système lymphatique Vieil hématome = kyste / hématome infecté

3 En aparté hématome œdèmes interstitiel vasogénique cytotoxique osmotique

4 En aparté hématome œdèmes fractures, embarrures solution de continuité simple fracture de la boite crânienne avec enfoncement

5 En aparté hématome œdèmes fractures, embarrures lésions cutanées simple délabrante hémorragique

6 Les traumatismes crâniens

7 Epidémiologie très variable (critères d inclusion) pas toujours récente Aux EU (2004): 1,5 million urgences hosp./an décès 5,3M de patients séquellaires de TC Incidence Annuelle (France):en baisse constante Hospitalisations : / hab. Mortalité : 7 17% Homme : femme = 2:1 voir 3:1 (sauf >75ans) 3 Pics = <5ans // ans - AVP // >75 ans

8 Epidémiologie 50% de PC +/- amnésie brève 20% des TC auront un trouble de conscience persistant Pour habitants (France, 2007) 3000 consultations en urgence pour TC 300 gardés en surveillance Sur 20 TC graves 30 transférés en centre neurochirurgical 2 succombent rapidement 8 évoluent sans séquelles majeurs 2 invalides majeurs 3000 nouveaux invalides majeurs /an personnes présentent une invalidité majeure d origine cérébrale traumatique

9 Anatomie

10 Anatomie

11 Physiologie LOI DE MONROE KELLY Crâne = boite inextensible Cerveau + volume sanguin cérébral + LCR = constante (75-85%) (5-10%) (10-15%) PPC = PAM PIC (entre70 et 110 mmhg) (90mmHg) (10mmHg) CERCLE DE ROSNER Si HTIC compression des vaisseaux sanguins cérébraux diminution du Débit Sanguin Cérébral diminution circulation cérébrale Risques : Ischémie tissulaire aggravation de l oedème cérébral, risque potentiel de mort encéphalique => ENGAGEMENT

12 Lésions LES LÉSIONS PRIMAIRES inhérentes au traumatisme lui-même les lésions cutanées Les fractures du crâne Les hématomes extra cérébraux Les lésions intra parenchymateuses (commotion, contusions, lésions axonales diffuses) LES LÉSIONS SECONDAIRES souvent plus dévastatrices que les atteintes primaires Engagements cérébraux et leurs complications vasculaires Œdème cérébral. Ischémie. ACSOS

13 Examen d un patient traumatisé crânien Examen clinique Imagerie

14 Examen clinique Examen général - Lésions associées interrogatoire, AAP, anti coagulant polytraumatisé prise en charge pluridisciplinaire écho e FAST suspicion de lésion du rachis collier cervical

15 Examen clinique Examen général - Lésions associées Inspection : LCR, ecchymose, plaies, otorragie, épistaxis...

16 Examen clinique Examen général - Lésions associées Inspection : LCR, ecchymose, plaies, otorragie, épistaxis... Neuro: Glasgow, AVPU

17 GCS adulte (Glasgow coma scale) Ouverture des yeux 4 Spontanée 3 Au bruit 2 A la douleur 1 Jamais Réponse verbale 5 Orientée 4 Confuse 3 Inappropriée 2 Incompréhensible Meilleure réponse motrice 6 Obéit à l'ordre oral 5 Orientée à la douleur 4 Évitement M. sup. à la douleur 3 Flexion M. sup. à douleur 1 Rien 2 Extension M. sup. à douleur 1 Rien Traumatisme crânien... Léger Modéré Grave MASTERS GCS... Supérieur ou égal à 13 De 9 à 12 Inférieur à 8

18 AVPU (anglosaxon) A : Alert? = coopération complète V : Voice? = réponse à la voix P : Pain? = réponse à la douleur U : Unresponsive? = sans réaction

19 Examen clinique Examen général - Lésions associées Inspection : LCR, ecchymose, plaies... Neuro: Glasgow Pupilles

20 Examen clinique Examen général - Lésions associées Inspection : LCR, ecchymose, plaies... Neuro: Glasgow Pupilles Paralysie faciale Motricité agitation, convulsion autres

21 Imagerie Radiographies simples Tomodensitométrie : parenchyme + fenêtre osseuse large diffusion, disponibilité, capacité à poser les indications neurochirurgicales bilan vasculaire, charnières, corps entier Imagerie par résonance magnétique : bilan plus complet, > TDM sauf pour fractures accessibilité, matériel compatible, agitation

22 Imagerie Fractures du crâne et/ou du massif facial

23 Imagerie HSD: clair de lune entre dure mère et arachnoïde

24 Imagerie HED : Collection hyper densité ou hyper-hypodensité extra-axiale biconvexe entre table interne osseuse et dure mère

25 Imagerie Contusion corticale Lésion intra parenchymateuse Lésion axonale diffuse?

26 Imagerie Engagement Hémosinus Œdème

27 Conduite à tenir De façon globale TC léger (50% à 70%) TC grave (20 à 40%) Pédiatrie

28 3 règles d or TC = lésion potentielle du rachis cervical Limiter les ACSOS Pas de soluté hypotonique (G5% et RL)

29 CAT Lésions cutanées désinfection, parage pansement compressif suture, agrafes Lésions osseuses risque de plaie cérébrale risque infectieux

30 CAT Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin. Patient déshabillé +/- scopé. Glycémie capillaire +/- hemocue Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique isotonique Prélèvements sanguins : NFS ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie TP TCA +/- INR GDS dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique), BHC, BU O2 pour saturation >95%. VAT, si non à jour (quick test). Matériel spécifique (SAD, SNG, matériel intubation, soins des yeux. )

31 Traumatisme crânien léger (TCL) RECOMMANDATIONS de la SFMU(Société française de médecine d urgence) Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l enfant et l adulte Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2: DOI /s E. Jehlé, D. Honnart, C. Grasleguen, J. Bouget, C. Dejoux, P. Lestavel, C. Santias, F. Carpentier, comité de pilotage Reçu le 14 mars 2012 ; accepté le 16 mars 2012

32 Traumatisme crânien léger (TCL) recommandation professionnelle (médecins, paramédicaux, pompiers, secouristes) TCL dont le score de Glasgow est coté de 13 à 15 incidence de 150 à 300 pour habitants environ 8 % des patients présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes non neurochirurgicales 1 % nécessitent un recours à la neurochirurgie

33 Traumatisme crânien léger (TCL) régulation

34 Traumatisme crânien léger (TCL) Tout patient qui se présente dans une SU avec un TCL doit être évalué par l IAO et/ou par le médecin des urgences dans les 15 min suivant son arrivée à l hôpital (GCS) L indication et le délai de réalisation du scanner dépendent du mécanisme du TCL et de l évaluation clinique initiale (dans les 8h suivant le TC voire 1h après la demande si facteurs de risque). Les patients de retour aux urgences dans les 48 h suivant leur prise en charge initiale avec une persistance de plaintes fonctionnelles doivent être évalués par un médecin urgentiste avec discussion du recours au scanner cérébral.

35 Traumatisme crânien léger (TCL) Rachis cervical : 3 clichés standards (face, profil et incidence bouche ouverte) de bonne qualité permettent une interprétation fiable (au besoin, scanner cervical si critères (un parmi 3)) Nous recommandons de réaliser un scanner cérébral pour les patients sous AAP présentant un TCL même en l absence de perte de connaissance ou amnésie des faits. Une surveillance d au moins 24 h paraît nécessaire et pourrait être associée à un scanner de contrôle entre la 12e et 24e h.

36 Traumatisme crânien léger (TCL) Si éligibilité, hospitalisation en UHCD Surveillance toutes les demi-heures pendant 2 h puis toutes les heures pendant 4 h puis toutes les 2 h. Aucun patient présentant un TCL ne peut sortir tant que le GCS n est pas égal à 15. Tout patient ayant présenté un TCL, jugé apte à la sortie des urgences, doit recevoir des recommandations de sortie écrites L existence de symptômes post-commotionnels (maux de tête, trouble de mémoire, dépression) doit conduire à un suivi spécialisé

37 Rugby et commotion cérébrale Diagnostic sur des symptômes de même valeur apparaissant isolément ou associés Repos complet d au moins 48h Retour au jeu par paliers successifs de 24h Classification de Cantu Sortir immédiatement et définitivement le joueur du match Recherche systématique d un traumatisme du rachis cervical Traumatisme sérieux Délais de repos incompressibles

38 TC grave (GCS <8) 40% de mortalité à 6 mois 5% d état neurovégétatif 15% de lésions séquellaires 40% de récupération satisfaisante

39 3 règles d or TC = lésion potentielle du rachis cervical Limiter les ACSOS Pas de soluté hypotonique (G5% et RL)

40 ACSOS agressions cérébrales secondaires d origine systémique

41 3 règles d or TC = lésion potentielle du rachis cervical Limiter les ACSOS Pas de soluté hypotonique (G5% et RL)

42 Traitement Médical Chirurgical oxygénothérapie remplissage / drogues vaso-actives antipyrétique / antalgique +/- anti-hypertenseur +/- insulinothérapie +/- transfusion +/- anti-convulsivant +/- anti-oedémateux réanimation neurochirurgie chirurgie générale en déchocage

43 Prévenir l HTIC Doppler transcranien Témoin indirect du débit sanguin cérébral IP > 1,4 et Vd < 20cm/s = bas débit Echographie nerf optique Reproductible, comparatif, moyenné Diamètre enveloppe du nerf optique Pression intra cérébrale continue

44 Prévention des complications liées au coma et au décubitus prolongé fermeture des yeux sondage urinaire nutrition entérale précoce, favoriser le transit digestif aspirations trachéales et position demi-assise à 30 prévention des escarres et attitudes vicieuses HBPM, bas de contention veineuse ou compression pneumatique hydratation suffisante surveiller la température corporelle surveiller les abords veineux

45 Particularités de la pédiatrie Régulation

46 Particularités de la pédiatrie Score de Glasgow en fonction de l âge

47 Particularités de la pédiatrie Indication d imagerie différente selon l âge (< ou > 2 ans) Modalités d admission propres, en service de pédiatrie Modalités de sortie accompagnée d un adulte responsable et capable d assurer une surveillance adaptée Feuille de consignes de surveillance aux parents