LE RÉFÉRENTIEL DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES POUR LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE

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1 LE RÉFÉRENTIEL DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES POUR LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE Les enjeux du maintien à domicile : Renouveler l organisation et faire évoluer les pratiques des SSIAD

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3 Le maintien à domicile des personnes en perte d autonomie est une priorité du projet régional de santé (PRS) de Haute-Normandie. Celle-ci se traduit concrètement par l engagement de plus de 12 millions d euros, de 2012 à 2015, soit 58% de la programmation médico-sociale en faveur des personnes âgées consacrée aux services et dispositifs du maintien à domicile. AVA N T- P R O P O S Cette mobilisation a permis de développer une nouvelle offre qui s inscrit dans la politique d organisation de parcours de vie et de santé efficients sur chacun des sept territoires et dont l animation territoriale est confiée aux pilotes MAIA. Cette politique, favorisant les évolutions non seulement de l offre de service mais également des pratiques professionnelles, est menée conjointement avec les conseils départementaux. C est l occasion pour moi de souligner la qualité du partenariat, entre les deux collectivités départementales de Haute Normandie et l ARS, dans le pilotage de cette action. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) constituent un des maillons essentiels du maintien à domicile et jouent un rôle de coordination gérontologique de premier plan auprès des différents professionnels de santé. Ils interviennent à des moments clés de l accompagnement de la personne âgée dans son parcours de vie et de santé, et plus particulièrement dans le cadre d une sortie d hospitalisation. Dans le contexte régional et national de vieillissement accru de la population, la place et les missions des SSIAD doivent être réaffirmées. Fruit d une réflexion menée au sein de groupes de travail réunis en 2014 et 2015, ce référentiel de bonnes pratiques professionnelles a pour objectif de redéfinir les missions attendues des SSIAD. Il se veut également un outil d identification des fonctionnements communs aux SSIAD du territoire haut-normand, fondé sur des valeurs éthiques partagées de l accompagnement des personnes. Au nom de l agence régionale de santé et de son équipe, je tiens à remercier tous nos partenaires qui se sont investis dans ce projet. La mobilisation d un grand nombre d acteurs et la richesse des échanges, pendant la phase d élaboration de ce document, garantissent l appropriation nécessaire et la diffusion attendue de ces nouvelles pratiques au sein des équipes. Amaury de Saint-Quentin Directeur de l ARS de Haute-Normandie

4 SOMMAIRE 1 LE CONTEXTE 2 FACILITER L ACCÈS AUX SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE Harmoniser les critères d inclusion Des critères d exclusion non recevables Des critères d inclusion en évolution Une recherche constante de solutions Améliorer la fluidité des demandes d inclusion La file active des services de soins infirmiers à domicile Les places de SSIAD «d urgence» 3 ÉVALUER POUR CONSTRUIRE ET METTRE EN ŒUVRE LE PROJET PERSONNALISÉ Le processus d évaluation en SSIAD et son intégration dans le parcours de santé et de vie de la personne âgée Les modalités de réalisation de l évaluation Les modalités de partage et de transmission des données 4 COORDONNER LE PROJET DE VIE AVEC LES AUTRES ACTEURS DE L ACCOMPAGNEMENT ET DU MAINTIEN A DOMICILE 5 DÉVELOPPER DE MEILLEURES COLLABORATIONS AVEC LES SAAD : DES SSIAD «RESSOURCES» 6 ORGANISER LA CONTINUITÉ DES SERVICES 7 SUIVRE L ÉVOLUTION DES PRATIQUES Annexe 1 : La méthodologie de travail Annexe 2 : Le cadre législatif et réglementaire des SSIAD 1. Les apports de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale 2. Les incidences de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 23 25

5 1 Le LE CONTEXTE projet de loi pour l adaptation de la société au vieillissement de la population cible le maintien à domicile des personnes avec l objectif de «permettre aux français de rester le plus longtemps possible chez eux». Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont acteurs de soins auprès des personnes dans leur lieu de vie. Cette proximité et leur intervention au quotidien les positionnent au cœur de la prévention de la perte d autonomie et de la dégradation progressive de leur état de santé permettant ainsi de retarder leur entrée en établissement d hébergement. Les SSIAD constituent donc un des maillons essentiels du maintien à domicile et jouent un rôle de coordination gérontologique de premier plan auprès des différents professionnels de santé à des moments clés de l accompagnement de la personne âgée dans son parcours de vie et de santé. Le programme régional de santé de Haute-Normandie (PRS) préconise cette coordination des acteurs tout au long du «parcours de santé de la personne âgée fragile», dans laquelle les SSIAD vont jouer un rôle prépondérant. Le schéma régional de l organisation médico-sociale (SROMS) a renforcé l offre de soins, à domicile, aux personnes âgées fragiles, sur les territoires de proximité via la création de 230 places de SSIAD, par mesures nouvelles ou par redéploiement (PRIAC Haute- Normandie ). De plus, l ARS s est vue confier l attribution du fonds d aide aux services d aide et d accompagnement à domicile (2012, 2013, 2014) et la coordination des différents partenaires du domicile autour de ces enjeux de retour à l équilibre financier et de restructuration du secteur. Par ailleurs, tel que précisé dans le SROMS, l accès aux services des SSIAD est garanti aux personnes en situation de précarité et travailleurs migrants, quelques soient leurs lieux d hébergement (centres d hébergement et de réinsertion sociale, résidences sociales, foyers de travailleurs migrants, etc.). Parallèlement, les schémas de l autonomie des conseils départementaux de Seine- Maritime et de l Eure ont réaffirmé le rôle majeur des interventions des services à la personne dans les perspectives de développement du maintien à domicile. Le plan régional de santé au travail (PRST) a missionné le conseil départemental de Seine- Maritime, pour «piloter une réflexion sur les limites de l intervention à domicile et élaborer un document pour préciser les tâches relevant du service d aide à domicile» pour les deux départements hauts-normands. De plus, un protocole entre l agence régionale de santé et le Département de Seine- Maritime acte les modalités de coordination des professionnels des territoires pour structurer des parcours de vie et de santé des personnes âgées, sans rupture et organiser une meilleure qualité de service d aide et de soins. Le Plan Cancer (Action 7.4 et 7.9) positionne les SSIAD comme acteurs de la fluidité et de la continuité de la prise en charge des personnes fragiles (âgées, isolées, etc.) et des populations en difficulté (handicap et précarité) en appui au médecin traitant et en lien avec les autres acteurs de la prise en charge : réseaux, maisons de santé pluridisciplinaires, IDE libéraux, HAD, etc. L ARS affirme également sa volonté de voir intégrer, par les SSIAD, les fondamentaux de l accompagnement des personnes âgées ou handicapées, abordés dans les recommandations des bonnes pratiques professionnelles élaborées par l agence nationale de l évaluation et de la qualité des 5

6 établissements et services sociaux et médicosociaux (ANESM) ou la haute autorité de santé (HAS). L ARS s attache à promouvoir ces bonnes pratiques au travers de l obligation, pour les services, de réaliser une évaluation interne puis externe de leurs activités et de la qualité de leurs prestations. Pour l ARS et ses partenaires institutionnels, l accessibilité, la continuité et la qualité des services sont donc des enjeux majeurs de l amélioration du parcours de vie et de santé de la personne âgée. Dans ce contexte, les missions des SSIAD, confrontés à un environnement professionnel en constante nécessité d adaptation face au vieillissement, doivent être réaffirmées et/ou ajustées. Ceci passe également par l ancrage des SSIAD dans leur territoire et leur participation à des réflexions collectives telles que les concertations tactiques des MAIA, l élaboration des contrats locaux de santé La réflexion, menée en 2014 et 2015, a permis de faire émerger les premiers constats et pistes d amélioration : sur le territoire haut-normand, l accès aux services des SSIAD est inégal. Chaque service, pour différentes raisons, a défini ses propres critères d intervention donnant peu de visibilité des services par les usagers (dépendance, âge, pathologie, etc.), la collaboration entre les partenaires du domicile (servide d aide et d accompagnement à domicile, intervenants APA, IDEL et HAD) est nécessaire pour permettre un accompagnement efficient des personnes âgées à domicile. L interdépendance des acteurs doit être un levier pour la collaboration et non un frein. C est pourquoi ce document propose également de renforcer la collaboration entre les acteurs notamment en instaurant la notion de «SSIAD ressource» afin d améliorer les collaborations avec les services d aide à domicile, les caractéristiques de l évaluation et de la coordination ont également été abordées. Toutefois, ces notions devront faire l objet de travaux complémentaires en cohérence avec les travaux menés par l ARS de Haute-Normandie avec les conseils départementaux de Seine-Maritime et de l Eure concernant l articulation entre les réseaux gérontologiques, les CLIC, EMED, SSIAD, professionnels libéraux, HAD, etc.). Parallèlement à ce travail, la DGCS a fait paraître, en mai 2015, un «recueil commenté des normes et recommandations applicables aux SSIAD». Ce recueil rassemble et commente l ensemble de la règlementation applicable aux SSIAD et fait le lien avec les recommandations ANESM. 6

7 2 FACILITER L ACCÈS AUX SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE Les SSIAD contribuent au maintien à domicile. Ils ont pour vocation d éviter l hospitalisation, notamment lors de la phase aiguë d une affection pouvant être traitée à domicile et ne relevant pas de l hospitalisation à domicile ou de faciliter le retour à domicile à la suite d une hospitalisation. Ils visent également à prévenir ou retarder la perte d autonomie et l admission dans des établissements sociaux et médico-sociaux. Les SSIAD mettent en œuvre, de par leurs missions et leur organisation, une prise en charge globale et coordonnée des soins qui relèvent de leur compétence. Cet accompagnement repose sur une évaluation des besoins de la personne ainsi que sur l élaboration d un plan individualisé de soins. L intervention réalisée par le SSIAD contribue à prévenir la perte d autonomie, à limiter les incapacités et à lutter contre l isolement. Au-delà de la définition commune inscrite dans les textes réglementaires, certaines missions des SSIAD ont été identifiées comme des enjeux prioritaires de l organisation de la prise en charge actuelle des personnes âgées. Si les SSIAD favorisent le maintien à domicile, ils contribuent largement à : réduire la durée du séjour hospitalier, limiter les hospitalisations non requises, favoriser les retours à domicile dès la fin des soins actifs à l hôpital, retarder l entrée en institution ou le changement de milieu de vie. Au delà de la prise en soins de la personne âgée ou handicapée, les SSIAD participent à l éducation thérapeutique du patient, accompagnent les aidants naturels, soutiennent les professionnels du domicile et peuvent être amenés à mettre en place l ensemble des services favorisant le maintien à domicile (aide ménagère, téléalarme, portage de repas, etc.). La planification de la sortie d hospitalisation est un objectif d équipe pluridisciplinaire et «inter-structurel» impliquant des acteurs du milieu hospitalier mais également des acteurs des soins primaires et du domicile. Le rôle du cadre hospitalier ou de l intervenant ayant un rôle de liaison au sein de l hôpital, est essentiel pour assurer le retour à domicile. L identification de ce moment clé dans le parcours de vie et de santé de la personne âgée peut également aider au processus décisionnel concernant l orientation vers un SAAD ou un SSIAD ; un usager non connu des services du domicile peut bénéficier d un accompagnement par un SSIAD qui aura pour mission d évaluer les besoins, stabiliser la prise en charge et mettre en place le relais vers les services d aide à domicile. Parallèlement, les SSIAD doivent jouer un rôle dans l accompagnement des situations à domicile pour permettre d éviter des hospitalisations non requises. A ce titre, il est réaffirmé l importance de permettre aux services d aide à domicile de solliciter le SSIAD lorsqu une situation se détériore. Ainsi, il est constaté que les SSIAD ont un rôle essentiel à jouer lors de la sortie d hospitalisation, notamment chez les usagers encore non connus des services du domicile (SSIAD et SAAD) ou lors d une modification du niveau d autonomie de la personne âgée (détérioration des capacités suite à une hospitalisation, problème aigu de santé, etc.). 7

8 HARMONISER LES CRITÈRES D INCLUSION Pour rappel, le décret n du 25 juin article 1er précise que les SSIAD interviennent auprès : des personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou dépendantes, des personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap, des personnes adultes de moins de 60 ans atteintes d une pathologie chronique. Ces critères s appliquent quel que soit le lieu d hébergement de la personne accompagnée (hors EHPAD, MAS, FAM). / Des critères d exclusion non recevables Il est constaté la mise en place de critères propres à chaque SSIAD, pour des raisons organisationnelles, historiques ou financières. Ces critères sont source de rupture de parcours dans l accompagnement des personnes. A titre d exemple, les critères d exclusion identifiés sont les suivants : raisons financières.(dépassement du coût journalier propre à chaque structure, impact des soins infirmiers, etc.), nombre d interventions minimales par semaine (minimum trois par semaine), nombre maximal de passage par jour (deux passages quotidiens au maximum), refus des aides techniques nécessaires à la réalisation des soins par le patient ou l entourage, alors même qu aucune évaluation ou négociation de la situation au préalable n a été faite par l infirmière coordonnatrice, cotation de la dépendance (GIR) : nécessité d une évaluation GIR de 1 à 4, notion d âge ou de handicap (moins de 60 ans), soins palliatifs, handicap psychique, pathologie psychiatrique, problématiques familiales. La seule utilisation de ces critères d exclusion ne peut être envisageable. Bien que certaines raisons du refus puissent être légitimes, un refus d accompagnement ne peut se faire sans une recherche de médiation ou de relais adéquat permettant d assurer à minima la sécurité de la personne et de son aidant principal à domicile. / Des critères d inclusion en évolution Depuis 2004, les SSIAD sont accessibles aux personnes adultes handicapées de moins de 60 ans. La création de places dédiées a permis de développer une réponse en adéquation avec les besoins de ce public. Cependant, aucun autre critère ne vient limiter le champ de compétence des SSIAD qui peuvent effectivement assurer des soins à des personnes en situation de handicap. Ils ne sont plus astreints à faire des demandes de dérogation d âge auprès des caisses d assurance maladie. Ils peuvent aussi assurer des soins à des personnes en situation de handicap ou de perte d autonomie temporaire (quelques semaines). Ces prises en charge allégées, dont l intensité d accompagnement est moindre, contribuent à fluidifier les inclusions. Cependant, le SSIAD est un dispositif global de soins coordonnée et dévolu à la prévention de la perte d autonomie et à la limitation des hospitalisations. Il doit s adresser en priorité à des patients nécessitant l entierté du dispositif. 8 Les SSIAD accompagnent des personnes de plus de 18 ans dont le handicap a été reconnu soit par la maison départementale des personnes handicapées soit par les caisses d assurance maladie à titre temporaire ou permanent. Certaines situations de handicap, secondaire par exemple à des pathologies psychiatriques ou des maladies neuro-dégénératives, constituent une partie non négligeable des patients pris en charge. L accompagnement peut impliquer un suivi à long terme, ne permettant pas de trouver des relais.

9 La multidisciplinarité se révèlera essentielle pour maintenir un accompagnement de qualité. Il sera donc nécessaire d impliquer les acteurs du réseau. Par ailleurs, le Plan Cancer donne aux SSIAD un rôle important d articulation entre l hôpital et la ville, à l occasion de la consultation de fin de traitement, afin de poursuivre, sans rupture, le suivi du patient à l issue de la phase aiguë du traitement. Dans la logique de fluidification et de continuité des prises en charge, l équipe hospitalière ayant initié le traitement passera le relais aux professionnels de premier recours (notamment au médecin traitant), à l occasion de la consultation qui se tient à la fin des traitements actifs. Cette étape sera formalisée par la remise d un programme personnalisé de suivi et de surveillance pour la période de l après cancer, destiné au patient et aux professionnels. L échange de fin de traitement revêt une importance particulière pour les populations en difficulté (situations de handicap, situations précaires ) et pour les personnes fragiles (personnes âgées, isolées ). Il sera particulièrement utile d y associer l équipe d appui au médecin traitant (réseaux de santé, SSIAD, HAD) et/ou d autres acteurs intervenant dans la prise en charge des soins de support et la réadaptation. / Une recherche constante de solutions Lorsque la demande d admission ne correspond pas aux critères d inclusion, le SSIAD met tout en œuvre pour faciliter l orientation de la personne accompagnée ou son entourage vers un dispositif ressource adapté à sa situation, en concertation avec les autres acteurs impliqués dans l accompagnement. Il pourra s agir, par exemple : d un autre SSIAD de la zone géographique dans laquelle est domiciliée la personne ou qui dispose d une équipe spécialisée Alzheimer (ESA) dans le cas d une personne atteinte de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée pouvant bénéficier de séances de réhabilitation, d un médecin traitant et de professionnels de soins primaires (cabinet, pôle, maison ou centre de santé), d un réseau de santé, d un service d aide à domicile (SAD), d un service d hospitalisation à domicile (HAD), d un établissement d hébergement pour personnes âgées (EHPA), ou d un établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), d un établissement de santé (pathologie lourde, besoin de bilan, etc.), de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), d un centre local d information et de coordination (CLIC), d un travailleur social ou intervenant/évaluateur médico-social du Département, d un service de gestion de cas, etc. Lorsqu un dispositif MAIA existe sur le territoire, le SSIAD met en œuvre les procédures définies dans le cadre du guichet intégré (décret n du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des MAIA). En cas de décision unilatérale d interruption de services du SSIAD, l agence nationale de l évaluation (ANESM) recommande au SSIAD : d organiser une rencontre avec la personne concernée, d analyser avec la personne et son représentant légal les conséquences sur le projet personnalisé, de rechercher les solutions alternatives possibles et de les expliquer en s assurant de la compréhension de la personne, d aider la personne ou son représentant légal dans la recherche de solution ou de l orienter vers un lieu ressource. Le contact direct entre la ressource et le SSIAD sera privilégié afin d éviter que la personne accompagnée ne soit dans l obligation de faire cette démarche. 9

10 CRITÈRES D INCLUSION Des personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou dépendantes Des adultes de moins de 60 ans présentant un handicap Des adultes de moins de 60 ans atteintes d une pathologie chronique Secondaire à des raisons organisationnelles Secondaire à des raisons historiques Secondaire à des raisons financières CRITÈRES D EXCLUSION NON RECEVABLES NOTION DE HANDICAP Personnes de plus de 18 ans dont le handicap a été reconnu soit par la MDPH soit par les caisses d assurance maladie à titre temporaire ou permanent Personnes en situation de handicap ou de perte d autonomie temporaire (quelques semaines) Lorsque la demande d admission ne correspond pas aux critères d inclusion, le SSIAD met tout en œuvre pour faciliter l orientation de la personne vers un dispositif ressource adapté à sa situation : principe de co-responsabilité RECHERCHE CONSTANTE DE SOLUTION 10

11 AMÉLIORER LA FLUIDITÉ DES DEMANDES D INCLUSION / La file active des services de soins infirmiers à domicile Malgré un taux d équipement supérieur ou égal à la moyenne nationale, il existe une disparité de fonctionnement et d activité entre les SSIAD de Haute-Normandie. Bien que non exhaustifs, deux types de fonctionnements ont été identifiés : D une part, des SSIAD en difficulté pour mettre en place des relais et par conséquent à introduire des nouvelles demandes en raison d un manque de disponibilité, avec pour conséquence : une liste d attente,.un délai d entrée en SSIAD de plusieurs jours, voire plusieurs semaines, des durées de prise en charge élevées, un taux d occupation proche du 100%. D autre part, des SSIAD qui mettent en place des relais et stabilisent des services à court terme permettant une fluidité des demandes. Ces SSIAD, par conséquent, se caractérisent par : une absence ou une faible liste d attente, des délais de réponse plus rapides, des durées de prise en charge plus courtes, un taux d occupation des places SSIAD inférieur à 100%. Ces disparités de fonctionnement peuvent s expliquer de différentes manières : une autorisation de fonctionnement à la place qui peut laisser penser que lorsque le taux d occupation de 100% est atteint, il n y a pas de possibilité d accompagner davantage d usagers, un financement qui favorise une réduction de la prise de risque sur le niveau d accompagnement par crainte d un coût en soins infirmiers trop élevé (cf. critères d inclusion), une stabilité des capacités de la personne qui facilite l organisation du travail et l accompagnement (meilleure connaissance de la personne, de ses habitudes, etc.), la différence de «reste à charge» entre un SAAD et un SSIAD (prise en charge à 100% par l assurance maladie) ; ce qui amène parfois les acteurs du domicile à orienter vers un SSIAD plutôt qu un SAAD (ou en complément de ce dernier) afin de réduire l impact du coût financier des services, alors même que l accompagnement en SSIAD n est pas justifié. Illustration de la disparité de fonctionnement entre les SSIAD de Haute-Normandie Fonctionnement saturé Fonctionnement fluide Liste d attente Délai d intervention (1 er service) au regard de la date souhaitée Durée d accompagnement Elevée Plusieurs jours à plusieurs semaines Plusieurs mois à plusieurs années pour une proportion importante de la file active Restreinte, voire inexistante 24 à 48 heures Plusieurs mois à plusieurs années pour une propostion plus réduite de la file active Taux d occupation Proche de 100% Plus proche de 90% 11

12 12 Des recommandations en matière budgétaire Les SSIAD sont financés en forfait global annuel. Le financement n exclut pas la possibilité de dépasser le nombre de places autorisées. La stabilisation de l état de santé d un usager, le retour à l autonomie peuvent parfois permettre de réduire l accompagnement et d introduire un nouvel usager. De même, la notion de dépassement de budget ou de coût important ne peut faire l objet d un refus de prise en charge. L impact économique pourra alors être discuté avec l ARS de Haute-Normandie dans le cadre du dialogue budgétaire annuel. La connaissance par l infirmière coordonnatrice du budget de fonctionnement du SSIAD est un facteur facilitant l analyse de l impact financier des services offerts aux personnes accompagnées. Des recommandations en termes de durée d accompagnement Les approches qui améliorent l accès et la continuité des prises en charge et par conséquent qui privilégient des accompagnements réactifs, à court terme (réduction de la durée moyenne d accompagnement) seront valorisées. En termes d indicateur de suivi, le taux d occupation est peu significatif concernant l efficience des services : la file active sera priorisée. Elle correspond au nombre d épisodes d intervention différents sur une année (une personne pour qui l accompagnement a été interrompu pendant l année et qui est à nouveau pris en charge sera comptabilisée deux fois). Il est recommandé que les prises en charge soient les plus courtes possible, afin de permettre la réduction, voir l annulation des listes d attente en SSIAD. L enjeu est donc d améliorer la fluidité des demandes en s assurant d un début de prise en soins au bon moment (sortie d hospitalisation par exemple) et en prévoyant la mise en place de relais le plus tôt possible. Les accompagnements effectués sur une longue durée font l objet d une demande d autorisation de prolongation auprès de la caisse d assurance maladie (CPAM, MSA ou autre) tous les trois mois. Ce renouvellement est l occasion d évaluer la stabilisation des besoins en soins infirmiers et l opportunité à les poursuivre ou pas, de passer le relai à un autre dispositif d accompagnement (en particulier un SAAD). Des recommandations en termes de travail en réseau et de passage de relais Il existe des moments clés pour le passage de relais du SSIAD vers le SAAD : l absence de besoins démontrés par l évaluation de l IDEC (stabilisation de l état de santé, des capacités de la personne dans la réalisation des activités de la vie quotidienne et par conséquent la stabilisation de l acte réalisé par l aide soignant, etc.), la capacité de la personne à exprimer ses besoins, l absence d un besoin de coordination ou d un suivi de l état de santé de la personne, l absence d actes infirmiers lors des soins d hygiène (toilette avec sonde urinaire, pansement, surveillance rapprochée, etc.), le besoin d actes infirmiers pouvant être réalisés par l infirmière libérale, la présence des aides techniques nécessaires à la poursuite de la prise en charge de la personne par un dispositif d aide à domicile. Afin de réduire la durée d accompagnement et faciliter la passation de relais, il est recommandé aux SSIAD : d informer l usager, dès le début, que l intervention du SSIAD est limitée dans le temps et aboutira à la mise en place d un relais lorsque la situation sera stabilisée ; les documents d information aux usagers (dont le livret d accueil et le règlement de fonctionnement) stipuleront cette limitation de la durée de l accompagnement, d élaborer des plans d interventions, avec des objectifs quantifiables et qualifiables et identifier les conditions nécessaires à la passation d un relais, identifier des ressources alternatives aux aides sociales, disponibles pour l usager (caisses de retraite, mutuelles, ressources personnelles), d initier dans les meilleurs délais la demande d aide financière (APA, PCH, plans d action personnalisée (PAP) dans le cadre de l aide au retour à domicile après hospitalisation, ARDH de la CARSAT ou autre), de communiquer régulièrement et rapidement avec l intervenant APA du Département afin d identifier le plus tôt possible la mise en place du relais, de développer des collaborations étroites avec les acteurs de la coordination sur le territoire de parcours des personnes âgées (CLIC, réseau, etc.), d éviter de prolonger des prises en charge pour des usagers dont la situation est stabilisée et travailler avec les services d aide à domicile pour offrir des conditions de relais adéquates (réévaluation régulière de la situation). L identification des relais, l amélioration des collaborations entre les acteurs, le décloisonnement entre le champ sanitaire, social et médico-social sont des enjeux de l amélioration des parcours de vie et de santé identifiée par l ARS et les conseils départementaux. La méthodologie d intégration des services d aide et de soins déployée sur les territoires par l intermédiaire des MAIA a pour objectif d améliorer cette collaboration entre les acteurs. L enjeu de la collaboration entre les SSIAD et les SAAD est une préoccupation des professionnels des SSIAD ; l interdépendance des SAAD et SSIAD est fondamentale pour le bon fonctionnement des services à domicile.

13 / Les places de SSIAD «d urgence» Les places de SSIAD dites «d urgence», sont rattachées à un SSIAD de chacun des territoires de parcours de vie et de santé. Mises en place en 2013, elles répondent aux demandes de prises en charge dans de brefs délais par les partenaires hospitaliers ou libéraux. Elles offrent un service en moins de 48 heures (idéalement dans les 24 heures), sur des critères définis conjointement en matière d urgences et de soins infirmiers. La durée de l accompagnement, limitée à deux semaines, permet de réaliser une évaluation multidimensionnelle des besoins et de mettre en place les relais nécessaires au maintien à domicile de la personne âgée, dans le cadre d un projet de vie et de soins élaboré avec les professionnels intervenant à domicile. Les SSIAD d urgence ont construit, avec les structures hospitalières et les professionnels libéraux, des partenariats permettant de fluidifier les parcours de santé des personnes âgées fragiles, sans rupture, notamment en sortie d hospitalisation. De même, des partenariats sont établis avec les SSIAD classiques du territoire d intervention du SSIAD d urgence pour mettre en place les relais nécessaires au maintien à domicile des personnes accompagnées. Les SSIAD mobilisent également les acteurs du médico-social tels que les CLIC ou les intervenants APA. Ces coopérations sont formalisées pour : définir les critères d urgence et de soins infirmiers,.élaborer et partager des outils communs, notamment l évaluation initiale réalisée lors de la prise en charge ; cette évaluation permettra d identifier les facteurs de risque liés à la santé, l autonomie et l environnement social et physique de la personne, d identifier les principaux partenaires présents auprès de la personne (CLIC, intervenant APA, etc.), garantir la continuité des soins et une réponse immédiate en cas d aggravation de l état de santé. A terme, l amélioration de la fluidité des réponses apportées par les SSIAD modifiera le rôle des SSIAD d urgence. Leurs missions devront, alors, faire l objet d une réflexion régionale. Les facteurs facilitant la fluidité des inclusions en SSIAD L E FINANCEMENT Le forfait global annuel permet de dépasser le nombre de places autorisées Le dépassement de coût ne signifie pas le refus d intervention : dialogue budgétaire avec ARS L ACCÈS ET LA CONTINUITÉ DES ACCOMPAGNEMENTS LES PASSAGES DE RELAIS Identifier les moments clés pour la passation des relais Nécessité de modifier les pratiques actuelles pour améliorer ces relais Les places de SSIAD d urgence sont des leviers permettant de mettre en place la fluidité de l offre de service Privilégier la file active : le taux d occupation n est pas un indicateur significatif de l activité Améliorer la fluidité des demandes : s assurer d un début de prise encharge au bon moment et prévoir la mise en place de relais dès que possible Réaliser une nouvelle évaluation, primordiale pour déterminer la pertinence de la poursuite de l intervention 13

14 3 LE ÉVALUER POUR CONSTRUIRE ET METTRE EN ŒUVRE PROJET PERSONNALISÉ L évaluation est une des fonctions centrales de l IDE coordonnatrice telle que mentionnée dans la règlementation (décret n du 25/06/2004). La qualité de la prestation offerte est souvent dépendante de l exhaustivité de l évaluation réalisée. Le projet personnalisé est une obligation de la loi n rénovant l action sociale et médico sociale. Il est issu d une évaluation multidimensionnelle et fait suite à une période d observation impliquant plusieurs professionnels de discipline différente. Il prend en compte les besoins et les attentes de la personne qui peut en permanence exprimer son avis sur ce projet. Il comporte un volet soin mais il prend également en compte les autres dimensions de l accompagnement susceptibles d avoir un impact sur les prestations proposées par le SSIAD. Bien que l IDEC n ait pas l entière compétence pour l évaluation de l ensemble des dimensions, c est sa capacité à identifier les problématiques dans ces différentes sphères qui donnera du sens à la coordination qu elle réalisera. LE PROCESSUS D ÉVALUATION EN SSIAD ET SON INTÉGRATION DANS LE PARCOURS DE SANTÉ ET DE VIE DE LA PERSONNE EN PERTE D AUTONOMIE Les évaluations réalisées par les SSIAD sont basées sur les soins à mettre en place (plan de soins). Ce constat n est pas réservé aux seuls SSIAD : l évaluation réalisée par un professionnel est souvent conditionnée aux moyens qu il est en capacité de mettre en place. L évaluation fait donc état des seules données de santé, du niveau d autonomie de la personne dans la réalisation de ses activités de la vie quotidienne (AVQ) et des activités de la vie domestique (AVD). L évaluation attendue est basée sur les capacités de la personne, ses attentes, les facteurs psychosociaux et environnementaux. Elle permet ainsi de faciliter la définition des objectifs d intervention, dans une logique de parcours de vie et de santé. L évaluation de la personne suivie par un SSIAD est une étape essentielle de l accompagnement. Elle se fait sur prescription médicale mais, à l inverse dans certains cas, elle peut permettre d alerter le médecin traitant qui pourra prescrire des soins infirmiers. Elle permet de déterminer les objectifs de l accompagnement et par conséquent d identifier les relais qui pourront être mis en place. Évolution des pratiques attendue en matière d évaluation ÉVALUATION MULTIDIMENTIONNELLE ÉVALUATION basée sur un plan de soins Les capacités de la personne Ses attentes Les facteurs psycho sociaux et environnementaux 14

15 L évaluation multidimensionnelle a pour objectif d identifier les difficultés, les besoins comblés ou non comblés pour la personne en perte d autonomie. Un projet de soins, répondant aux besoins de santé, identifie les objectifs et les moyens de l accompagnement (interventions à mettre en place et planning). Les besoins non comblés ne relevant pas systématiquement du champ d action du SSIAD feront l objet d actions d orientation et de coordination permettant d identifier le bon acteur pour y répondre. Le professionnel compétent sera alors alerté. L évaluation multidimensionnelle induit donc un rôle de coordination auprès des autres acteurs de l accompagnement. LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE L ÉVALUATION La règlementation mentionne la visite à domicile comme une modalité incontournable de l évaluation. Pour chaque prise en charge, l IDEC réalise une visité d évaluation au domicile de la personne afin de prendre en compte l ensemble de ses besoins. Bien que non exhaustifs, les champs qui composent une évaluation multidimensionnelle sont : l état de santé général de la personne (pathologies, antécédents, traitements, etc.), l identification des besoins fondamentaux (exemple d outil d évaluation : grille de Virginia Henderson), l évaluation de l indépendance fonctionnelle (capacité à la réalisation des activités de la vie quotidienne et domiciliaire), des fonctions cognitives, l environnement social et familial, l environnement physique (accessibilité et adaptation du logement), les conditions économiques, l accès aux droits. L analyse professionnelle issue de l évaluation permet l identification : des besoins comblés, en indiquant les services déjà en place permettant d y répondre, et des besoins non comblés en identifiant les actions envisagées pour y répondre. L évaluation précise les modalités de la réévaluation (échéance, fréquence, champs à réévaluer). Dans ce processus, d autres professionnels peuvent être impliqués (aide-soignant, IDEL, etc.). Au-delà de l information qui compose les différents domaines de l évaluation, celle-ci devra permettre d identifier : la source des informations, les souhaits de la personne, son accord avec le projet de soins proposé et son autorisation à communiquer ou partager de l information avec d autres acteurs. La construction d un outil d évaluation commun aux SSIAD d un même territoire de parcours est recommandée. Ce travail pourra être initié par les pilotes MAIA par l intermédiaire des tables de concertation (tables territoriales de l autonomie en Seine-Maritime et tables tactiques dans l Eure). LES MODALITÉS DE PARTAGE ET DE TRANSMISSION DES DONNÉES Le partage de données est une composante essentielle de la fonction de coordination. L implication du SSIAD auprès de la personne est issue d une référence médicale : le médecin traitant est le premier acteur à être impliqué dans le processus d évaluation et informé des résultats et du projet personnalisé proposé, notamment sous forme de synthèse. L IDE libéral est également un partenaire indispensable. Souvent impliqué en amont du SSIAD, il est source d informations et participe à la construction du projet personnalisé qui sera proposé à la personne. La communication des informations recueillies aura pour but de répondre à certains objectifs du projet personnalisé. L échange d information ne devra se faire que dans la seule recherche de réponse aux besoins de la personne et d amélioration de son accompagnement. Avant tout partage d informations concernant la personne, l infirmière coordonnatrice du SSIAD devra s assurer d obtenir son autorisation à communiquer les informations la concernant et identifiera les interlocuteurs possibles. Lors du passage de relais vers un SAAD, une HAD ou tout autre dispositif, le SSIAD identifiera les informations pertinentes pour faciliter la poursuite de l accompagnement. En fonction du niveau de collaboration entre les acteurs, cet échange peut aller jusqu au transfert de l évaluation (ou de la réévaluation) réalisée par l IDEC du SSIAD au responsable du service partenaire, sous réserve de l autorisation de la personne âgée. Un outil commun de transmission d informations entre les différentes structures (fiche de liaison) peut s avérer nécessaire. 15

16 4 DU COORDONNER LE PROJET DE VIE AVEC LES AUTRES ACTEURS DE L ACCOMPAGNEMENT ET MAINTIEN A DOMICILE Le «parcours de santé» se définit comme l ensemble des étapes et le cheminement parcourus par un sujet dans un système de santé organisé, dans un temps et un espace donnés. La coordination améliore tout ou partie du système dans un souci d efficacité (définition issue du glossaire national «parcours de santé»). Cette coordination implique une co-responsabilité des partenaires dans leurs différentes interventions auprès de la personne. La fonction de coordination de l IDEC se construit autour du projet de vie de la personne et inclut : l évaluation (dont l analyse des données), la planification des différentes interventions du SSIAD, la coordination des services, le suivi de l usager, l ajustement des actions mises en place et la circulation de l information sur la personne dans les règles établies de confidentialité. La mise en œuvre du plan personnalisé issu de l évaluation multidimensionnelle de la personne implique la mise en place d actions en co-responsabilité, relevant du service des SSIAD mais également d autres acteurs sanitaires, médico-sociaux ou sociaux. Le rôle de l IDEC, dans la coordination, est donc de mobiliser ses partenaires et de s assurer du partage et du suivi des interventions par ces acteurs. L atteinte des objectifs issus de l évaluation induit une cohérence des actions menées autour de la personne. La coordination des services doit permettre de répondre à cette recherche de cohérence en s assurant que chaque besoin identifié puisse trouver une réponse par la mise en place d un service, d une intervention professionnelle ou autre. La coordination assurée par l IDEC est double : autour de la personne (projet de vie), en coopération avec les partenaires. La fonction de coordination varie selon la présence des acteurs de coordination dans l accompagnement (CLIC, réseau de santé, gestionnaire de cas) : si aucun de ces acteurs n est présent, l IDEC assurera la coordination du plan personnalisé jusqu à la mise en place des relais et l atteinte des objectifs du plan de soin, si d autres acteurs de la coordination sont présents, en concertation avec ces derniers, chacun identifiera les objectifs à poursuivre sous sa responsabilité dans le plan personnalisé, au sein de la structure (moyens humains et matériels, organisation du travail). L IDEC, responsable du projet de soins, s assurera de la coordination des services offerts à la personne aussi longtemps que durera l accompagnement de la personne par le SSIAD. La fonction de coordination de l IDEC, s effectue à un moment spécifique du parcours. L action du SSIAD dans le parcours de la personne âgée étant significative sur les sorties d hospitalisation, la fonction de coordination sera plus intensive à ce moment. L objectif général est la stabilisation de la situation au domicile, celle-ci s évaluant en fonction de l atteinte des objectifs fixés lors de l évaluation. Le relais de la coordination se fera pendant l accompagnement si un autre acteur de coordination s implique ou lors de la passation de relais (vers HAD ou SAAD par exemple). 16

17 Les articulations entre évaluation et coordination Identification des besoins comblés Analyse de la situation Evaluation multidimensionnelle Évaluation Identification des besoins non comblés Interventions relevant du SSIAD Coordination Elaboration d un projet de soins Identification des acteurs en capacité de répondre aux besoins non comblés (hors champ du SSIAD) 17

18 5 DES DÉVELOPPER DE MEILLEURES COLLABORATIONS AVEC LES SAAD : «SSIAD RESSOURCES» 18 Les disparités de fonctionnement entre les SSIAD peuvent s expliquer par la différence de niveau de collaboration entre les SSIAD et les SAAD. Les services polyvalents d aide et de soins à domicile (SPASAD) regroupent des services qui assurent les missions d un service de soins infirmiers à domicile et les missions d un service d aide et d accompagnement à domicile. Un SPASAD peut être créé à partir d un SSIAD et d un SAAD pré-existants. Lorsqu une collaboration est étroite et réciproque, et que des habitudes de travail conjointes existent, les relais se font plus aisément. La relation de confiance et cette habitude de travail en commun améliorent la performance et la qualité des accompagnements des SSIAD. La relation SAAD / SSIAD est donc un élément clé des bonnes pratiques souhaitées. L objectif est d assurer le bon service, au bon moment, par le bon acteur. L évaluation de la personne est l étape qui permettra de déterminer l acteur le plus pertinent à intervenir. Au delà de l importance de l évaluation, pour développer cette relation partenariale, une collaboration s établit de manière équilibrée dans un mode «gagnant/gagnant». Elle permet de garantir : une qualité de prise en charge à l usager, en assurant un appui du SSIAD vers le SAAD et inversement, à tout moment de l accompagnement, une amélioration des compétences des auxiliaires de vie des SAAD et des aides-soignants des SSIAD, dans la limite de leurs fonctions telles que précisées dans les référentiels professionnels, grâce à l échange d informations et à des formations mutualisées, de permettre aux SSIAD de mettre en place des relais plus sécurisés pour la personne accompagnée. La relation de collaboration entre les SAAD et les SSIAD peut se développer dans différents domaines tel que la formation, l identification de bonnes pratiques, le recrutement. Les pratiques sur le territoire haut-normand sont très variées et les collaborations entre les acteurs sont parfois déjà existantes. Il est nécessaire de s appuyer sur celles-ci et d en favoriser la formalisation. Cette entente sera formalisée dans une convention de collaboration dont le tronc commun sera défini au niveau régional. Les partenaires pourront toutefois identifier des objectifs de collaboration qui leurs seront propres, en fonction : de la collaboration déjà existante, des besoins et des priorités identifiées sur le territoire, de la nature des services présents (SAAD avec ou sans IDEC, antenne ou siège, etc.). La notion de «SSIAD ressource» au travers d une entente formelle entre les deux services est proposée. Il s agit de permettre à chaque SAAD d identifier un ou plusieurs SSIAD de son territoire avec lequel il s engage à développer une relation de collaboration plus étroite. Cependant les SSIAD garantiront le principe du libre choix du prestataire par la personne accompagnée. Afin de mieux travailler au service des personnes accompagnées, il est nécessaire de veiller : à la garantie de la continuité du projet de vie de la personne accompagnée, au respect et à la reconnaissance mutuelle du travail de chacun, au respect de la personne aidée et de son autonomie, de son implication dans son projet de vie et de ses souhaits et habitudes de vie, à sa bonne information. Cette collaboration a pour objectifs de : faciliter l interpellation du «SSIAD ressource» lorsque le SAAD rencontre des difficultés dans une situation. Pour ce faire, chaque binôme (responsable SAAD/ IDEC SSIAD) pourra identifier les critères et les modalités d alerte en fonction de l organisation de chaque service, accompagner les relais sur la durée en favorisant les co-évaluations entre l IDEC et le responsable du SAAD ou en favorisant l échange d informations, assurer des relais sécurisés pour la personne âgée et pour le personnel du SAAD en assurant la formation à l accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne ou de mobilisation de la personne au personnel du SAAD. Lors d un accompagnement commun ou lors de la passation de relais, la collaboration aura pour objet : l identification des situations nécessitant l interpellation du SSIAD pour les usagers suivis uniquement par le SAAD, la définition de critères d alerte, de points de veille dans le suivi individuel, le développement d évaluation commune lorsque celle-ci est requise,

19 l identification des données pouvant être transmises d un service à l autre avec l autorisation de la personne, l organisation de temps de concertation sur les situations individuelles, la recherche de l intervention d autres ressources professionnelles telles que : ergothérapeute, kinésithérapeute, psychologue ou d autres dispositifs complémentaires (ESA, accueil de jour, hébergement temporaire). La formalisation de procédures de soins et d accompagnements facilitera les collaborations entre professionnels et structures. Les modalités de collaboration dans le domaine de la formation pourront se développer :.par la mise en place de temps de formation spécifique au domicile dans les situations particulières,.par le développement de formations communes sur des thématiques spécifiques. Le projet de loi d adaptation de la société au vieillissement prévoit une expérimentation pour inciter les gestionnaires à créer des services polyvalents d aide et de soins à domicile (SPASAD) ou à faire évoluer les SPASAD existants dans un mode d organisation plus intégré, comprenant des prestations d aide et de soins. Une mise en application est prévue en Les «SSIAD ressources», tels que définis dans ce référentiel, vont dans le sens de cette évolution. Les modalités de fonctionnement et d organisation seront définies dans le cadre de conventions de collaboration. Elles seront l objet de travaux spécifiques permettant leur élaboration et leur mise en œuvre. La collaboration SSIAD / SAAD dans le cadre des «SSIAD ressources» MEILLEURE QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE Concertation entre les équipes Co-évaluation si besoin PASSAGES DE RELAIS SÉCURISÉS Système d alerte (critères) Echange facilité d informations DÉVELOPPEMENT DES COMPÉTENCES DES PROFESSIONNELS.Formation commune.formation entre les professionnels au domicile 19

20 6 ORGANISER LA CONTINUITÉ DES SERVICES Les SSIAD assurent la continuité des prestations. A ce titre, ils interviennent quotidiennement y compris les dimanches et jours fériés si les besoins de la personne le nécessitent. Le service doit être en mesure d y pourvoir soit avec son propre personnel, soit en s assurant d une intervention extérieure financée par le SSIAD telle que celle d un infirmier libéral ou d un centre de soins infirmiers. La continuité des prestations est assurée pour les soins programmés. Elle n entraîne pas la mise en œuvre d une astreinte 24 heures sur 24. En cas d urgence, et en dehors des horaires d ouverture du SSIAD, l organisation territoriale de la permanence des soins, qui est extérieure au service, garantit l accès aux soins de la personne. Pour les personnes en situation de handicap accompagnées par les SSIAD qui ont une activité professionnelle ou d autres activités, il est important qu elles puissent bénéficier de soins tôt le matin ou/et plus tard le soir. Il est par conséquent recommandé aux SSIAD accompagnant ces personnes d adopter, dans la mesure du possible, des amplitudes horaires plus importantes que celles des SSIAD ne prenant en charge que des personnes âgées. Fonctionnement 7j/7 (relais libéral possible) Hors horaires d ouverture : système de permanence des soins Amplitude horaire large } CONTINUITÉ DES SERVICES 20

21 7 DES SUIVRE L ÉVOLUTION PRATIQUES Le rapport d activité règlementairement joint au compte administratif annuel cible les caractéristiques du service et les éléments qualitatifs relatifs à son fonctionnement. Des indicateurs ont été retenus pour compléter ce rapport d activités : nombre d usagers en file active (total des patients pris en charge au moins une fois dans l année), origine des demandes (hôpital, SAAD, médecin traitant, etc.), nature des soins dispensés, circonstance principale des demandes de prise en charge, motif principal d arrêt de l accompagnement, type d affection principale de la personne accompagnée, type d habitat dans lequel la personne est prise en charge (domicile, résidence pour personnes âgées, foyers, CHRS, etc.), proportion de personnes par niveau de dépendance, durée moyenne de prise en charge, nombre et type de soins réalisés par les IDE (salariés ou libéraux). Cette liste n est pas exhaustive : chaque SSIAD garde la possibilité de transmettre toute information qui lui semble pertinente à communiquer à l ARS. Par ailleurs, d autres indicateurs permettront d objectiver l évolution des pratiques. Ils porteront : SUR L HARMONISATION DES CRITÈRES D INCLUSION nombre de refus de prise en charge / nombre de demande motifs du refus de prise en charge SUR L AMÉLIORATION DE LA FLUIDITÉ DES DEMANDES nombre d usagers sur liste d attente/an nombre de jours moyens d attente par usager délai moyen d intervention par rapport à la date souhaitée SUR LES ÉVALUATIONS ET LA MISE EN ŒUVRE DES PARCOURS DE SANTÉ ET DE VIE nombre de patients ayant bénéficié d au moins une réévaluation lors de sa prise en charge nombre de synthèses transmises aux médecins traitants SUR LA COORDINATION DU PROJET PERSONNALISÉ nombre de réunions de concertation pluridisciplinaire auxquelles participe l IDEC SUR LE DÉVELOPPEMENT DES COLLABORATIONS nombre de conventions signées entre dispositifs et entre services (préciser les structures) type de structures ou dispositifs vers lequel la réorientation est effectuée suite à un refus de prise en charge ou à une sortie du SSIAD SUR LA MISE EN PLACE DES SSIAD RESSOURCES / FUTURS SPASAD nombre de patients bénéficiant d interventions en binôme à leur domicile (AS et auxiliaires de vie) nombre d heures d informations et de formations mutualisées des personnels SAAD/SSIAD SUR LA CONTINUITÉ DE SERVICE modalités d organisation de la continuité les weekend : SSIAD SAAD IDEL aidant/famille organisation d une astreinte IDE ou AS 21