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1 POLICE D ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT INSURANCE Jubilee Insurance Company of Burundi S.A Capital social : BIF 500,000,000 R.C : Siège social: 14 Chausée Prince Louis Rwagasore, Boite postale 2290 Bujumbura. Burundi. Tel: (257) Fax (257) Département Non-Vie - General POLICE D ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT ATTENDU QUE l assuré identifié dans l annexe au moyen d une souscription écrite ou d une soumission et d une déclaration (l ensemble de ces documents constituant, avec la correspondance mentionnée, la base de ce contrat et devant être inclus dans le présent document), a souscrit à JUBILEE INSURANCE COMPANY OF BURUNDI S.A (nommée ci-après «la Compagnie») pour bénéficier de l assurance décrite ci-dessous et a payé la prime due pour ce type d assurance. LA COMPAGNIE CONVIENT que, en vertu des termes, conditions et exceptions contenus dans le présent document ou approuvés sur ce, si au cours de la période de couverture déterminée dans l annexe ou au cours d une période subséquente pour laquelle la Compagnie doit accepter le renouvellement de la prime, l assuré devait subir l un des événements décrits dans l annexe et de ce fait souffrir de l une des conséquences décrites dans l annexe, la Compagnie versera à l assuré ou, en cas de décès de l assuré, aux exécuteurs ou administrateurs de l assuré, l indemnisation prévue dans l annexe. Authorized Officer Date

2 CONSIDERANT QUE cette assurance ne couvre pas les événements ci-dessous mentionnés : a) toute blessure infligée par l assuré sur sa personne, maladie, suicide ou tentative de suicide, démence (temporaire ou non), résidence ou bagarre (hors légitime défense) intentionnel(le). b) agression provoquée, influence de drogues ou de boissons alcoolisées ou les actes criminels de l assuré lui-même. c) l assuré étant dans, sur ou entrant, sortant ou descendant ou tombant d un aéronef de tout autre type que celui des aéronefs opérant dans une organisation de transport aérien, fournissant un service de vols réguliers et dans lequel l assuré voyage en possession d un billet en tant que passager. L expression «aéronef» comprend tout appareil ou engin destiné à voyager dans les airs. d) L assuré pratiquant : i) les sports d hivers en extérieur ii) alpinisme ou escalade de rochers et falaises. iii) hockey sur glace, polo, chasse, course de tout sorte autre qu en utilisant ses pieds. iv) moto (aussi bien pilote que passager). v) sports aquatiques. e) Toute perte ou dommage occasionné(e) par, à travers ou en conséquence de, directement ou indirectement, les événements suivant : i) services en relation avec des forces armées, guerre, acte d invasion ou opérations belliqueuses (que la guerre soit déclarée ou non), guerre civile, perturbation salariale, grève patronale, manifestation violente ou grève. ii) abandon et/ou dépossession temporaire ou permanente résultant d une détention, confiscation, saisie, interdiction, expropriation, nationalisation, appropriation, destruction ou réquisition sous ordre de tout gouvernement de fait ou de droit ou par une autorité publique. iii) mutinerie, troubles civils, montée du pouvoir militaire, insurrection, rébellion, révolution, pouvoir militaire ou usurpé, loi martiale ou état de siège ou tout événement ou cause menant à la proclamation ou à la maintenance de la loi martiale ou de l état de siège. iv) acte de toute autorité installée légalement contrôlant, empêchant, supprimant ou tout autre forme d acte gérant les situations énumérées aux clauses (i), (ii) et (iii) ci-dessus. v) tout acte de terrorisme, sans tenir compte de toute autre cause contribuant simultanément ou à tout autre moment à la perte, dommage ou dépense. Pour les motifs de cette exclusion, le terme «terrorisme» signifie tout acte utilisant la violence ou la force ou la menace qui s en suit, quelle soit nuisible à la vie humaine ou non, par quelque personne ou groupe(s) de personne(s) que ce soit, agissant seule(s) ou pour le compte ou en rapport avec tout(e) organisation, gouvernement, personne ou ensemble de personnes, ayant un engagement politique, religieux, personnel, ethnique ou des raisons ou buts idéologiques incluant tout acte commis avec l intention d influencer un gouvernement et/ou dans le but d inspirer la peur au sein de la population ou d une partie de la population. Lors de toute action de poursuite ou autre procédure au cours de laquelle la Compagnie allègue qu en raison de cette définition la perte, dommage ou dépense ne peut être couverte par la police, il en revient à l assuré de prouver que la perte, dommage ou dépense est couverte. f) traitement médical ou chirurgical (excepté lorsque ce traitement devient nécessaire du fait d un événement) g) accouchement ou grossesse s il s agit d une femme CONDITIONS 1. Cette police d assurance et son annexe doivent être lues comme un seul contrat. Tout terme ou expression ayant une signification particulière dans quelconque partie de la police ou de l annexe garde la même signification tout au long du contrat. 2. L assuré doit immédiatement notifier à la Compagnie tout changement au sein de son entreprise, habitudes ou carrière et verser une prime additionnelle pouvant être réclamée par la Compagnie et avant chaque renouvellement de période de couverture l assuré doit informer la Compagnie de toute maladie, défaut physique ou infirmité dont il a souffert ou souffre actuellement ou dont il a récemment pris connaissance. 3. Tout avis et communication devant être donné ou faite en vertu de cette police doit être fait(e) par écrit et envoyé(e) par , fax, par la poste ou déposé(e) au siège de la Compagnie ou auprès du bureau traitant cette police. Tout avis ou information sur tout fait ou circonstance en rapport avec cette assurance est réputé(e) non connu(e) de la Compagnie si non communiqué comme établie ci-dessus. 4. La Compagnie n est pas tenue d envoyer un avis de renouvellement lorsque la prime arrive à échéance ou de renouveler cette police. Cette police est renouvelable annuellement uniquement sur consentement mutuel entre l assuré et la Compagnie mais en aucun cas ne sera soumise à révision à l échéance de la période de couverture au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 65 ans. 5. La Compagnie peut, à tout moment et sur envoi d un préavis écrit de sept jours au domicile ou à la dernière adresse connue de l assuré par la Compagnie, prendre la liberté de décider et d annuler la police, sous réserve que la Compagnie, en cas de demande, rembourse l assuré du montant calculé au prorata de la prime correspondant à la période de couverture avant échéance. 6. L assuré doit immédiatement aviser la Compagnie, en fournissant tous les détails, de la survenance de tout dommage, au maximum dans un délai de quatorze jours à compter de la date de l événement. 7. Les certificats, informations et preuves requis par la Compagnie doivent être fournis au frais de l assuré ou de tout requérant et doivent être délivrés sous

3 la forme prescrite par la Compagnie. 8. L assuré devra se soumettre, autant de fois qu exigé, à un examen médical pour le compte et aux frais de la Compagnie 9. En cas de décès de l assuré, la Compagnie est en droit de demander un examen post mortem à ses propres frais. 10. Aucun cessionnaire n est en droit de percevoir une indemnisation provenant de cette police à l exception des dépenses encourues par le décès. 11. En cas de différend au regard du montant à payer en vertu de cette police (responsabilité ayant sinon été admise), il doit être laissé à la décision d un arbitre désigné par les parties conformément aux dispositions statutaires à ce sujet pour la période en vigueur. En cas de différend devant être soumis à un arbitre, la détermination d une sanction arbitrale est une condition préalable au droit de poursuivre la Compagnie. 12. Si la Compagnie doit dénier toute responsabilité à l assuré dans le cadre d une plainte et qu aucune poursuite ou action n a débuté dans les trois mois calendaires suivant ledit déni alors la plainte est, à toutes fins utiles, réputée abandonnée et ne sera pas recouvrable ultérieurement. 13. Le respect et l accomplissement des termes contenus dans cette police ou avalisés ultérieurement, dans la mesure où ils sont reliés à toute action devant être entreprise ou non par l assuré, ainsi que l authenticité des déclarations et des réponses faîtes dans la soumission sont les conditions suspensives de la responsabilité de la Compagnie à tout paiement réalisé en vertu de cette police d assurance. AVENANTS ATTACHES ET FORMANT PARTIE INTEGRANTE DE CETTE POLICE 1. Clause de juridiction Nonobstant tout élément contraire apparaissant ci-dessous, il est convenu que l indemnité versée ne s applique pas aux : a. Indemnisation de dommage dont le jugement a été rendu ou obtenu en première instance par une cour se situant en dehors d une juridiction compétente au Burundi. b. Frais et dépenses et contentieux recouvrés par un requérant à l encontre de l assuré, qui n a pas eu lieu et n est pas recouvrable au Burundi. 2. Clause de disparition Il est déclaré et convenu dans le présent document que si l assuré (ou la personne couverte) venait à disparaître durant la période de couverture, que le corps n est pas retrouvé dans les 12 mois suivant sa disparition et que des preuves suffisantes sont produites à la Compagnie menant cette dernière à la conclusion inévitable que l assuré (ou la personne couverte) a subi des dommages corporels et que ces mêmes dommages ont conduit à la mort de l assuré dans les deux cas tels que décrits dans la police alors la Compagnie doit immédiatement verser les prestations de décès en vertu de l assurance sous réserve que la partie à qui est versée l indemnisation signe un document l engageant à rembourser la somme sur demande de la Compagnie dans le cas où l assuré (ou la personne couverte) est retrouvé vivant postérieurement. 3. Clause de contigüité Cette police élargie la couverture au décès et au dommage corporel, en conformité avec la liste des prestations, provenant de la contigüité, comme résultat direct ou indirect, avec la tragédie survenue à un aéronef ou tout autre moyen de transport dans lequel il est permis de voyager, sous réserve que l assuré ne voyage pas en tant que pilote, membre de l équipage ou pour le motif d entreprendre des affaires ou opérations techniques. 4. Clause de versement sur le compte Les versements sur le compte de l assuré seront faits mensuellement pendant la période d indemnisation sur demande mais en aucun cas ces versements n excèderont la protection totale de l assuré pour l événement décrit dans la liste des prestations et chacun de ses versements est soumis à la condition que la Compagnie soit satisfaite par les preuves médicales présentées à l égard de la demande d indemnisation pour tout événement couvert par cette police. 5. Clause du bénéficiaire Il est entendu et convenu ici qu à la demande de l assuré les sommes concernant les prestations (I) décès doivent être versées (tel qu établi dans l annexe) et que les justificatifs déchargent de manière suffisante la Compagnie de toute responsabilité. 6. Complément sur les manifestations violentes, grèves et troubles civiles Cette police couvre le décès ou invalidité résultant de GREVES, MANIFESTATIONS VIOLENTES ET TROUBLES CIVILS, lesquels pour les raisons de cette police signifient : i. acte de toute personne prenant part avec d autres individus à des perturbations de l ordre public (que cela soit en rapport avec une grève, grève patronale ou non) sans être un danger tel que ceux contenus dans les exceptions. ii. acte malicieux et malveillant d un gréviste ou d un employé victime d une grève patronale ou de toute personne prenant part à toute perturbation salariale en raison d une grève ou en résistance à une grève patronale. iii. action de toute autorité légalement instituée supprimant, empêchant ou tentant de supprimer des perturbations ou actions minimisant les conséquences des perturbations ou actions telles que détaillées aux points (i) et (ii) EXCLUSION SPÉCIALE Cette assurance ne couvre pas les pertes ou dommages occasionnés par ou à travers ou en conséquence, directement ou indirectement, de tout acte, incluant non limitativement les perturbations salariales, grèves patronales, manifestations violentes ou grèves, calculé ou dirigé, provoquant des pertes et dommages afin d encourager tout but politique, objectif ou cause ou entraînant des changements économiques ou sociaux, ou en protestation contre un état, un gouvernement, autorité politique ou locale, ou dans l intention d imposer la terreur au sein de la population ou une partie de la population. L assurance ne couvre pas les pertes ou dommages

4 occasionnés par ou à travers ou en conséquence, directement ou indirectement, de pillage, saccage, pillage de guerre en association avec des troubles civils ou tout autre activité ci-dessus mentionnée. Au regard de ces exclusions, les pertes ou dommages directement occasionnés par des perturbations salariales, grèves patronales, manifestations violentes ou grèves ayant pour but de provoquer des changements économiques ou sociaux mais qui ne sont pas motivées politiquement, ne sont pas exclus de l indemnisation. DEFINITIONS ET DISPOSITIONS PRESENTES DANS L ANNEXE DE LA POLICE Evénement Dommage corporel causé exclusivement par des moyens violents, accidentels, externes et visibles dont la blessure, indépendamment de toute autre cause, est l unique et directe cause des conséquences subséquentes. Résultats 1. Décès 2. Invalidité permanente 3. Invalidité totale temporaire causée par l engagement ou la participation au commerce, entreprise ou profession décrit dans le présent document, ou si l assuré n a pas de commerce, entreprise ou profession, l invalidité totale qui automatiquement confine l assuré immédiatement et de façon continue à l hôpital ou à son domicile, l empêchant par conséquence d accomplir ses obligations habituelles (le cas échéant). 4. Frais médicaux obligatoirement encourus par l assuré. INDEMNISATION 1. Conformément aux plafonds spécifiés dans l annexe. 2. Pourcentage approprié du plafond tel que spécifié dans la liste d indemnisation de l invalidité permanente. 3. Au taux du plafond spécifié dans l annexe de la police sans toutefois dépasser la rémunération hebdomadaire de l assuré. 4. Les dépenses réelles encourues sans toutefois dépasser le plafond tel que déclaré dans l annexe. LISTE D INDEMNISATION DE L INVALIDITE PERMANENTE Point 2 Les indemnisations à verser en cas d invalidité permanente sont calculées par rapport au plafond tel qu établi dans l annexe de la police ou si le type d invalidité permanente n est pas spécifié dans cette liste, en proportion de la même somme évaluée au regard du degré d invalidité par référence aux pourcentages indiqués ci-dessous sans prendre en considération l emploi de l assuré. (a) Démence incurable empêchant totalement tout emploi (b) Paralysie totale des organes (c) Perte totale de la vue (d) Perte d un œil par opération chirurgicale 30% (e) Perte totale de la vue d un œil sans opération chirurgicale 25% (f) Perte totale de l audition des deux oreilles 40% (g) Perte totale de l audition d une oreille 10% Perte par amputation ou perte totale de l usage de : droit(e) gauche h) Un bras ou une main 60% 50% i) Un pousse 17,5% j) Un index 15% 12,5% k) Autre doigt 10% 7,5% l) Perte totale de l usage de l épaule ou du coude 25% m) Perte totale de l usage du poignet 15% Perte par amputation ou perte totale de l usage de : (n) Une jambe au dessus ou au genou 50% (o) Une jambe en dessous du genou ou un pied 40% (p) un gros orteil

5 10% (q) tout autre orteil 3% (r) perte totale de l usage d une hanche, genou ou cheville (s) ablation de la mâchoire inférieure par opération chirurgicale 30% (t) fracture de la jambe ou du pied avec non soudure diagnostiquée 25% (u) fracture de la rotule avec non soudure diagnostiquée (v) diminution de la jambe d au moins 5 centimètres 25% CONSIDERANT QUE Les prestations pour (h) et (m) doivent être révisées pour les gauchers. Si le dédommagement touche plusieurs cas compris entre (a) et (v) pour une personne assurée, la somme totale à verser ne dépassera pas du dédommagement spécifié dans ce mémorandum.