H Haj-Riffi, M Bouziane, S Saoud, N Moussali, N El Benna, A Gharbi, A Abdelouafi

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Raoul Juneau
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1 Apport de la TDM dans la cellulite orbitaire H Haj-Riffi, M Bouziane, S Saoud, N Moussali, N El Benna, A Gharbi, A Abdelouafi Service de Radiologie de l hôpital 20 Août CHU Ibn Rochd. Casablanca. Maroc

2 Introduction Cellulite orbitaire : urgence thérapeutique qui met en jeu le pronostic visuel et vital Enfants +++ (rare avant 2 ans) Généralement due à une affection bactérienne: Sinusite éthmoïdale +++ Pathologie grave: complications locales, locorégionales et générales Évolution imprévisible prise en charge en milieu hospitalier BUT : déterminer l intérêt de la TDM dans la prise en charge de la cellulite orbitaire

3 Patients et méthodes Étude rétrospective de 9 cas de cellulite orbitaire recensés entre 2008 et 2009 dans notre service. TDM orbitaire Réalisée chez l ensemble des patients Topogramme de profil Acquisition hélicoïdale de 1,6 mm avec un pitch de 1 Reconstructions axiales et coronales ± sagittales Injection d emblée de produit de contraste iodé

4 Résultats Aspects épidémiologiques Âge moyen des patients 10,67 ans avec des extrêmes de 3 à 27 ans 5 de sexe masculin et 4 de sexe féminin soit un sex ratio de 0,8

5 Résultats Aspects cliniques Fièvre: n = 3 Signes fonctionnels: Céphalées: n = 6 douleur péri ou retro orbitaire: n = 4 Examen ophtalmologique Atteinte unilatérale (n = 9): OD = 4, OG = 5 Exophtalmie clinique: n = 3 Limitation de la mobilité oculaire: n = 2

6 Résultats Aspects scannographiques Exophtalmie: n = 4 Grade I: n = 1 Grade II: n = 1 Grade III: n = 2 Topographie Préseptale isolée: n = 5 Rétroseptale isolée: n = 0 Mixte : n = 4 Collections abcédées: n = 5 Abcès palpébral: n = 1 Abcès sous périosté : n = 3 Abcès intra-orbitaire : n = 1

7 Résultats Aspects scannographiques Atteinte préseptale Paupières: n = 8 Canthus interne: n = 6 Canthus externe: n = 3 Glande lacrymale: l n = 3 Atteinte rétroseptale Graisse extra-conique: n = 3 Graisse intraconique: n = 2 Muscles oculomoteurs: n = 2 Infiltration du nerf Optique: n = 1

8 Résultats Aspects scannographiques Atteinte osseuse: Aspect mité de la lame papyracée de l ethmoïde: n = 1 Etiologies Sinusite : n = 7 Ethmoïdale isolée: n = 1 Pansinusite: n = 5 Fronto-maxillaire: n = 1 Traumatisme oculaire: n = 1

9 DISCUSSION

10 Discussion Généralités La Cellulite orbitaire est une infection localisée ou diffuse de l orbite due à une prolifération bactérienne, virale ou mycosique Affecte plus souvent le sujet jeune plutôt de sexe masculin et reste rare avant l âge de 2 ans Dans 84% des cas, elle fait suite à une éthmoïdite aiguë

11 Discussion Généralités Elle est la conséquence d une sinusite (éthmoïdite ++) d une plaie pénétrante de l orbite, dune plaie pénétrante de l orbite, d un corps étranger intra orbitaire, d un foyer infectieux dentaire ou auriculaire, des suites post opératoires d une chirurgie oculaire ou orbitaire

12 Discussion Classification Topographique: / septum orbitaire: Cellulites préseptales Ne concernent pratiquement que les paupières Sans caractère inquiétant Sans caractère inquiétant Cellulites rétroseptales Triade clinique: Exophtalmie Troubles de l oculomotricité Œdème palpébral avec ouverture impossible des paupières Gravité potentielle certaine: Retentissement sur la fonction visuelle Possibilité d extension vers le sinus caverneux

13 Discussion Classification 5 stades évolutifs selon Chandler: Stade I: cellulite préseptale: œdème inflammatoire de la paupière p Stade II: Cellulite orbitaire: œdème diffus orbitaire Stade III: abcès sous périosté Stade IV: abcès orbitaire Stade V: thrombose du sinus caverneux

14 Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade V Stadification de Chandler. Illustration schématique des cellulites et abcès orbitaires

15 Discussion Clinique Signes Fonctionnels : ophtalmiques + Œdème palpébral inflammatoire Douleurs périorbitaires Troubles oculomoteurs Exophtalmie si atteinte rétroseptale Signes généraux: atteinte de l état général, fièvre. Recherche de signes de gravité qui orientent vers une thrombose du sinus caverneux: Céphalées Nausées, vomissements Altération de l état général Ophtalmoplégie Troubles sensitifs

16 Discussion TDM crânio-orbitaire orbitaire Examen de référence et de 1 ère intention en urgence devant toute suspicion clinique de complication ophtalmologique et/ou neurologique Limites en TDM entre pré et rétroseptal: sur une coupe axiale Ligne tangente au bord postérieur des deux cristallins Ou Ligne passant de chaque côté par l insertion du muscle droit médial sur le globe oculaire

17 Discussion TDM crânio-orbitaire orbitaire Objectifs de la TDM Confirmer le diagnostic Stadifier la cellulite Rechercher une exophtalmie et la stadifier Rechercher des esquilles osseuses ou des corps étrangers dans un contexte traumatique Rechercher une atteinte sinusienne Rechercher des complications objectiver les atteintes cérébroméningées et osseuses.

18 Discussion TDM crânio-orbitaire orbitaire Résultats: Ténonite: inflammation localisée à la capsule de Tenon qui est épaissie et à l espace cellulo-adipeux adjacent qui paraît infiltré Cellulite (proprement dite) Infiltration pré et/ou rétroseptale parfois limitée à la région extracônale médiale (éthmoïdite aiguë) Parfois diffuse: infiltration du tissu orbitaire avec forte accentuation des trajets vasculaires

19 Cellulite préseptale gauche secondaire à une sinusite frontale chez une jeune femme de 31 ans. Infiltration de la paupi-re supérieure gauche, sans collection associée.

20 Cellulite préseptale gauche. Collections abcédées palpébrales.

21 Pansinusite compliquée de Cellulite palpébrale: Tuméfaction palpébrale gauche fortement rehaussée Lyse partielle de l os planum Comblement des sinus maxillaires et des cellules ethmoïdales.

22 Cellulite pré et rétroseptale. Sinusite éthmoïdale droite compliquée de cellulite orbitaire. Infiltration de la graisse extraconique médiale et épaississement du muscle droit médial

23 Cellulite orbitaire. Epaississement de la paroi interne de l orbite gauche avec infiltration de la graisse intra, extraconique et des parties molles périorbitaires sur sinusite ethmoïdale bilatérale. Exophtalmie grade II.

24 Discussion TDM crânio-orbitaire orbitaire Résultats: Décollement sous périosté Complique habituellement une éthmoïdite Hyperdensité du compartiment extraconal médial avec effet de masse sur le muscle droit médial épaissi i ou non. Abcès intra-orbitaire Stade évolutif du décollement périosté Masse hypodense (nécrose) avec effet de masse majeur sur le muscle droit médial et sur le nerf optique. L abcès peut se former sur un foyer infectieux post traumatique avec ou sans corps étranger

25 Collection hydroaérique intraorbitaire droite sur sinusite fronto-éthmoïdale avec lyse de la paroi postérieure du sinus frontal. Le globe oculaire est refoulé en bas.

26 Cellulite orbitaire compliquée d abcès sous périosté.

27 Cellulite pré et rétroseptale responsable d une exophtalmie grade III, compliquée d empyème frontal droit.

28 Cellulite orbitaire post traumatique. Importante infiltration orbitaire pré et rétroseptale responsable d une exophtalmie grade III. Corps étranger de densité métallique intra oculaire. Pas de collection.

29 Discussion TDM crânio-orbitaire orbitaire Résultats: Etiologies Ethmoïdite (enfant ++) Polysinusite (adulte ++) Corps étranger méconnu Fractures (apex orbitaire++) Complications: Thrombophlébite du sinus caverneux, ou SLS Atteinte cérébrale: abcès, empyème, méningite

30 Discussion Autres moyens d imagerie Echographie Oculaire peut mettre en évidence Un refoulement des muscles de l orbite de l hyperéchogénicié habituelle de la graisse orbitaire Corps étranger intra-oculaire. IRM crânio-orbitaire Indiquée si suspicion d atteinte intracrânienne

31 Discussion Traitement Prise en charge en milieu hospitalier Antibiothérapie parentérale probabiliste à large spectre Corticothérapie inflammation Améliore la diffusion des antibiotiques pression intraorbitaire (protection du nerf optique) Traitement étiologique : prévention des récidives

32 Discussion Évolution Imprévisible La perte fonctionnelle définitive du globe souvent rapportée Décès surtout dus aux chocs septiques et à l extension cérébro méningée

33 Conclusion La cellulite orbitaire est une affection grave pouvant compliquer un traumatisme oculaire, une sinusite ou être secondaire à une affection oculaire ou périoculaire. L imagerie et principalement la TDM joue un rôle important dans le diagnostic, le bilan lésionnel et la surveillance de cette affection susceptible d engager le pronostic fonctionnel de l œil, voire le pronostic vital.

34 QCM 1 La cellulite orbitaire A. est une affection toujours localisée de l orbite. B. peut être d origine i virale. C. est fréquente avant l âge de 2 ans. D. est le plus souvent secondaire à une éthmoïdite. E. peut s accompagner de collections abcédées.

35 QCM 2 Parmi les stades évolutifs de Chandler, on note: A. L œdème inflammatoire de la paupière. A. Lœdème inflammatoire de la paupière. B. L œdème orbitaire diffus. C. L atteinte isolée du nerf optique. D. L abcès sous-périosté. E. La thrombose du sinus caverneux.

36 QCM 3 Au cours d une cellulite orbitaire, la TDM permet de: A. Stadifier la cellulite. A. Stadifier la cellulite. B. Stadifier une éventuelle exophtalmie. C. Détecter un corps étranger métallique. D. De montrer avec précision l atteinte du nerf optique. E. De rechercher des complications.

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