Vaccination des enfants avec terrain particulier. Bouskraoui Mohammed Pédiatrie A - Hôpital Mère-Enfant

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1 Vaccination des enfants avec terrain particulier Bouskraoui Mohammed Pédiatrie A - Hôpital Mère-Enfant

2 Vaccination des maladies chroniques Risque : morbidité et mortalité plus élevées Évaluation bénéfice/risques du vaccin Principes : Ne jamais vacciner en période de poussée Vacciner avec l accord de l équipe assurant le suivi Contre-indications Vaccination de l entourage

3 Maladie hémorragique Risque d hépatites B/C Aiguille /Deltoïde ++/Voie SC Risque d hématome Sous un traitement à faible dose d aspirine ou d héparine : pas de grand risque de complications Voie IM ou SC ++

4 Asplénique Vaccinations des patients aspléniques : - Pas de contre-indication vaccinale - Prévoir vaccination si possible avant splénectomie Vaccins recommandés : - Pneumocoque - Méningocoque ACWY135 - Hib si non administré dans l enfance - Grippe

5 Asplénique et vaccination Recommandations actuelles Pharmactuel 2005, 38(2)

6 Asplénique et vaccination Quand vacciner? Splénectomie programmée : Vacciner au moins 15 jours avant la splénectomie Optimise la réponse vaccinale grâce aux lymphocytes B mémoires Splénectomie en urgence : Toujours vacciner dans les 30 jours qui suivent Post-opératoire immédiat Avantage : protection plus précoce Inconvénient : réponse vaccinale non optimale (discuté ) Entre 15 et 30 jours : Avantage : meilleure protection vaccinale Inconvénient : risque d oubli!!!

7 Maladies neurologiques Vaccination systématique Antérieurement : Problème de la vaccination contre la coqueluche Contre-indication non justifiée avec les vaccins acellulaires

8 Maladies neurologiques

9 Maladies neuro-musculaires Vaccinations contre la grippe et les infections à pneumocoque +++ Maladies neuro-musculaires : risque pulmonaire et/ou cardiaque

10 Néphropathies chroniques Syndromes néphrotiques : Risque d infections à pneumocoque ++++ Grippe Insuffisance rénale : Pas de contre-indication vaccinale Prévoir vaccination si possible en début de prise en charge Vaccinations recommandées : Vaccination contre l hépatite B Vaccin contre la varicelle chez l enfant séronégatif de plus de 12 mois Pneumocoque grippe

11 Néphropathie chronique et vaccination Risk of relapse after meningococcal C conjugate vaccine in nephrotic syndrome Lancet 2003; 362:

12 Néphropathie chronique et vaccination Risk of relapse after meningococcal C conjugate vaccine in nephrotic syndrome Distribution of relapses in 47 children before and after vaccination Lancet 2003; 362:

13 Néphropathie chronique et vaccination Vaccination and chronic kidney disease Studies on hepatitis B vaccination and ESRD patients Nephrol Dial Transplant (2008) 23:

14 Néphropathie chronique et vaccination Response rates to hepatitis-b vaccination J NatI Med Assoc. 2006;98:

15 Diabète Vaccination normale Grippe recommandée Néphropathie et protéinurie : pas de contre-indication Vaccin antitétanique obligatoire

16 Hépatopathies Risque d aggravation des lésions hépatiques : Vacciner précocement contre l hépatite B Mais également contre l hépatite A En cas d évolution rapide vers la cirrhose : Avancer la date des vaccins vivants, ROR dès 9 mois de même que le vaccin varicelle Pas d indication de vaccination antigrippale Vaccinations et cirrhose : Pas de contre-indication vaccinale mais discuter bénéfice/risque des vaccins vivants atténués Prévoir vaccination si possible en début de prise en charge Vaccination recommandée : pneumocoque, grippe, hépatite A et B ++

17 Hépatopathie et vaccination Acute hepatitis A and B in patients with chronic liver disease The American Journal of Medicine (2005), 118 (10A), 21S 27S

18 Hépatopathie et vaccination Acute hepatitis A and B in patients with chronic liver disease The American Journal of Medicine (2005), 118 (10A), 21S 27S

19 Hépatopathie et vaccination Acute hepatitis A and B in patients with chronic liver disease The American Journal of Medicine (2005), 118 (10A), 21S 27S

20 Hépatopathie et vaccination Acute hepatitis A and B in patients with chronic liver disease The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (10A), 21S 27S

21 Hépatopathie et vaccination Humoral and cellular immune responses to influenza vaccine in patients with advanced cirrhosis Vaccine 24 (2006)

22 Cardiopathies congénitales Pas de contre-indication vaccinale Couverture maximale y compris vis-à-vis de l hépatite B et du pneumocoque chez les plus jeunes Vaccination annuelle contre la grippe recommandée

23 Allergie Réactions allergiques possibles après vaccination Précautions : Ne pas vacciner l enfant lors d une poussée évolutive Prescrire un anti-histaminique le jour de la vaccination et à poursuivre une dizaine de jours, sauf pour le BCG J Allergy Clin Immunol 2003;112:675-82

24 Anaphylactic Reactions to Measles or MMR Vaccine in Patients without Allergy to Eggs N Engl J Med 1995;332:1262-6

25 Allergie et vaccination Algorithm for the immunisation of individuals allergic to egg with influenza vaccine BMJ 2009;339:b3680

26 Asthme Pas de problème sauf si l enfant présente une allergie prouvée à l un des composants du vaccin (œuf et gélatine) Pas de contre-indication à la vaccination selon le calendrier vaccinal habituel Principales questions chez l asthmatique : Vaccination anti-pneumococcique non spécifiquement recommandée après 2 ans Vaccination contre la grippe

27 Asthme et vaccination Rates of asthma and COPD related outcomes before and after vaccination Thorax 2003;58:

28 Asthme et vaccination Is Childhood Vaccination Associated With Asthma? A Meta-analysis of Observational Studies Pediatrics 2007;120;e1269-e1277

29 Maladies auto-immunes Prévalence SEP, LED, GB, ACJ Risque d exacerbation souvent évoqué théoriquement Aucun travail dans ce sens! Exemples : Purpura thrombopénique idiopathique : ROR (1/30000) Purpura rhumatoïde : Grippe, rougeole, hépatite B, pneumocoque Programmer vaccination 6 mois des poussées Sclérose en plaques : Hépatite B Personnes avec risque génétique Syndrome de Guillain-Barré : grippe

30 Maladie auto-immune et vaccination Vaccination and autoimmune disease what is the evidence? Lancet 2003; 362:

31 Corticothérapie Contraintes : Pas d étude spécifique «corticoïdes - vaccins vivants» Stuck Réduction AE et al. Rev de la Infect réponse Dis 1989 vaccinale Méta-analyse, pathologies inflammatoires variées Dose équivalente à 2 mg/kg ou de 20 mg par jour de prednisone Durée moyenne de la corticothérapie : 21 jours pendant plus de 15 J Pas d immunosuppresseurs Respecter Pas de prophylaxie un mois anti-infectieuse entre la fin du traitement prolongé par voie générale Risque infectieux et la vaccination lié à la corticothérapie par un vaccin vivant atténué Dose quotidienne? Pas de problème lors : < 10 mg/j : pas d augmentation du risque infectieux Traitement < 2 semaines > 20 mg par jour d équivalent-prednisone : apparition risque infectieux RR = 2,1 Traitement donné à faibles doses, ou au long cours avec un dérivé de courte durée d action en prises alternées 1 jour sur 2 Traitement à doses physiologiques Usage local

32 Immunoglobulines humaines Syndrome de Kawasaki Risque d entraver la réponse immunitaire aux vaccins à virus vivants atténués Intervalle recommandé entre l administration d Ig et une vaccination: 3 à 11 mois selon le produit spécifique et la dose administrée J Am Acad Dermatol 1997;37:303-4.) FEMS Immunol Med Microbiol 49 (2007)

33 Immunosuppresseurs Pas de consensus Vaccins vivants atténués contre-indiqués Délai selon la nature de la chimiothérapie : 3 ou 6 mois pour les vaccins tués 6 ou 12 mois pour les vaccins vivants atténués Cas de la Varicelle

34 Enfant cancéreux Vaccination contre la varicelle : recommandée dans la fratrie pour les enfants âgés de plus de 12 mois sans antécédents de varicelle En cas de rash post vaccinal : éviter les contacts pendant 10 J Problème de la reprise des vaccinations après la fin du traitement dépend du type de chimiothérapie

35 Vaccination transplanté Live Varicella Vaccine in Both Immunocompromised and Healthy Children Archives of Medical Research 31 (2000) 85 87

36 Vaccination des enfants greffés Variations des pratiques Mettre à jour la vaccination entre 10 à 14 jours au moins avant l intervention Dans le cas d une greffe allogénique : le donneur devrait également mettre son immunisation à jour avant l intervention Douze mois après la greffe médullaire, une nouvelle primo-vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite injectable, l infection à Hib, l infection à pneumocoque et l hépatite B peut être entreprise Le vaccin contre la grippe administré avant la saison grippale, au moins 6 mois après la greffe RRO peut être administré 2 ans après la greffe, à moins qu une thérapie immunosuppressive soit en cours BCG est en tout temps contre-indiqué

37

38 Vaccination enfant greffé Élie Haddad Service de Néphrologie Pédiatrique Hôpital Robert Debré Paris, France

39 Vaccination enfant greffé Élie Haddad Service de Néphrologie Pédiatrique Hôpital Robert Debré Paris, France

40 Conclusions Faible utilisation des vaccinations chez l immunodéprimé Mise à jour des vaccinations le plus tôt possible Vaccins vivants habituellement contre-indiqués Risque théorique d aggravation de la maladie sous-jacente? Evaluation du rapport bénéfice/risque pour chacun des vaccins et des indications Questions posées : Immunogénicité diminuée : évaluer la réponse post-vaccinale Diminution rapide des anticorps : réévaluer à distance pour proposer des rappels Penser à vacciner l entourage et le personnel soignant ++++ Nécessité de données complémentaires dans cette population

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