Avant d'envoyer votre dossier complet assurez-vous que vous remplissez bien les conditions d'attribution Date limite de dépôt : 30 novembre 2016

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1 CIRESA Action sociale AIDE A L EQUIPEMENT filière professionnelle 2016/2017 Uniquement pour la 1 ère année d inscription à des études menant aux diplômes suivants : CAP BEP BT Bac PRO avantage non renouvelable - Avant d'envoyer votre dossier complet assurez-vous que vous remplissez bien les conditions d'attribution Date limite de dépôt : 30 novembre 2016 Les conditions préalables à remplir Vous relevez du groupe B2V au titre de l'action sociale* en qualité de salarié cotisant ou ex-cotisant * Pour identifier votre groupe, consultez le site Internet Imprimez le résultat de votre recherche Salariés de l enseignement privé, contactez le Groupe HUMANIS en qualité de retraité si la CIRESA vous sert une pension personnelle ou vos droits sont différés Votre enfant étudiant à charge fiscalement au titre de 2015 a moins de 25 ans en octobre 2016, poursuit des études supérieures à temps plein, a le statut étudiant et l'établissement fréquenté et la formation sollicitée sont agréés par l Etat français, est non redoublant sauf cas de force majeure (décès d un parent, longue maladie ) sur justificatif Les conditions d octroi des bourses Reportez le montant que vous avez calculé en page 3 du dossier au regard de la composition de votre famille. Si le revenu annuel de votre foyer en 2015 ne dépasse pas le plafond de ressources, vous pouvez prétendre à une bourse. Nombre de personnes au foyer Plafond Reportez le revenu annuel du foyer calculé en page 3 2 personnes personnes personnes personnes personnes personnes pers. supplémentaire Si vos ressources dépassent le plafond indiqué, merci de ne pas adresser le dossier Si vous remplissez les conditions d attribution ci-dessus, veuillez compléter le verso de ce feuillet

2 Maj 06/2016 Feuillet à retourner dûment complété avec le dossier, accompagné des pièces justificatives demandées à : B2V ACTION SOCIALE 18 AVENUE D ALSACE TSA LA DEFENSE CEDEX Etudiants (fiscalement à votre charge) pour lesquels vous sollicitez une bourse Nom 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Prénom Date de naissance Etudes poursuivies. 2014/ / /17 Dernier diplôme obtenu Etablissement scolaire. Nom. Adresse. Téléphone DISTANCE entre le domicile familial et l'établissement scolaire fréquenté Vos observations particulières. Kilométrage KM KM KM Si des modifications importantes sont intervenues depuis le début de l'année 2016, tant dans les charges de famille (divorce, veuvage...) que les revenus (chômage, retraite...), merci de le préciser et de joindre tous justificatifs utiles (attestation Pôle emploi, pension d'invalidité, jugement, pension réversion, capitaux décès...). Les pièces à joindre à la demande (DOSSIER REJETE SI incomplet) 1 relevé d'identité bancaire ou postal, Ressortissant Etudiant 2 avis d'imposition ou de non imposition 2016 (sur les revenus 2015) intégral de toutes personnes vivant au domicile et des enfants pour lesquels une pension alimentaire a été déduite (sont exclus les enfants rattachés au foyer fiscal de l ex-conjoint divorcé), 3 attestation de la CAF mentionnant le détail des prestations versées en 2015, 4 certificat de scolarité ou d'inscription au Pôle Emploi pour les enfants à charge fiscalement (hors boursier), 5 si vous êtes en activité : dernier bulletin de salaire et résultat de votre recherche d identification sur Sauf salariés de l enseignement privé 1 certificat d'inscription à l'établissement scolaire en 2016/17 pour chaque étudiant, 2 certificat de scolarité de l année précédente 2015/2016 pour chaque étudiant, 3 _

3 Demande d i n t e r v e n t i o n sociale IRICASA CIRESA CONFIDENTIEL Réf. 1 - Le demandeur (Écrire en lettres majuscules et en noir) actif chômeur retraité autre, précisez : NOM DE NAISSANCE : NOM MARITAL : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TÉL. PERS : PROF : PORTABLE : N DE SECURITE SOCIALE clé célibataire marié(e) divorcé(e) séparé(e) PACS vie maritale à quelle date? veuf(ve) Nom du conjoint décédé(e) : Prénom du conjoint décédé(e) : Date de décès du conjoint(e) : N de sécurité sociale du conjoint décédé (e) ou à défaut date de naissance du conjoint décédé(e) : 2 - Le conjoint actuel actif chômeur retraité autre, précisez : NOM DE NAISSANCE : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : N DE SECURITE SOCIALE clé 3 - Autres personnes vivant à votre domicile NOM ET PRÉNOM DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENTÉ PROFESSION OU AUTRE SITUATION (1) feuillet supplémentaire à compléter

4 4 Avez-vous des proches (enfants, famille, amis etc ) qui vous soutiennent? Oui, quotidiennement Oui, régulièrement Oui, ponctuellement Non Si oui, précisez le lien : et la nature de l aide apportée : 5 Soutenez-vous des proches (enfants, famille, amis etc )? Oui, quotidiennement Oui, régulièrement Oui, ponctuellement Non Si oui, précisez le lien : et la nature de l aide apportée : 6 - Les charges de votre foyer Cochez la case NATURE DES CHARGES MONTANT M T A Mensuel Trimestriel Annuel Loyer et charges locatives avant deduction des allocations logement Charges de copropriété Frais d hébergement en maison de retraite Frais de maintien à domicile (aide à domicile, aide ménagère, téléassistance...) Taxe d habitation (y compris redevance audiovisuelle) Taxe foncière Impôt sur le revenu Assurances (habitation, automobile...) Electricité - Gaz - Chauffage Téléphone Eau Frais de scolarité Pensions alimentaires Cotisations Mutuelle ou Prévoyance (précisez le nom et l adresse de l organisme) : Autres (précisez) : Avez-vous des charges liées à une résidence secondaire? oui non Détails des crédits (immobilier, consommation...) ORGANISME MOTIF MONTANT PRÊT DATE DE DÉBUT DATE DE FIN MENSUALITÉ Commission de surendettement saisie? Plan conventionnel en cours? oui oui non non date :

5 7 - Salaires, retraites et autres ressources de votre foyer SALAIRES ET ASSIMILÉS Demandeur MONTANT PERÇU Conjoint Autre personne vivant au domicile COCHEZ LA CASE M T A mensuel trimes. annuel Salaires Allocations de chômage ou de préretraite Indemnités journalières de Sécurité sociale Indemnités journalières complémentaires RETRAITES DE BASE Régime général CNAV, CARSAT, CRAM, CRAV D/R (1) Mutualité sociale agricole (non salarié) Mutualité sociale agricole (salarié agricole) Autres régimes (commerçant, artisan, profession libérale, EDF, SNCF, fonctionnaires ) RETRAITES COMPLÉMENTAIRES Agirc, Arrco, autres... Précisez le nom. D/R (1) PRESTATIONS SOCIALES Allocations familiales Allocation logement (AL, APL) RSA AAH, AEEH, PCH ACTP, APA Autres prestations (AGED, PAJE, API...) AUTRES RESSOURCES Pension d invalidité de Sécurité sociale (2) Pension d invalidité complémentaire Rente accident du travail Revenus fonciers Revenus mobiliers Pensions alimentaires Autre (précisez) : (1) Précisez : retraite directe (D) ou retraite de réversion (R) (2 ) Si vous percevez une pension d invalidité, précisez la catégorie : cat. 1 cat. 2 cat. 3

6 8 - Aides exceptionnelles sollicitées (au cours des 12 derniers mois) ORGANISME EN COURS REFUSÉES ACCORDÉES DATE MOTIF DE L AIDE MONTANT Centre communal d Action sociale ou Mairie Conseil Général Sécurité sociale Pôle emploi Institution de retraite complémentaire (nom) : Mutuelle ou prévoyance Comité d entreprise Autres organismes (précisez) : 9 - Motif de votre demande Etes-vous accompagné par un travailleur social? oui non Précisez ses coordonnées (nom, service, tél.) : 10 Photocopies des pièces à joindre à votre demande Dernier avis d imposition ou de non imposition sur le revenu (copie intégrale) Relevés bancaires ou postaux des trois derniers mois justifiant les ressources et charges du foyer Toutes pièces utiles justifiant votre demande Le(s) dernier(s) bulletin(s) de salaire du dernier mois des personnes vivant au foyer D autres justificatifs pourront vous être demandés à l étude de votre dossier. Une seule demande sera recevable par foyer auprès des institutions de retraite complémentaire Agirc et Arrco. J atteste sur l honneur que les renseignements contenus dans ce dossier sont exacts et ne pas disposer d autres ressources financières me permettant de faire face à mes difficultés. À retourner à : DATE : SIGNATURE (obligatoire) GROUPE B2V ACTION SOCIALE 18 Avenue d Alsace TSA LA DEFENSE CEDEX Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique déclaré à la CNIL. Les destinataires des données sont les services sociaux des institutions de retraite complémentaire. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l institution de retraite complémentaire qui suit votre dossier. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

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