ANTICOAGULATION ET MRC D AGUILERA CH VICHY

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1 ANTICOAGULATION ET MRC D AGUILERA CH VICHY 1

2 STADES DE LA MRC 1: DFG Nl, néphropathie, protéinurie 2: DFG 60 à 89 ml/mn/1,73 m² 3: DFG 30 à 59 ml/mn/1,73 m² 4: DFG 15 à 29 ml/mn/1,73 m² 5: DFG < 15 ml/mn/1,73 m² * DFG = Débit de Filtration Glomérulaire, estimé par la formule du MDRD 2

3 Les classes médicamenteuses Anti vitamine K Dérivé coumarinique Coumadine, Sintrom Dérivé de l indanédione Préviscan Antiagrégant plaquettaire Acide acetylsalicylique Aspirine, Kardégic Clopidrogel Plavix Dipyridamole Cleridium Groupe de l héparine Héparines non fractionnées Calciparine, Héparine HBPM Daltéparine Fragmine Enoxoparine Lovenox Nadroparine Fraxiparine, Fraxodi Tinzaparine Innohep Danaparoïde Orgaran Hirudine Refludan 3

4 Les anti vitamine K Utilisation en cas de maladie thromboembolique (prévention primaire et secondaire) et prévention des embolies systémiques (Fibrillation ( mécaniques auriculaires, valves Les produits se distinguent par leur ½ vie Coumadine 40 h, Sintrom 8 h Préviscan 31 h Pour un DFG > 20 ml/min (stade 1 à 3) il n y a pas d adaptation de dose sauf en cas d hypo albuminémie car la fraction libre est Un DFG < 20 ml/min (stade 4 et 5) est une contre indication relative Les patients hémodialysés et sous AVK au long cours nécessitent l adjonction d héparine (non fractionnée ou de bas poids) pendant la séance la dose doit être réduite de 50 % * * 9 4

5 Les anti vitamine K En cas d IRC, il est conseillé d utiliser des doses initiales plus faibles et de contrôler l INR plus fréquemment Il existe de nombreuses interactions ( VIDAL médicamenteuses (cf Allopurinol, statine, corticoïde, antibiotiques ( fluconazole (céphalosporine, quinolone, Les 3 facteurs associés le plus fréquemment au risque hémorragique* sont L alcool, les ANTCDs d hémorragie gastro-intestinale et l insuffisance rénale chronique * 5 5

6 Les anti vitamine K Faut-il privilégier une molécule en cas de MRC? Pas de recommandation ½ vie courte : sintrom * 5 6

7 Les antiagrégants plaquettaires AMM variable selon les produits : Kardegic 75/160/300 : prévention secondaire des infarctus et AVCs ischémiques Kardegic 500 : syndrome coronaire aigu Aspirine 100/250/500/1000 : Traitement de la douleur et des rhumatismes inflammatoires aigus Plavix 75: Prévention athérothrombose Cléridium : Prévention des accidents thrombo emboliques 7

8 Les antiagrégants plaquettaires Les risques principaux de ces produits sont : Le risque hémorragique avec l allongement du temps de saignement L association avec de l héparine ou un anti vit K est une contre indication relative Et en association avec des doses de 3 g et plus d aspirine le risque d IRA Pour un DFG < 60 (stade 2 et plus) ces médicaments doivent être utilisé avec «prudence» Pour un DFG < 30 (stade 4 et 5) l aspirine est contre indiqué L association aspirine-plavix n a pas d intérêt pour la prévention des thromboses des accès vasculaires* Le cléridium n a pas de restriction en cas d altération du DFG * Kaufman et all J Am Soc Nephrol, 14 :

9 Les antiagrégants plaquettaires Après 7 jours l effet antiagrégant disparaît quelque soit le DFG* Pour le patient hémodialysé le risque hémorragique est d environ 0.5 épisode/an/patient L utilisation de l association Kardégic/Plavix multiplie ce risque par 2.5 ** *Kaufman, Journal of Thrombosis and Thromlysis. 2000, 10, **Kaufman et all, J Am Soc Nephrol 14: ,

10 Les antiagrégants plaquettaires et chirurgie Risque thrombotique important = bithérapie Stent couvert < 1 an ou nu < 6 semaines Syndrome coronarien aigu < 6 semaines Risque hémorragique nul : Bithérapie à poursuivre Risque contrôlable : Arrêt plavix 5 j / poursuite kardegic Risque majeur* : Arrêt plavix & kardegic 5 jours ( 2 * (TCA relais par une héparine non fractionnée SFAAR 2006 * Chirurgie intracrânienne ou dus rachis, de la prostate (trans uréthrale), du segment postérieur de l oeil 10

11 Les antiagrégants plaquettaires et chirurgie Risque thrombotique moyen Stent ancien, AVC, artéritique stable Bithérapie à préserver Relais du plavix pour du kardegic Garder le kardegic sauf risque majeur et alors substituer ( 2 * (TCA pour une héparine non fractionnée i Risque thrombotique majeur à j 10 Reprise du traitement antiagrégant avant ce délai SFAAR

12 Les antiagrégants plaquettaires Faut-il privilégier une molécule en cas de MRC? ( AMM ) Kardégic versus aspégic Pas de recommandation Faut-il privilégier une dose en cas de MRC Plutôt kardegic 75 Pas de recommandation * 5 12

13 Les héparines Les héparine non fractionnées ont une action sur le facteur IIa et Xa. Elles sont indiquées en traitement préventif ou curatif des accidents thromboemboliques Il n y a pas d adaptation de dose en cas d altération du DFG ( anti-xa (surveillance par dosage du TCA et de l activité Héparine IV, 50 UI/kg (dose de charge) puis 20 UI/kg/j en continue Calciparine SC, 500 UI/kg/j en 2 ou 3 injections L association aux antiagrégants plaquettaires est une précaution d emploi risque hémorragique cumulatif En cas d altération du DFG un risque potentiel d hyperkaliémie existe par freination de la sécrétion d aldostérone Attention aux associations, IEC, ARA 2, anti-aldostérone. 13

14 Les héparines Les héparines fractionnées ont une action plus spécifique sur le facteur Xa. La dose administrée est proportionnelle au poids du patient. Les HBPM sont indiquées pour : Le traitement prophylactique et curatif de la maladie thromboembolique par voie SC La prévention de la coagulation du circuit extracorporel d hémodialyse pour des séances de 4 heures ou moins en IV Le traitement curatif de l angor instable et de l infarctus du myocarde sans onde Q en SC l innohep est indiqué uniquement en traitement curatif de la maladie thromboembolique Les HBPM sont métabolisées par le rein d où une accumulation de dose en relation avec le niveau de DFG (surveillance par dosage du TCA et de l activité anti-xa)* ( plus risque hémorragique * 2.5 si DFG < 20 ml/min (stade 4 et Au delà de 3 jours de prescription le risque hémorragique est multiplié par 5 *Thorevska et coll. Chest 2004, 125 :

15 Les héparines La prescription d une HBPM nécessite d évaluer le niveau du DFG obligatoirement pour les sujets de plus de 75 ans corrélation clairance / taux anti Xa variable selon la molécule utilisée et l age* Pour le lovenox Au stade 3 la clairance est réduite ~ 16 % Au stade 4 la clairance est réduite ~ 36 % Au stade 5.? Pour les sujets en insuffisance rénale et/ou âgés toute prescription de 3 à 10 jours ou plus doit être réévaluée et nécessite le contrôle du dosage du facteur anti-xa * Collet et all, 2003, J Am Coll Cardiol 41 :

16 Les héparines Le DFG < 30 ml/min (stade 4 et plus) est une contre indication au traitement par HBPM Absolue en curatif Relative en préventif Le DFG entre 60 et 30 ml/min (stade 3) est une contre indication relative à l utilisation des HBPM en curatif Activité résiduelle comparée : hémodialyse de 4 heures HNF 50 UI/Kg pdt 3 h : activité anti Xa 0.1 UI/ml à 90 min HBPM 60 UI/kg (lovenox) : activité anti Xa 0.4 ui/ml à 6 h et 0.1 UI/ml à 20 h* Brunet et all, 2008, AJKD, 51 : * Guillet et all, 2003, Nephrol Dial Transplant, 18 :

17 Les héparines Les héparines peuvent induire une thrombopénie (TIH) dans ces cas on peut utiliser : ( sodique L orgaran (danaparoide 10 % de réaction croisée avec l héparine adaptation de dose en cas d IR car élimination rénale Sous contrôle du dosage des plaquettes et de l activité anti-xa avant chaque injection Le refludan (Lépirudine) inhibiteur de la thrombine adaptation de dose en cas d IR car élimination rénale Sous contrôle du dosage du TCA avant chaque injection 17

18 Les héparines Faut-il privilégier une molécule en cas de MRC? Pas d'utilisation HBPM Heparine ou calciparine Discuter régulièrement l'indication et la durée Surveillance * 5 18

19 Conclusion Les patients présentant une MRC dont le DFG est inférieur à 30 ml/min (stade 3 et plus) présentent un risque hémorragique accru Stade 3 risque hémorragique * 1.5 Stade 4 et 5 risque hémorragique * 2 à 2.5 Les contrôles des facteurs de coagulation doivent être plus fréquents. Les indications discutées. Uptal D. Patel et all, AJKD 2009, 53,

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