Variabilité de réponse ou. Aspirine, Clopidogrel

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1 Variabilité de réponse ou "résistance" aux anti-plaquettaires Aspirine, Clopidogrel MM Samama 1,4, G. Helft 2, I. Elalamy 3 1 Hôtel-Dieu, 2 Pitié-Salpétrière, 3 Hôpital Tenon, 4 Laboratoire LCL

2 Introduction L Aspirine et/ou le Clopidogrel sont très régulièrement utilisés par plus d un million de français dans la prévention des accidents coronariens et des AVC ischémiques ( autres sujets sont sous AVK) Le choix entre ces 2 médicaments est souvent difficile et leur association est assez souvent indiquée. Association incontournable après la mise en place d un stent coronarien. Traitement pendant au moins un mois, un an,voire plus.

3 Patients traités par anti-plaquettaires en France 9% Kardégic 75 3% 26% 4% 2% Kardégic 160 Kardégic 300 8% asp cardio sans AMM Aspegic Cardiosolupsan/UPS Asasantine Dypiridamole 16% 24% Ticlid Plavix Aspirines : 82 % 8% Thiénopyridines : 12% Source : Thalès déc 2000

4 Introduction La littérature a montré l existence fréquente d une hétérogénéité de la réponse plaquettaire et de l impact biologique de ces traitements. Une "résistance" à l Aspirine et/ou au Clopidogrel a souvent été évoquée mais différentes définitions et différents tests sont proposés pour rechercher et expliquer l absence ou la faible réponse d un sujet à ces médicaments.

5 Introduction Faut-il surveiller les traitements anti-agrégants? Il n existe pas de recommandation validée en faveur d'une surveillance biologique des traitements antiplaquettaires, en dehors de la surveillance de l hémogramme pour vérifier l absence d anémie (saignement occulte?) mais

6 Secrétion d'adp et de thromboxane A2 (TXA2) par la plaquette activée secondairement à son adhésion au sous-endothélium, adhésion essentiellement médiée par le facteur Willebrand (VWF), mais également par la fibronectine (Fn), la laminine (Ln) et le collagène (Coll).

7 Antiplatelet Agents Aspirin Indobufen Flurbiprofen Triflusal Arachidonate Cyclooxygenase 1 Thromboxane synthase Thromboxane A2 Thromboxane A2 Receptor Dipyridamole Anti IIb-IIIa (Abciximab, Tirofiban Eptifibatide) Platelet Activation cyclic AMP Exposure of GPIIb-IIIa Platelet aggregation

8 Site actif de la cyclooxygénase Acétylation irréversible Ser 529 Ser 516 (Cox-1) (Cox-2) Aspirine Effet transitoire Acide Arachidonique Arg 120 AINS

9 P2Y12

10 Techniques de laboratoire Temps de saignement Ivy incision Invasif, expérience technique nécessaire Agrégation plaquettaire : ADP, Arachidonate, collagène Forces de cisaillement PFA-100 Dosage du Tromboxane TxB2 (11-DTB2) sérique, plasmatique ou urinaire Cytométrie en flux (clopidogrel) VASP (Vasodilator stimulated phosphoprotein)

11 Techniques de laboratoire Temps de saignement Temps de saignement (Ivy incision) réputé sensible et opérateur dépendant, a perdu de sa crédibilité. Corrélation limitée avec risque de saignement Absence d allongement ou allongement non significatif sous traitement anti-plaquettaire réponse insuffisante au traitement anti-plaquettaire? Remarque : Risque de difficulté à arrêter le saignement, en particulier dans les traitements combinés, Aspirine Clopidogrel.

12 Techniques de laboratoire Agrégation plaquettaire L étude de l agrégation plaquettaire en laboratoire spécialisé reste la méthode historique de référence mais réalisation délicate, contraintes pré-analytiques et analytiques. Agonistes classiques (Arachidonate, Adénosine Diphosphate (ADP), collagène ). Effectuer sur PRP (turbidimétrie) ou sur sang total (impédancemétrie).

13 Profil agrégométrique dose-dependant

14 Agrégation plaquettaire Variation optique Avant Clopidogrel Après Clopidogrel ADP ADP

15 Profil de l agrégation plaquettaire Patient sous aspirine + clopidogrel Voie n 3 Collagène 10 µg/ml Voie n 2 ADP 5 µm Voie n 1 Collagène 2 µg/ml Voie n 4 ac Arachidonique 1,39 mm D après M. Hacquard et al, (Nancy) Ann Pharm FR 2007, 65 :

16 Rapid Easy Accurate Insert cartridge Add blood sample Results in minutes

17 VerifyNow TM mimics platelets aggregation in vivo Light Measurement Patient s whole blood is added to assay device Agonist VerifyNow agonist activates platelets Activated platelets bind to fibrinogen-coated microparticles and other activated platelets resulting in aggregation

18 PFA-100 Platelet Function Analyzer Mime une brèche vasculaire (artériole) Simulation in vitro des conditions hémorhéologiques in vivo Adhésion puis activation plaquettaire clou plaquettaire

19 Principe du PFA-100 Hémostase In Vivo PFA-100 cellule endothéliale collagène - 40 mbar Epinéphrine ou ADP facteur Willebrand fibrinogène plaquette FLUX érythrocyte lumière ouverture 150 µm membrane collagène facteur Willebrand érythrocyte plaquette capillaire 200 µm

20 Techniques de laboratoire PFA-100 Le PFA-100 (Platelet Function Analyser, Dade-Behring) sang total citraté, sensible au traitement par l Aspirine mais peu sensible au traitement par Clopidogrel. Allongement des temps d occlusion variable chez différents patients Importance du taux du facteur de Willebrand (groupe sanguin)

21 PFA-100 Surveillance du traitement par Aspirine Une valeur seuil < 165 sec avec la cartouche collagène-épinéphrine permet d identifier les patients ne prenant pas d aspirine. Sensibilité : 0,91 - Spécificité : 1,00 Mesure en double recommandée Tina Svenstrup et al, Thromb Res. 2007; 120:

22 Pourcentages de résistance à l aspirine lorsqu elle est diagnostiquée par l allongement des temps d occlusion sur Cartouche Coll/Epinephrine sur PFA-100 (d après, Feuring et al.*) Dose d aspirine (mg/j) (%) de résistance à l ASA Gum et al. Macchi et al. Christiaens et al. Anderson et al. Grau et al. Roller et al. Mueller et al. Ziegler et al , ,6 * Semin Thromb Hemost 2005 ; 31:411-5

23 75% 50% 25% 0% 300 Dosage du Tromboxane Résultats du réactif AspirinWorks Fréquence de la Concentration Chez 267 sujets sous Aspirine et 87 sans Aspirine Sans Aspirine Avec Aspirine >6300 [pg 11dhTxB2/mg créatinine]

24 ADP - P2Y 12 - [camp] ATP Platelet VASP : Plaquettes activées ou quiescentes VASP-P : Plaquettes inhibées (P2Y12 inhibé) Ticlid Prasugrel (Phase III) Clopidogrel Cangrelor ATP + VASP P-VASP - GPIIb-IIIa Fibrinogen PGE PGE-Receptor [camp]

25 Distribution of the platelet reactivity index (VASP) Flow cytometric analysis of intra-platelet VASP-P Index de réactivité PGE 1 PGE 1 + ADP Marquage en fluorescence par anticoprs de VASP phosphorylé Calcul de l index de réactivité plaquettaire 85% (mauvais répondeurs) 10% (Bons répondeurs) B. Aleil et al, (Strasbourg), 2005 J Thromb Haemost 3:85-92

26 Variabilité interindividuelle de réponse aux agents anti-plaquettaires Aspirine - Ticlopidine - Clopidogrel - Prasugrel Variabilité de réponses aux différents tests Différentes études ont comparé les résultats obtenus chez des patients traités avec différents tests effectués simultanément : - Agrégation plaquettaire / PFA-100 Aspirine - Agrégation plaquettaire VASP Clopidogrel

27 Mécanismes de la variabilité interindividuelle ou de la résistance aux anti-plaquettaires Mauvaise observance (compliance) du traitement Posologie insuffisante Associations médicamenteuses - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofen, Naproxen / Aspirine) absence d interaction avec diclofenac - Statines / Clopidogrel Forme médicamenteuse (absorption aspirine )

28 Mécanismes possibles de résistance à l aspirine Biodisponibilité : Biodisponibilité : Absence de compliance +++ Sous dosage Mauvaise absorption (formes gatro-résistantes) Interférence médicamenteuse (AINS?) Fonction plaquettaire : Inhibition incomplète de la production de TXA2 Renouvellement plaquettaire accéléré Surexpression de la COX-2 plaquettaire D après Michelson et al, et Hankey et Eikelboom

29 Cellule endothéliale ou monocyte AA PGH2 Cox-1 X COX-2 Inflammation Aspirine faible dose Plaquette AA Cox-1 X PGH2 PGH2 TxA2 TxA2 Eikelboom et al, 2002

30 Mécanismes possibles de résistance à l aspirine Polymorphisme génétique Polymorphisme génétique Récepteurs (GPIIb-IIIa, récepteur au collagène, au TXA2 ) Enzymes (COX-1, COX-2, TXA2 synthétase ) Interactions plaquettaires avec d autres cellules Interactions avec les cellules endothéliales et les monocytes Perte de l effet antagrégant en cas de traitement prolongé Tachyphylaxie Autres facteurs Tabac, hypercholestérolémie, exercice, stress D après Michelson et al, et Hankey et Eikelboom

31 Mauvaise réponse au Clopidogrel Mauvaise adhérence au traitement Posologie? Surpoids? Polymorphisme du gène du récepteur P2Y 12 Métabolisme hépatique et CYP450 Comédications : statines Activation autres voies : thrombine, thromboxane A2 collagène - voie P2Y 1 activée

32 Variabilité interindividuelle de réponse aux agents anti-plaquettaires Aspirine - Ticlopidine - Clopidogrel - Prasugrel Résistance clinique? Résistance biologique? Imputabilité clinique des mauvaises réponses? Aspirin resistance : does it exist and is it an important clinical problem? Eikelboom J. Clin Adv Hematol Oncol Apr;4(4): Clopidogrel resistance : myth or reality? Barsky AA et al, J Cardiovasc Pharmacol Ther Mar;11(1): Clopidogrel response variability, resistance, or both? Wiviott SD. Am J Cardiol Nov 20;98(10A):18N-24N

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34 Résistance à l Aspirine Chez le coronarien Etude de Gum A. Patricia et al JACC 2003 Protocole : 326 patients - Aspirine 325 mg/jour - Résistance définie comme mauvaise agrégation à l ADP et à l arachidonate - Critère composite : décès, IDM ou AVC ischémique Suivi 679 ± 185 jours Résultats : - Résistants : 5,2% (n=17) - Non résistants : 94,8% (n=309) - Résistance (analyse multivariée) : le risque d événement est multiplié par 4,14 (IC 95% : 1,4 12,0 p=0,009) 4/17 vs 30/309 p=0,03

35 La résistance à l Aspirine Quelques chiffres L aspirine réduit de 25% la mortalité et de 30% environ la fréquence des récidives Exemple : patients sans aspirine 20 récidives patients sous aspirine 14 récidives (6 succès attribués à l aspirine) Parmi les 14 échecs, la fréquence de la résistance à l aspirine est estimée entre 5 et 40%, c est-à-dire 1 à 6 patients.

36 Pertinence clinique et angioplastie coronaire (mauvaise réponse au Clopidogrel) Test utilisé Imputabilité Barragan 2003 VASP Oui Muller 2003 Agrégation ADP Oui Gorbel 2005 Agrégation ADP Oui Lev 2006 Agrégation ADP Oui Cuisset 2006 Agrégation ADP Oui Remarque : Matetzky (agrégation ADP dans IdM)

37 Distribution of ADP-induced maximal intensity of platelet aggregation according to recurrence of cardiovascular events (CVE). P < CVE 1 CVE Maximal intensity of ADP-induced platelet aggregation (%) T. Cuisset et al, J Thromb Haemost 2006; 4: 542-9

38 Les problèmes à résoudre De très nombreux écrits Problèmes de définition Mise en évidence de la variabilité de réponse Quel test préférer? Recherche du ou des mécanismes de réponse faible Pertinence clinique? Conduites pratiques du médecin, biologiste, patient

39 Conclusion Terme Résistance Préférer variabilité de réponse Un petit nombre de tests disponibles Réponses intéressantes mais hétérogènes Respect des conditions préanalytiques et analytiques Reproductibilité CV? A retenir : Agrégation plaquettaire - PFA aspirine Agrégation plaquettaire - PFA aspirine VASP (clopidogrel) et agrégation ADP VASP (clopidogrel) et agrégation ADP TX B2 (attractif pour aspirine) mais Difficulté : Hétérogénéité de réponse des tests chez un même sujet assez fréquente

40 Conclusion Nombreux mécanismes connus de variabilité de la réponse plaquettaire correction souvent possible Pertinence clinique difficile à affirmer Traitement éventuel de la «résistance» ou de la faible réponse? Et quel traitement? Étude réservée à un petit nombre de patients (echecs de traitement ) Développements importants vraisemblables.

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45 Techniques de laboratoire Comparaison entre les tests PFA-100 : Gum et al, 9,5% de sujets sous Aspirine résistants Mauvaise corrélation du résultats PFA-100 avec ceux de l agrégométrie.

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47 Plaquette Thromboxane A2 COX-1 COX-2 HPO Cellule endothéliale PGHS-2 PGHS-1 Hydroperoxydes 12-LOX PLA2 PLA2 ACIDE ARACHIDONIQUE COX-1 Prostaglandine G2 HPO Prostaglandine H2 LOXs Hydroperoxydes Prostacycline PGHS-1

48 Mécanismes de la variabilité interindividuelle ou de la résistance aux anti-plaquettaires Mauvaise compliance Posologie insuffisante Polymorphismes génétiques Co-médication non appropriée Hyperactivité plaquettaire Trouble de l absorption intestinale Autres

49 Mécanismes de la variabilité interindividuelle ou de la résistance aux anti-plaquettaires Formation de TxA 2 malgré inhibition de Cox-1 Augmentation de la fonction plaquettaire (tabac ) Altération libération NO (tabac ) Polymorphismes glycoprotéine IIIa PIA 2 polymorphisme, rôle non confirmé Augmentation expression Cox-2 (inflammation) Cox-2 moins sensible que la Cox-1 à l inhibition

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