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1 Date de la demande : Nom du demandeur : Signature : 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : COLL COLLYRES DACRYOSERUM Lotion oculaire 0 ml 0809 DM7 98 OXYBUPROCAINE.6 mg FAURE, collyre, unidose 0. ml VITAMINE A Pommade g 6 Bandelettes Réactives et Tests BANDELETTES REACTIVES POUR MESURE DE LA 00 0 GLYCEMIE SUR OPTIUM NEO H 77 MULTISTIX 8SG 6767 FRIGO 78 REFRIGERATEUR PHARMACIE DEBRIDAT Ampoule injectable ml 96 GLUCAGEN mg/ ml, pdr et solv pr sol inj, flac ISUPREL Ampoule injectable 0. mg L-THYROXINE SERB, sol buv, flac ml PRODILANTIN 70 mg/ ml, sol inj, flac SIROCTID 0µg/ML SERINGUE PRE REMPLIE UMULINE NPH Flacon ml UMULINE PROFIL 0 Flacon ml UMULINE RAPIDE Flacon ml SUXAMETHONIUM 0mg/mL, ML SOIT 0MG/AMPOULE sol inj, amp 6077

2 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : INFEC ANTI-INFECTIEUX ACICLOVIR Flacon IV 0 mg ACICLOVIR Flacon IV 00 mg AMOXICIL / AC.CLAVU g/00 mg, ad, pdr pr sol inj AMOXICIL / AC.CLAVU g/00 mg, pdr pr sol pr perf AMOXICIL / AC.CLAVU 00 mg/6. mg, ad, cpr 7 8 AMOXICILLINE Flacon IV 00 mg BACTRIM FORTE Comprimé sécable 07 CEFOTAXIME g PANPHARMA, pdr pr sol inj CEFTRIAXONE Flacon IV 00 mg CIPROFLOXACINE Comprimé 00 mg 98 8 CIPROFLOXACINE Poche 00 ml 00 mg CIPROFLOXACINE 00 mg/0 ml PANPHARMA, sol pr perf, poche 00 8 CLAMOXYL 00 mg, gélule 87 0 ERYTHROCINE g, pdr pr sol pr perf ERYTHROCINE 000 mg, granulés pr sol buv, sachet FLAGYL Comprimé 0 mg AMIKACINE Poudre solution inj. 00 mg 9666 AMOXICIL / AC.CLAVU g/ mg, ad, pdr pr susp buv, sachet 6 FLUCONAZOLE 0 mg, gélule 69

3 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : FUNGIZONE %, susp buv, flac 0 ml GENTAMICINE Ampoule injectable 0 mg GENTAMICINE Ampoule injectable 80 mg NORFLOXACINE ARW 00MG CPR (Noroxine) OFLOXACINE 00 mg MYLAN, cpr OFLOXACINE 00 mg/0 ml MYLAN, sol pr perf, poche ss PVC ORACILLINE M_iu, cpr 99 ORBENINE Flacon IV 00 mg ORBENINE Gélule 00 mg 99 8 OROKEN 00 mg, cpr 8 PENICILLINE G SODIQUE Flacon injectable MUI PYOSTACINE Comprimé 00 mg RODOGYL, cpr ROVAMYCINE. M_iu, cpr RULID Comprimé 0 mg LARIAM Comprimé sécable 0 mg 9668 METRONIDAZOLE 00 mg/0 ml, sol pr perf, poche DE00 ROVAMYCINE Ampoule injectable. Mui 96 LIEU Lieu Solutions Externes DAKIN STABILISE COOPER, flac 60 ml

4 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : LIEU lieu serum ampoule EAU PPI, amp PP ml MINIFLEX GLUCOSE 0%, amp PP ml PROAMP POTASSIUM CHLORURE g/ ml, sol à diluer inj, amp ml MINIFLEX SODIUM CHLORURE g/ ml, amp PP MINIFLEX ACA SODIUM CHLORURE g/ ml, amp PP MINIFLEX SODIUM CHLORURE 0.9%, amp PP ml MINIFLEX PHARMACIE MEDICAMENTS ACETYLCYSTEINE SANS SUCRE 00 mg, pdr orale, 8 sachet 688 ACETYLCYSTEINE g/ ml, sol inj, flac ADRENALINE mg/ ml sol inj, amp ALDACTAZINE Comprimé mg 68 ALDACTONE Comprimé 0 mg 7 ALPRESS Comprimé LP. mg ACTAPULGITE Sachet g 000 ACUPAN Ampoule inj. ml 0 mg 7 AMAREL mg, cpr AMIODARONE 0MG/ML INJ AMP AMLOR mg, gélule 96 ANAFRANIL mg, cpr

5 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : ANAFRANIL mg, cpr ANAFRANIL 7 mg, cpr 8 88 APRANAX Comprimé 0 mg 66 8 APROVEL Comprimé 0 mg APROVEL Comprimé 00 mg APROVEL Comprimé 7 mg ASPEGIC Flacon + solvant ml 00 mg 98 ASPEGIC Sachet 0 mg 896 ASPEGIC Sachet 0 mg 706 ASPEGIC Sachet 00 mg 689 ATARAX mg, cpr ATROPINE SULFATE 0.0 mg/ ml AGUETTANT, sol inj, amp 9 6 AVLOCARDYL Comprimé sécable 0 mg BEVITINE 0MG/ML SOL INJ AMP ML - VITAMINE B 06 6 BIAFINE, émulsion pr appli cutanée, tube 9 g AZANTAC Amp. Inj. ml 0 mg 687 BENERVA 00 mg/ ml, sol inj, amp 9007 BISOPROLOL (CARDENSIEL),MG CPR Gé PELLICULE 968 BISOPROLOL (CARDENSIEL) MG CPR PELLICULE SECABLE 97 BRICANYL Ampoule injectable 0. mg/ml 00 BRICANYL LP mg, cpr 968

6 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte 6 barre du service : BUDESONIDE (PULMICORT) 0,MG/ML SUSP INHALATION CALCIPARINE Ampoule 0. ml 9 6 CANDESARTAN MG CPR (ATACAND) CANDESARTAN 8MG CPR (ATACAND) CAPTOPRIL mg, cpr 780 COLD CREAM 0ml CONVEEN PROTACT CREME CORDARONE Comprimé sécable 00 mg CORTANCYL Comprimé mg CORTANCYL Comprimé mg CORVASAL Comprimé mg COVERSYL Comprimé. mg COVERSYL Comprimé mg CRESTOR Comprimé mg CRESTOR Comprimé mg BURINEX Ampoule inj. IV ml mg 886 CORTANCYL Comprimé 0 mg 88 DAFALGAN CODEINE, cpr efferv 899 DEBRIDAT Comprimé 0 mg 9067 DEPAKINE CHRONO Comprimé 00 mg DEROXAT Comprimé 0 mg 8

7 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte 7 barre du service : DESLORATADINE Comprimé pelliculé mg DIGOXINE 0. mg, cpr DIGOXINE 0. mg/ ml NATIVELLE, ad, sol inj, amp DOBUTAMINE 0 mg/0 ml PANPHARMA, sol à diluer pr perf, flac 6 69 DOLIPRANE 00MG GELULE DOPAMINE AGT 0MG/ML SOL INJ AMP ML AGUETTANT ; SOLUTION POUR PERFUSION ; EN AMPOULE 70 DUPHALAC Sachet ml g EFFEXOR Gélule LP 7. mg ESIDREX mg, cpr EUPRESSYL 0 mg, gélule FORADIL ug, pdr pr inhal en gélule + inhal FRAXODI Seringue Pré-remplie ml GARDENAL Comprimé mg GARDENAL Comprimé 0 mg 06 8 DIAMICRON 60 mg, cpr sécable à libération modifiée 8 DOLIPRANEORO 00 mg EBIXA mg, cpr 9 EXACYL Ampoule buvable ml g 7 FLAMMAZINE %, crème, tube 0 g 0706 FLECAINE 0 mg, cpr 66 FLUMAZENIL Flacon mg/ml*

8 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte 8 barre du service : GARDENAL Comprimé 0 mg 0 80 GELOX Sachet ml GLUCOPHAGE Comprimé 00 mg GLUCOR Comprimé 0 mg 7 6 GLUCOR Comprimé 0 mg IMODIUM Gélule mg IMOVANE Comprimé 7. mg INIPOMP 0 mg, cpr gastro-résistant INIPOMP 0 mg, pdr pr sol inj ou pr perf IPRATROPIUM Solution aérosol ml 0. mg ISOPTINE Comprimé LP 0 mg ISOPTINE Comprimé 0 mg ISOPTINE Gélule 0 mg GLUCOPHAGE Comprimé 80 mg 9876 HALDOL MG/ML SOL BUV FL 0ML SOLUTION BUVABLE EN GOUTTES HEPARINE SODIQUE Flacon ml 000 ui 9008 HYDROCORTISONE 0 mg/ ml UPJOHN, pdr et solv pr sol inj, flac & amp HYDROCORTISONE 00 mg/ ml UPJOHN, pdr et solv pr sol inj, flac & amp 9 HYDROXYZINE 0 mg/ ml, sol inj, amp 96 HYPERIUM Comprimé mg 969 IXPRIM 7,MG/MG CPR PELLICULE 97

9 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte 9 barre du service : KALEORID Comprimé LP 00 mg KALEORID Comprimé LP 600 mg KARDEGIC Sachet 60 mg 77 KARDEGIC Sachet 7 mg KAYEXALATE Pdre orale & rectale 0 mg KEPPRA 00 mg/ ml, sol à diluer pr perf, flac KEPPRA 0 mg, cpr KEPPRA 00 mg, cpr LAROXYL mg, cpr 0 08 LASILIX Ampoule injectable 0 mg LASILIX Comprimé 0 mg LASILIX SPECIAL 00 mg, cpr LEPTICUR Ampoule ml mg LEVOTHYROX Comprimé sécable 0 µg LEVOTHYROX Comprimé sécable µg LEXOMIL Comprimé baguette 6 mg LIDOCAINE/PRILOCAINE AGT % CREME G AGUETTANT ; TUBE ET PANSEMENTS LIORESAL mg, cpr 768 LOSARTAN 0 mg, cpr sécable KLEAN PREP, pdr pr sol buv, sachet 666 KRENOSIN 6MG/ML SOL INJ 6688

10 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : LOVENOX Seringue pré-remplie 000 ui 7 6 LOVENOX Seringue pré-remplie 6000 ui LOVENOX Seringue pré-remplie 8000 ui LOXAPAC Ampoule IM 0 mg ml LOXAPAC Comprimé mg LOXEN LP 0 mg, gélule 9 LOXEN 0 mg, cpr LYRICA Gélule 0 mg LYRICA Gélule 7 mg METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 0 mg METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 0 mg METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 0 mg MIDAZOLAM Ampoule ml mg MIFLASONE 00 ug, pdr pr inhal en gélule + inhal MINI-SINTROM mg, cpr MITOSYL Pommade 6 g 07 8 MODOPAR Comprimé dispersible mg 88 0 MODOPAR Gélule 6. mg MOVICOL, pdr pr sol buv, sachet MUCOMYSTENDO g/ ml, sol pr instil endotrachéo, amp MIANSERINE mg, cpr 0

11 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : NATISPRAY 0.0 mg/dose, sol pr pulv buccale, flac 8 ml NEO MERCAZOLE mg, cpr NEURONTIN 0 mg, gélule NEURONTIN 00 mg, gélule NICARDIPINE AGT MG/ML INJ AGUETTANT SOLUTION INJECTABLE 77 0 NOZINAN Comprimé mg PARACETAMOL Poche 0 ml 00 mg PLAVIX Comprimé 00 mg PLAVIX Comprimé 7 mg POLARAMINE Ampoule injectable ml PREVISCAN Comprimé sécable 0 mg PRIMPERAN Ampoule inj. ml mg PRIMPERAN Comprimé mg PROFENID Ampoule inj. IV 0 mg PROFENID Gélule 0 mg PROTAMINE-SULFATE Flacon injectable ml 7 8 PROZAC Comprimé dispersible 0 mg 68 6 QUINIMAX Ampoule inj. ml 00 mg QUINIMAX Ampoule 0 mg 7 98 NEBIVOLOL mg, cpr 7096 PROPRANOLOL Gélule LP 60 mg 876

12 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : QUINIMAX Comprimé sécable 00 mg RISORDAN Ampoule Inj. ml mg RISPERDAL Comprimé sécable mg 8987 RIVOTRIL Ampoule inj. ml mg RIVOTRIL Comprimé mg SALBUMOL mg/ ml, sol pr perf, amp 06 7 SANYRENE 6 6 SCOPOLAMINE BROMHYDRATE 0.0 mg/ ml COOPER, sol inj, amp SECTRAL Comprimé 00 mg SERESTA mg, cpr SERESTA 0 mg, cpr SEROPRAM 0 mg, cpr 86 SIMVASTATINE 0MG CPR (EX ZOCOR) SINTROM mg, cpr SODIUM CITRATE.8% ML SOLUDACTONE Flacon injectable 0 mg 78 SOLUPRED Orodispersible 0 mg SOLUPRED Orodispersible mg SOTALOL 80 mg, cpr sécable SPASFON, cpr SPASFON 0 mg/ ml, sol inj, amp

13 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : SPASFON-LYOC 80 mg, lyophilisat oral SPECIAFOLDINE Comprimé mg SPIRIVA Gélule + inhalateur 8 µg TAHOR Comprimé 0 mg TAHOR Comprimé 80 mg TANGANIL 00 mg, cpr TANGANIL 00 mg/ ml, sol inj, amp TARDYFERON B9, cpr TAREG 0 mg, cpr TEGRETOL LP 00 mg, cpr TEGRETOL LP 00 mg, cpr 98 6 TENORMINE Comprimé 0 mg TERBUTALINE ARW MG/ML SOL INHAL ARROW ; PAR NEBULISEUR EN RECIPIENT UNIDOSE THERALENE Gouttes buvables 0 ml TIAPRIDAL Ampoule inj. ml 0 mg 7 99 TIAPRIDAL Comprimé sécable 0 mg TICLID Comprimé 0 mg TILDIEM Comprimé 60 mg TAHOR mg, cpr TAMSULOSINE LP 0,MG GEL THIOCOLCHICOSIDE mg, cpr 008

14 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : TIORFAN 0 mg, gélule TOPALGIC Ampoule inj. IV ml 0 mg TOPALGIC Comprimé LP 0 mg TOPALGIC Comprimé LP 0 mg TOPALGIC Gélule 0 mg TRANXENE Fl. + solvant ml 0 mg TRANXENE Fl. + solvant. ml 0 mg TRANXENE Gélule mg TRANXENE Gélule mg TRIATEC. mg, cpr TRIATEC. mg, cpr 6 88 TRIATEC mg, cpr TRINIPATCH mg/ h, dispositif transdermique TRINIPATCH mg/ h, dispositif transdermique URAPIDIL (EUPRESSYL) 0MG/ML SOL INJ AMP URBANYL Comprimé sécable mg 87 7 URBANYL Gélule mg VALIUM Ampoule inj. ml mg 07 VALIUM Comprimé mg VALPROATE DE SODIUM 00 mg/ ml AGUETTANT, sol inj, amp 769 VASELINE OFFICINALE COOPER, pommade, tube 80 g 998

15 0// Liste de commande de : (6) ZHTCD adulte barre du service : VENTOLINE NEBULE 0.% Flacon.ml mg VITAMINE B B6 BAYER, cpr XARELTO Comprimé mg XARELTO Comprimé mg ZYLORIC 0 mg, cpr 7 ZYPREXA mg VELOTAB, cpr orodispersible VITAMINE B6, 0 mg/ ml, sol inj, amp 79 VITAMINE K Ampoule ml mg 7687 Nom du préparateur : Date de la préparation : Signature : Réf Dotati0

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