Mme R. Céline, 87 ans, autonome, vivant seule Adressée pour confusion incohérent, à début brutal avec discours

Transcription

1 OBSERVATION N 2 UN TRAIN PEUT EN CACHER UN AUTRE! Pr F. BERTRAND COPACAMU 2009

2 Mme R. Céline, 87 ans, autonome, vivant seule Adressée pour confusion incohérent, à début brutal avec discours

3 ATC Insuffisance cardiaque FA Insuffisance rénale (sténose connue de l artère rénale) Insuffisance respiratoire chronique Traitement habituel Trinipatch 5mg x 1 Kardegic 75 mg x 1 Cozaar 100 x 1 Hemigoxine x 1 Pravastatine x 1

4 Examen clinique initial Difficile ++ Pouls 84 irrégulier TA 158/72 SPO2 96 % en air ambiant Température : 36 Glycémie capillaire 1,26 g/l Déficit de compréhension Discours incohérent Pas de déficit moteur Auscultation cardio pulmonaire normale Pas de cyanose

5 Conclusion provisoire ETAT CONFUSIONNEL AIGU ORIGINE???

6 Suspense de courte durée Apparition de clonies de l hémicorps droit qui durent 3 minutes 5 mn plus tard, retour à un état de conscience normale, pas de déficit moteur QU EN CONCLUEZ VOUS? QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDEZ VOUS?

7 ETAT CONFUSIONNEL EN RAPPORT AVEC UNE CRISE CONVULSIVE ORIGINE VASCULAIRE?

8 Bilan Bio : NFS normale Iono normal Glycémie 4,92 mmol/l Créatinine : 173 µmol/l Urée 16,2 mmol/l CPK 2484 a/l Myoglobine : 1371 ng/ml

9 ECG

10 Scanner cérébral

11 Scanner cérébral Séquelles AVC ischémique occipital gauche Leucoaraïose grade I

12 Y-A-T-IL UN RAPPORT ENTRE LA SYMPTOMATOLOGIE ET RESULTAT DU SCANNER? LE

13 PAS VRAIMENT! AIT?? 250 mg d Aspégic IV Hospitalisation

14 Pendant la nuit : Alternance de moments calmes et de confusion : crie, appelle sa mère, arrache sa perfusion TA 19/10 Pas de nouvelles clonies

15 Pendant la visite : Alors qu elle était calme et cohérente depuis son réveil, se met brusquement à hurler et à s agiter Contact verbal impossible Examen clinique : Pied et jambe gauche blancs Anesthésie douloureuse Absence de pouls poplité, tibial droit, pédieux gauche

16 Morphine par titration : Contact verbal possible après 8 mg de morphine EVA 6/10 QUE DECIDEZ VOUS?

17 A. Injection de 250 mg d Aspégic B. Héparinothérapie IV C. Echodoppler artériel des membres inférieurs D. Appel en urgence du chirurgien vasculaire

18 Réponses A. Non B. Oui C. Non Vous envisagez un geste opératoire vous induiriez une hypoagrégabilité plaquettaire pendant 8 jours? En attendant l intervention, vous pouvez annuler l hypocagulabilité du sulfate de Protamine Vous perdriez un temps précieux D. Oui C est le plus urgent

19 La patiente subit avec succès une embolectomie. 3 jours plus tard, elle revient dans votre service traitement pour poursuite du bilan et du

20 QUEL BILAN FAITES VOUS? A. TCA et héparinémie, dosage des plaquettes? B. Holter cardiaque? C. Echo-cardiographie cardiographie? D. Echo-doppler des troncs supra aortiques?

21 REPONSES B - Non : Le holter cardiaque est inutile, A, C, D : Oui A - C - D - puisqu il s agit d une FA permanente Pour la surveillance de l efficacité et de l innocuité du traitement L échocardiographie montre une OG dilatée, un aspect inhomogène du sang dans l OG, et une fraction d éjection à 40 % Echo TSAO : RAS

22 Compte tenu des incidents récents (crise comitiale unique, embolie artérielle des membres inférieurs) et des données paracliniques, quelle est votre attitude thérapeutique? A. Instauration d un traitement anti comitial? B. Poursuite de l héparinothérapie pour une durée totale de 5 jours C. Indicateur d un traitement par AVK D. Poursuite du traitement par Aspirine?

23 Réponses B et C : Oui A et D : Non A. Pas d indication de traitement anticomitial : crise convulsive unique symptomatique d un AIT B. L héparinothérapie efficace doit être effectivement poursuivi pendant 5 jours C. Compte tenu du risque emboligène patient, un traitement par AVK est formellement indiqué D. L aspirine ne doit pas être poursuivi, puisque ce sont des embolies sur artères saines

24 EN CONCLUSION «Etat de mal» embolique sur FA avec oreillette gauche dilatée et présence probable de caillots Indication d un traitement par AVK à vie