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1 Pour effectuer un versement libre sur votre contrat MonFinancier Vie. 1. A privilégier : A partir de votre accès sécurisé* (www.monfinancier.com, accès client) 2. Si vous optez pour un versement libre manuel nous vous invitons à réunir les éléments suivants : Le Bulletin de versement libre complété et signé. Le chèque de versement libellé à l ordre d E-Cie-Vie. Ou La copie de l avis d exécution du virement sur le compte d E-Cie-Vie (RIB joint). A joindre pour tout versement via un compte bancaire qui n est pas au nom du souscripteur ou via un compte d une banque étrangère. Le formulaire «Instrument de paiement» complété et signé. Merci de renvoyer votre dossier complet à l aide de l enveloppe retour pré-affranchie Ou Sur enveloppe libre Sans Affranchir : MonFinancier Libre Réponse N RENNES Cedex Besoin d aide?

2 MONFINANCIER - Société de courtage d assurance N ORIAS SAS au capital de Siren RCS Rennes Siège social : 4 rue Beaumanoir Rennes Site internet : Numéro du contrat : Souscripteur/Assuré Nom M. Mme Nom de jeune fille Prénom MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros Investir sur mon contrat (obligatoire) e-cie vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Co-Souscripteur/Co-Assuré Codes produits : Durée Viagère : P5501 Durée Déterminée : P5502 Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin ne pourra être accepté et vous sera retourné. Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité, en cours de validité avec photographie et mentions lisibles. Nom M. Mme Nom de jeune fille Prénom Code postal Ville Code postal Ville Résidence fiscale (1) Situation familiale : Marié(e) dont séparé(e) Célibataire (dont veuf ou divorcé) Union libre dont pacsé(e) À Département Nationalité France et DOM/COM Union Européenne (UE) Pays hors UE Préciser : Résidence fiscale (1) Situation familiale : Marié(e) dont séparé(e) Célibataire (dont veuf ou divorcé) Union libre dont pacsé(e) À Département Nationalité France et DOM/COM Union Européenne (UE) Pays hors UE Préciser : Profession (2) Code CSP (3) Si TNS : Code NAF N de SIREN Téléphone Profession (2) Code CSP (3) Si TNS : Code NAF N de SIREN Téléphone Versements libres - Versements libres programmés - Remboursement total ou partiel d avance J effectue un versement libre de (minimum de 450 euros) à investir selon la répartition suivante : Libellé(s) du (des) support(s) sélectionné(s) : Code(s) ISIN Montant (minimum 250 par support) Fonds en euros Eurossima Fonds en euros Netissima* Total 0,00 * pour tout investissement sur le fonds en euros Netissima 20% du versement doit être investi sur des supports en unités de compte. Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur Paraphe(s)

3 Nom du Souscripteur Nom du Co-Souscripteur Prénom du Souscripteur Prénom du Co-Souscripteur Numéro de contrat Versements libres - Versements libres programmés - Remboursement total ou partiel d avance (suite) Mode de règlement : établi exclusivement à l ordre de e-cie vie et tiré sur mon Par virement (joindre la copie de l avis d exécution de virement) sur le compte de e-cie vie : IBAN FR / BIC SOGEFRPP ouvert dans les livres de la Société Générale. Mode de paiement : La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du Souscripteur oui (5) non (6) L instrument de paiement émane t-il d un établissement de crédit situé sur le territoire français? oui non (6) (5) Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés. (6) Dans la négative, compléter l annexe «Instrument de paiement». Tout versement en espèces est exclu. Je mets en place des versements libres programmés pour un montant de et j opte pour la périodicité suivante : Mensuelle (minimum 75 ) Semestrielle (minimum 300 ) Trimestrielle (minimum 150 ) Annuelle (minimum 500 ) Les versements libres programmés ne sont pas compatibles avec les options rachats partiels programmés, transferts programmés, dynamisation des plus-values et sécurisation des plus-values. Je répartis mes versements sur les support(s) suivant(s) : Libellé(s) Code(s) ISIN Montant (minimum 50 par support) Fonds en euros Eurossima Fonds en euros Netissima* Total : 0,00 dont le mandat de prélèvement. Je modifie mes versements libres programmés : Nouveau montant : (j indique la nouvelle répartition sur le tableau ci-dessus) Nouvelle périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Nouvelle répartition (j indique la nouvelle répartition sur le tableau ci-dessus) Je suspends mes versements libres programmés. J effectue un remboursement d avance : Total Partiel Je rembourse la somme de : exclusivement à l ordre de e-cie vie. Par virement (joindre obligatoirement une copie de l avis d exécution de virement) sur le compte de e-cie vie : IBAN / BIC SOGEFRPP ouvert dans les livres de la Société Générale. * pour tout investissement sur le fonds en euros Netissima 20 % du versement doit être investi sur des supports en unités de compte. Connaissance client Données financières et patrimoniales : Revenus annuels du foyer 0 à > à > à > à > à > à > Préciser : (facultatif) Estimation du patrimoine du foyer 0 à > à > à > à > à > à > à > Préciser : (facultatif) Paraphe(s) Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur

4 Nom du Souscripteur Nom du Co-Souscripteur Prénom du Souscripteur Prénom du Co-Souscripteur Numéro de contrat Connaissance client (suite) Origine des fonds affectés à l opération. (Renseignez les dates et/ou les montants correspondant aux rubriques cochées.) Nature Date Montant affecté à l opération Épargne Revenus Héritage Donation Cession d actifs Mobiliers Immobiliers Professionnels Autres (à préciser) : Gains au jeu (justificatif obligatoire) Autres (préciser) (justificatif obligatoire) : * (à renseigner y compris pour le montant annualisé du versement libre programmé). Objectifs du versement (cocher un ou plusieurs objectifs) Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans Financer un projet futur Autre (préciser) : Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite) Total* Utiliser le contrat d assurance comme un instrument de garantie Disposer de revenus complémentaires immédiats Signatures Les documents d information financière des supports en unités de compte présents à la souscription sont disponibles sur simple demande auprès de votre Courtier-Conseiller. Le souscripteur déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu il a souscrits. Fait à le Souscripteur/Assuré Signature précédée de la mention lu et approuvé Co-Souscripteur/Co-Assuré Signature précédée de la mention lu et approuvé Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles ou judiciaires légalement habilitées. pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande auprès de e-cie vie Direction de la Conformité 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Dans le cadre de l application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil d un certain nombre d informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme Paris. WBC5501BM6B (P5501/P5502) - Mai Gestion des Imprimés

5 ANNExE INSTRUMENT DE PAIEMENT PERSONNE PHySIqUE OU MORALE Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L et L du code monétaire et financier 50 - Identité de la personne Contractante et références du versement IDENTIfIANTS Nom et prénom ou Dénomination sociale de la personne morale Montant du versement N de contrat en cas de reversement 51 - Paiement par un tiers CHèqUE OU VIREMENT DE NOTAIRE OU D AVOCAT Nom du notaire ou de l avocat Ville et département de l étude notariale ou du cabinet de l avocat Motif d utilisation de ce mode de paiement joindre un justificatif CHèqUE OU VIREMENT DE BANqUE joindre un avis d opération faisant apparaître les références du compte du client débité Motif de l utilisation de ce mode de paiement CHèqUE OU VIREMENT D APPORTEUR joindre le justificatif du paiement du contractant(e) à l apporteur Motif de l utilisation de ce mode de paiement TIERS PAyEUR PERSONNE PHySIqUE Nom et prénom du payeur de prime Lien avec le contractant Lien de parenté. Préciser lequel Autre (préciser) Motif de l intervention du payeur de prime : DOCUMENT PRÉSENTÉ PAR LE PAyEUR DE PRIME PERSONNE PHySIqUE CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour ou de résident(e) WB0036DSC - Novembre

6 515 - TIERS PAyEUR PERSONNE MORALE Nom de la personne morale Dénomination sociale ANNExE INSTRUMENT DE PAIEMENT PERSONNE PHySIqUE OU MORALE Représenté par (nom, prénom, fonction) Lien avec le contractant Motif de l intervention du payeur de prime : Rémunération. Remboursement de compte courant d associé. Autre (préciser) DOCUMENT PRÉSENTÉ PAR LE PAyEUR DE PRIMES PERSONNE MORALE Original ou copie du K BIS de moins de 3 mois. ou Copie de la déclaration en préfecture (pour les associations). faire porter au bas de la présente annexe la mention suivante sous signature du contractant : "Je certifie que l'opération a donné lieu au traitement fiscal et social exigé par la réglementation" Instrument de paiement en provenance de l étranger Pays de provenance des fonds Préciser Motif d utilisation de ce mode de paiement Préciser joindre un document permettant d identifier les références et le titulaire du compte débité Mentions manuscrites complémentaires du client Clause CNIL (Article L du Code monétaire et financier) : Ce document de recueil d informations a pour but de permettre à votre interlocuteur commercial et à votre assureur de se conformer à la réglementation en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans ce cadre le législateur a placé au centre des obligations des organismes financiers de principe de «connaissance client» et la nécessité de faire preuve de vigilance à l égard de l ensemble de leurs clientèles en fonction du niveau d exposition au risque de blanchiment et de financement du terrorisme que présente chaque situation. Nous vous remercions de remplir l intégralité de ce document, et lorsque nécessaire, les annexes jointes, afin de garantir la prise en charge de votre dossier. La conservation des informations et des documents que nous recueillons dans ce cadre est réalisée de façon à en assurer la confidentialité et l intégrité. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de votre interlocuteur habituel au sein de Generali par à l adresse Par ailleurs ces données pourront être communiquées en tant que de besoin à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées et dans ce Signature du Contractant cadre vous pouvez exercer votre droit d accès directement auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL), 8 rue Vivienne Paris. Fait à, le e-cie vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 WB0036DSC - Novembre

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