Prise en charge d une hémorragie digestive chez un sujet insuffisant hépatique. JC Souquet Hépato-gastroentérologie Hôpital de la Croix-Rousse

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Gilles Généreux
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1 Prise en charge d une hémorragie digestive chez un sujet insuffisant hépatique JC Souquet Hépato-gastroentérologie Hôpital de la Croix-Rousse

2 Hémorragie chez le cirrhotique Causes variées Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques (35 à 70%) Ulcère, Tumeur, Oesophagite, Estomac pastèque Rupture de varices Liée à l hypertension portale (gradient de pression porto-cave > 5 mm Hg) Circulation collatérale porto-systémique >10 mm Hg Rupture de varices (et ascite) > 12 mm Hg Conférence consensus GCB 2004 et Baveno IV J Hepatol 2005

3 Hémorragie digestive et cirrhose 2000 cirrhoses par million d habitants 30% des cirrhoses saignent, soit hémorragies digestives/an. Pathologie grave (30 à 50% de mortalité spontanée) Mortalité en diminution (Carbonnel( 2001) (n=47) (n=48) (n=83) Malades Child C (%) Tt pharmacologique (%) Tt endoscopique (%) 0 (0) 3 (0) 73 (65)* Mortalité à l hôpital (%)

4 Eviter de transfuser, Prévenir la rupture? Prophylaxie primaire Cirrhose: : Apparition de VO 8 à 12%/an pas de prophylaxie préprimaire Hémorragie: : incidence 7% pour les VO de stade I et de 30% VO de stade II/III Endoscopie systématique lors du diagnostic de cirrhose et répétée entre 1 et 3 ans selon VO et terrain

5 Apparition de varices Incidence annuelle de varices % avec varices Christensen Calés Pagliaro Gentilini Merli Primignani Christensen E et al. Gastroenterology 1981; Calès P et al.gut 1990 Pagliaro L et al. in Portal Hypertension; Blackwell 1994; Gentilini P et al. Am J Gastroenterol 1997; Merli M et al. J Hepatol 2003; Primignani M et al. Gastroenterology 1998;114:A1324[Abstract];

6 Détection des varices oesophagiennes Techniques moins invasives que la gastroscopie? Fibroscan Capsule oesophagienne A valider

7 Prophylaxie primaire Quand? Varices oesophagiennes stade II/III surtout si points rouges 2 méthodes validées: bêta-bloquants bloquants (propanolol, nadolol) obtenir réduction pouls de 25% ou < 55/min pas d arrêt brutal ligature endoscopique (LVO) Association des 2?

8 Hémorragie par rupture de VO (I) Mesures non spécifiques Hospitalisation USI/réa, endoscopie, radiologie interventionnelle Voies veineuses périphériques (2) Antibioprophylaxie: Norfloxacine 400x2, 7j Ponction ascite au moins exploratrice Prévention encéphalopathie Correction troubles de la coagulation non systématiques

9 Hémorragie par rupture de VO (II) Mesures non spécifiques (II) Remplissage --> > TA vers 80 mm Hg, à adapter au terrain soluté salé isotonique colloïdes phase initiale, forme grave concentré globulaire pour obtenir après réhydratation Ht 25 à 30%, Hb 7 g/l (France) 8 g/l (Baveno) Prudence: correction volémique augmente la pression portale et peut favoriser la reprise hémorragique

10 Rupture de VO (II) Traitement vaso-actif actif, précoce +++ (dès( que diagnostic d hépatopathie probable) durée : 2 à 5 j Nature terlipressine (1 à 2 mg/4h) si pas de contre-indication cardiologique. somatostatine 250 mg/h +-bolus octréotide 25 ug/h +-bolus 50 Valpreotide

11 Rupture de VO Traitement pharmacologique Augmentent le contrôle du saignement saignement Diminuent les besoins transfusionnels Diminuent les récidives hémorragiques Effet sur la survie plus difficile à démontrer

12 Terlipressine Contrôle de l hémorragie Unités GR transfusés TP + EIS Placebo + EIS 0 TP + EIS Placebo + EIS Larcher Lancet 1995

13 Rupture de VO (III) Endoscopie diagnostique indispensable préparation: érythromycine 250 mg IV, 30 à 60 min avant le geste dés stabilisation hémodynamique si hémorragie grave différée (12 heures), si malade stable

14 Rupture de VO (III) Endoscopie (suite) hémorragie active: traitement endoscopique LVO de préférence à SVO pas d hémorragie, intérêt geste endoscopique non démontré (Métanalyse( cochrane,, D amico 2003) si geste thérapeutique effectué, choisir LVO. Pour varices gastriques, injection de cyanoacrylate

15 Ligature de varices

16 Traitement de la rupture de varice (5 premiers jours) Traitement pharmacologique Traitement endoscopique Association des % 70% 80% * Recommandations, Conférence de Consensus Baveno III

17 Echec traitement initial En cas de persistance ou de récidive précoce 25 à 30% répéter endoscopie, conditions idéales changer traitement pharmacologique? Si échec, hémorragie réfractaire (5%), TIPS après éventuelle sonde de tamponnement. A discuter si Child C et au moins 2 défaillances d organes

18 TIPS

19 Prophylaxie secondaire (I) Problème important: récidive hémorragique 17% à 6 semaines 70% à 2 ans 1/3 mortalité Facteurs de mauvais pronostic: cirrhose éthylique, Ca du foie, insuffisance hépato-cellulaire sévère

20 Prophylaxie secondaire (II) Situation 1: 1 Patient sans prophylaxie primaire béta bloquant ou LVO Association: tendance actuelle Situation 2: 2 Prophylaxie primaire par béta bloquant à posologie adaptée LVO

21 Prophylaxie secondaire (III) Situation 3: 3 Prophylaxie primaire par bêta-bloquant bloquant à doses insuffisantes LVO bêta-bloquant bloquant à doses adaptées Situation 4: 4 Prophylaxie primaire par LVO TIPS Optimisation du traitement endoscopique...

22 Prophylaxie secondaire (IV) En cas d échec Discuter le TIPS qui est l option la plus logique dans les 3 premières situations Ne pas oublier le traitement de la maladie causale. Envisager la transplantation hépatique

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