QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES

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1 QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES Constitution du dossier décennal pour un projet spécifique Ce formulaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est complet et signé par le proposant. Toutes les questions doivent avoir une réponse, y compris celles par Oui ou Non. Proposant Nom ou Raison sociale : N Siren : Adresse : Ville/code : Tél : Fax : Le proposant est-il une société? OUI NON Si Société Nom ou raison sociale : Adresse : Ville/code : Tél : Fax : Capital : Nombre d'employés : Date de création de l'entreprise : 1

2 Chiffre d'affaires des 3 dernières années : Année Chiffre d affaires Valeur du plus grand contrat entrepris Domaines et Activités pratiquées, montant maximum et moyen des chantiers effectués : Questionnaire d'étude Compagnie couvrant actuellement l'entreprise : Nom : Sinistres (5 dernières années) : Sinistre Type Coût Commentaires Sinistre 1 Sinistre 2 Sinistre 3 La Police est-elle en cours? OUI NON Si oui, indiquez le nom de l'assureur et les limites de la garantie : Si non, merci de préciser le motif de la résiliation : 2

3 Informations Entreprise Utilisez-vous la sous-traitance? OUI NON Si tel est le cas, précisez les activités sous-traitées : Nom Activités Lot RC Décennale Êtes-vous affilié à une chambre professionnelle? OUI NON Si oui, précisez : Depuis quand? Installez-vous des chauffages solaires (panneaux photovoltaïques)? OUI NON Si tel est le cas, précisez le type et les agréments et qualifications dont vous disposez : Détails du projet situé en France / Objet de votre demande Décrivez le type de chantier pour lequel vous demandez une RC Décennale : Détail des activités à couvrir (voir liste jointe en fin de questionnaire) : Nombre de personnes assignées à travailler sur le site en question : 3

4 Disposez-vous d'une certification ou qualification pour ces activités? OUI NON Ces activités sont-elles couvertes par votre Police actuelle? OUI NON (Joindre une copie du contrat) Importez-vous des fournitures ou matériels en France? OUI NON Si tel est le cas, merci de préciser : Pays d'origine : Type de matériaux : Montant des travaux pour vos seules activités dans le projet : Montant total du coût du projet incluant tous les intervenants : Date prévisionnelle du début des travaux pour votre entreprise : Durée totale des travaux : Estimation de la durée de votre intervention : Adresse du chantier : Liste des pièces à fournir : Extrait de votre affiliation ou inscription à une chambre professionnelle Attestation de sinistralité émanant de votre Compagnie Copie des Diplômes ou qualifications obtenues, stage de formation, attestation d'employeur pour les employés Copie du contrat de la Police d Assurance actuelle Liste des Employés Devis du Projet objet de la demande Déclaration de chantier, le cas échéant AUCUNE GARANTIE NE POURRA ÊTRE DELIVRÉE SANS LA FOURNITURE DES DOCUMENTS CI- DESSUS. Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance que je désire souscrire. 4

5 EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PRÉVUES AUX ARTICLES L OU L DU CODE DES ASSURANCES. Fait à : Le : Nom du client : Signature Client : (Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Lu et Approuvé») VOUS DEVEZ RETOURNER PAR FAX, COURRIER OU PAR CE QUESTIONNAIRE DÛMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ ACCOMPAGNÉ DES JUSTIFICATIFS EXIGÉS À L'ADRESSE SUIVANTE : CROSS COURTAGE 27 avenue du Port au Fouarre Saint Maur des Fossés Tél : Fax : Le présent questionnaire est un relevé des informations techniques et administratives relatives au dossier proposé, permettant à la Compagnie de prendre position quant à son acceptation et à la tarification du risque. Il ne saurait constituer une quelconque présomption de garantie à la charge de la dite compagnie. La mise en œuvre de la garantie n'étant fondée que sur la seule présentation de la police d'assurance ou la note de couverture dûment établie par EISL. Nous vous remercions du temps que vous avez consacré à ce questionnaire ainsi qu'au rassemblement des divers justificatifs nécessaires à la constitution de votre garantie d'assurance Responsabilité Civile Décennale. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. J'ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. 5

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