APPORT DE L EMBOLISATION DANS LE TRAITEMENT DES ANGIOMYOLIPOMES RENAUX. Bordeaux-France
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- Constance Roberge
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1 APPORT DE L EMBOLISATION DANS LE TRAITEMENT DES ANGIOMYOLIPOMES RENAUX M Chaker,, F Basseau,, V Pérot, A Cimpean, S Ferron,, J-L J Pariente,, N Grenier Bordeaux-France
2 INTRODUCTION L Angiomyolipome rénal (AMLR): Autrefois considérée comme un hamartome ou un choristome. Aujourd hui considéré comme une tumeur bénigne, représentant 1 à 3% des tumeurs solides du rein.
3 INTRODUCTION Tumeur formée de 3 contingents: graisseux, musculaire lisse, et vasculaire. La taille,, la multifocalité,, et les anomalies vasculaires: principaux facteurs prédictifs de complications (1).
4 INTRODUCTION La stratégie thérapeutique dépend de plusieurs facteurs. le but: préserver le maximum de parenchyme rénal. Progrès techniques considérables dans le domaine de la radiologie interventionelle l embolisation artérielle rielle sélective s occupe une place importante dans la démarched thérapeutique. Le but de ce travail est de préciser la place et l intérêt de l embolisationl dans le TTT des AMLR
5 MATERIELS ET METHODES Étude rétrospective de patients: 9 F, 2 H Age : (M = 45,8) Terrain : sclérose tubéreuse de Bourneville (STB): 2 patients. lymphangioléiomyomatose iomyomatose pulmonaire : 1 patiente.
6 MATERIELS ET METHODES Circonstances de découverte: d hématurie (n=3) état de choc (n=2) fortuite (n=1) douleurs lombaires (n=10) Un examen tomodensitométrique(tdm) trique(tdm) a été réalisé initialement à tous nos patients. Suivi clinique et évaluation des résultats r basés s sur un examen TDM ou IRM, en moyenne tous les 6mois (délai de suivi moyen de 18 mois).
7 MATERIELS ET METHODES Artériographie riographie : artériographie riographie et embolisation ont été réalisées au cours de la même procédure : lésions vasculaires caractéristiques ristiques +/- lésions anévrysmales Cathétérisme supra sélectif, s parfois facilité par un microcatheter co-axial (n=6). Agents d embolisationd : microparticules(n=8), coils (n=3), alcool (n=4) association de matériels (n=3)
8 RESULTATS 5 (45%) patients porteurs d AMLS multiples. 4 (36%) patients porteurs de lésions bilatérales. Contexte hémorragique observée dans 6 cas (55%). La taille initiale des AML était de 3,5 à 10 cm avec une moyenne = 5,3 cm. A l angiographie : lésions anévrysmales dans 7 cas (63%). extravasation de PDC dans 6 cas (55%).
9 RESULTATS Dans tous les cas le contrôle final a montré une dévascularisation immédiate de la tumeur et/ou le contrôle du saignement. Une seule complication constatée e : dissection de l artère re rénale r contrôlée e par la mise en place d un d stent. Suites favorables avec un syndrome post- embolisation mineur sauf dans un cas oùo il a été prolongé (10j).
10 AML hémorragique F 57A, état de choc, lombalgies droites TDM: HRP droit + AML embolisation
11 AML hémorragique
12 Homme, STB, AML multiples, hématurie AML avec anévrysme
13 AML avec anévrysme
14 RESULTATS Le tableau suivant montre la réduction r de la taille des AMLs en fonction du temps (n=9) Taille (cm) initiale 6 mois (% réduction) 1 an (%réduction) 2 ans (%réduction) 6 4,5 (-25%) 4,5 (-25%) 4 (-33%) 7,5 4 (-40%) 3,5 (-53%) / 4,5 3,5 (-22%) 3 (-33%) 2 (-55%) 10 8 (-20%) 6 (-40%) / 5,5 4 (-27%) 4 (-27%) / 5 4,5 (-10%) 4 (-20%) / 4,5 3,5 (-22%) 2,5 (-44%) / 6 4,5 (-25%) / / 6 5,5 (-8%) 5,5 (-8%) /
15 RESULTATS taille des AML (n=9) Evolution taille de l'aml aprés embolisation taille(cm ) ,5 6 5,5 5 4, ,5 5 4,5 4, ,5 3,5 3, temps(6mois)
16 Femme 23 ans, lésions multiples unilatérales, épisode d hématurie
17 Réduction du volume de l AML embolisé Mars 2002 Janvier 2003
18 Femme de 42 ans, néphrectomie gauche pour AML, lésions droites et lombalgies
19 Octobre 2002 Janvier 2003
20 RESULTATS Évolution favorable à long terme pour 6 patients sans aucun traitement complémentaire. mentaire. Pour 4 patients plusieurs séances s d embolisation ont été nécessaires : 2 patients atteints de STB (n=6, n=2). taille de l AMLl > 4 cm dans les autres cas (n=3,n=2).
21 RESULTATS 3 patients chirurgie complémentaire (27%) dans 2 cas : taille de l AML > 4 cm dans 1 cas : persistance des douleurs lombaires (taille = 2,5cm)
22 DISCUSSION La taille de l AML AML: facteur déterminant de la présentation clinique, et du schéma thérapeutique: dans la littérature: une taille > 4cm risque de complications (2) dans notre série tous les AML sont de taille > 3,5cm Mais d autres facteurs sont à prendre en considération: le terrain, l existence d anomalies vasculaires la multifocalité (1,2).
23 DISCUSSION Dans notre série s : l embolisation a été efficace dans 72% des cas une répétition r de la procédure a été nécessaire dans 36% des cas. Dans la série s de Han et Lee (3 ) : une répétition r de la procédure a été nécessaire dans 14% des cas. Ce chiffre un peu élevé dans notre série peut être expliqué par la présence de 2 patients atteints de STB.
24 DISCUSSION Chirurgie complémentaire dans notre série elle est de 27% des patients, la taille de l AML AML,, étant jugée à risque de complications; dans la littérature ce chiffre varie entre 0 et 27% ( 1).
25 DISCUSSION La réduction r de taille de l AMLl après embolisation est classique. Dans notre série s le pourcentage moyen de réduction était estimé à 30% (à( un an de suivi). Ce chiffre était estimé à 70% dans la série s de Han et Lee ( 3). Mais d après cette dernière étude la de la taille de l AMLl après s l embolisationl dépend essentiellement de la composition interne de l AMLl AML: : ce sont les composantes vasculaire et musculaire qui répondent r le mieux à l embolisation.
26 DISCUSSION La de la taille de l AMLl ne doit pas être le seul critère re pour juger l efficacitl efficacité de l embolisation => Le meilleur critère re pour juger l efficacité de l embolisationl est l absence l de survenue de complications à long terme (1).
27 DISCUSSION Dans un contexte hémorragique la place et l efficacité de l embolisation sont bien établies dans la littérature. Dans notre série elle était efficace dans tous les cas. En revanche la place et l efficacité de l embolisation préventive restent difficiles à préciser dans la littérature (et dans notre série) du fait de l absence d études contrôlées comportant un nombre important de patients et un suivi prolongé à long terme (1).
28 CONCLUSION L approche thérapeutique des angiomyolipomes dépend plusieurs facteurs (taille, terrain, anévrysmes) et nécessite une coordination étroite entre radiologues et chirurgiens. Le but est de préserver le maximum de parenchyme rénal, en particulier dans les lésions multiples.
29 CONCLUSION Dans cette optique, l embolisation sélective peut être proposée en première intention : en présence d un contexte hémorragique; en présence d une lésion anévrysmale (TDM, Doppler) à risque de rupture; en cas de lésion difficilement accessible à une chirurgie conservatrice; en cas de lésions multiples
30 CONCLUSION L embolisation s accompagne d une réduction volumique d environ 30% à 1 an en moyenne Sa place comme alternative à la chirurgie, à visée préventive, en dehors des contextes mentionnés plus haut, doit encore faire sa preuve
31 BIBLIOGRAPHIE 1.Nelson.Nelson CP,Sanda MG. Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma.. J Urol.2002;168, Yamakado K et al. Renal angiomyolipmas:relationships between tumor size,aneurysm formation,and and rupture. Radiology 2002;225: Han.Han YM,Lee JM et al. Renal angiomyolipoma:selective arterial embolisation-effectivness effectivness and changes in angiomyogenic components in long-term follow-up up. Radiology 1997;204: Harabayashi T et al.. Management of renal angiomyolipomas associated with tuberous sclerosis complex.. J Urol 2004;171: Mourikis.Mourikis D et al. Selective arterial embolisation in the management of symptomatic renal angiomyolipomas. Eur J Radiol 1999;32: Bissler JJ, Kingswood JC. Renal angiomyolipomata. Kidney Int 2004;66:
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