Un pa&ent chronique complexe. Séminaire de médecine générale (séance 3) 24 janvier 2013 Dr Chastang J., Dr Mar&nez L., Dr Rondet C.

Transcription

1 Un pa&ent chronique complexe. Séminaire de médecine générale (séance 3) 24 janvier 2013 Dr Chastang J., Dr Mar&nez L., Dr Rondet C.

2 Items étudiés Diabète 2 : Item 233 (maladies et grands syndromes) HTA de l adulte : item 130 (Module 9) Facteurs de risque cardio- vasculaires : Item 129 (Module 9) Douleur des membres et des extrémités : Item 306 Infec&on cutanéo- muqueuse bactérienne et mycosique: Item 87

3 Cas clinique Vous voyez en consulta&on dans votre cabinet M. H., 56 ans, qui vous consulte pour un rappel vaccinal de son DTP. Ce pa&ent est enseignant. Il a comme ATCD connu : tabagisme à 35 PA, hernie ombilicale opérée, pas d ATCD familiaux. A l examen clinique vous trouvez : *poids : 90 kg, taille : 180 cm *TA contrôlée à 2 reprises après 10 minutes au repos : 158/95 mmhg *ausculta&on CP sans par&cularité *signes cliniques d insuffisance veineuse au niveau des 2 MI Vous avez déjà vu ce pa&ent 1 mois auparavant pour une virose, l examen clinique retrouvait notamment une TA à 155/95.

4 1 ) Quel bilan prescrivez- vous devant cefe HTA? Bilan minimal de l OMS devant toute HTA : ECG de repos (FDR CV) glycémie à jeun (FDR CV) bilan lipidique (FDR CV) créa7ninémie (é&ologie ou complica&on rénale) kaliémie (hyperaldostéronisme) BU (é&ologie et complica&on rénale)

5 2 ) Le bilan est réalisé par le pa&ent, dont voici le résultat du bilan lipidique, le reste du bilan est sans anomalie: Cholestérol total : 2.4 g/l, triglycérides : 1 g/l, HDL cholesterol : 0.5 g/l. Quel diagnos&c portez- vous concernant son taux de LDL cholestérol? Sur quels arguments?

6 2 ) Quel diagnos&c portez vous concernant son taux de LDL cholestérol? Sur quels arguments? Hypercholestérolémie LDL LDL= cholesterol total- HDL- TG/5= = 1.7 g/l Chez ce pa&ent : objec&f du taux de LDL : 3 FdR CV (âge, tabac, HTA), HDL n est PAS un facteur protecteur ici Donc objec&f LDL en préven&on primaire : 1.3 g/l

7 3 ) Quelle est votre prise en charge? Traitement ini&al non médicamenteux par régime seul pour la dyslipidémie Traitement médicamenteux an7 hypertenseur d emblée (présence de plus de 3 FdR CV et HTA grade 1) Règles hygiéno- diété7ques car pa&ent OBESE (BMI sup 30) *régime hypocalorique *réduc&on de l apport sodé *éviter graisses saturées : beurre, fromages, charcuterie, viandes grasses, pâ&sseries, viennoiserie (AG trans) et préférer polyinsatrés (poissons, huile colza et monoinsaturés : huile d olive ) *ac&vité physique régulière *arrêt du tabac Educa7on du pa&ent

8 Vous perdez de vue M. H. Vous le revoyez 2 ans plus tard. Il vous explique avoir perdu sa femme suite à un cancer des ovaires fulgurant. Il vous dit avoir vécu de fait une période très difficile et ne s est plus préoccupé de sa tension artérielle. Suite au décès de sa femme, il s est remis à fumer 1 paquet de cigarefe par jour ce qui l a aidé à «mieux gérer le stress». Il vous consulte ce jour car il présente des lésions prurigineuses au niveau des 2 plis inguinaux qui le gênent beaucoup. A l examen ce jour : *poids : 98 kg, taille : 180cm *TA: 180/95 *ausculta&on cardio- pulmonaire sans par&cularité *durillon sous le gros orteil du pied droit *examen dermato : photo jointe

9

10 4 ) Quel est votre diagnos&c concernant la lésion dermatologique? Mycose candidosique des plis inguinaux Devant: Localisa&on: afeinte symétrique des plis inguinaux Aspect érythémateux, fissuré et suintant de la lésion

11 Vous demandez alors des examens complémentaires dont voici une par&e des résultats: LDL cholestérol : 1.51 g/l, cholestérol HDL : 0.4 g/ l, glycémie à jeun : 1.51 g/l. Vous réalisez donc un bilan complémentaire qui retrouve : glycémie à jeun : 1.45g/l, HbA1c : 7% Le pa&ent vous interpelle: «ce n est pas le diabète au moins»?

12 5 ) Que lui répondez- vous? - Diagnos&c de diabète, probablement de type 2 devant : découverte fortuite, âge, surpoids, HTA associée - Informa7on claire et compréhensible de la pathologie - Ecoute empathique du pa&ent - Favoriser l expression du pa&ent - S assurer de la compréhension - Répéter - Sou7en psychologique au décours

13 6 ) Quelle est votre prise en charge thérapeu&que et quels sont vos objec&fs? Règles hygiéno- diété7ques pour le diabète 2 : perte de poids et ac&vité physique seuls pour une durée de 6 mois, arrêt du tabac Objec&f : HbA1c inférieure à 6% Traitement médicamenteux an7- hypertenseur Objec&f : TA inférieur à 130/80 mmhg Prescrip&on d une sta7ne (échec du régime précédent) Objec&f de LDL cholestérol: inférieur à 1g/l EDUCATION DU PATIENT PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE Proposer la prise en charge dans un réseau, prise en charge psychologique si besoin Prise en charge par un podologue (durillon ) Suivi du pa&ent

14 7 ) Prescrivez vous d autres examens complémentaires? Si oui, lesquels? OUI : Recherche d une microangiopathie : - ré&nopathie diabé&que et hypertensve, cataracte : Fond d œil, mesure du tonus oculaire - recherche d une néphropathie :créa7nine et microalbuminurie Recherche d une macroangiopathie : - ECG+ECG d effort (diabète+ autres FdR) - doppler artériel des TSA (non systéma&que mais préférable vu le terrain) - doppler artériel des membres inférieurs (non systéma&que mais préférable vu le terrain)

15 Vous revoyez le pa&ent 6 mois plus tard. Il vous dit avoir suivi au mieux votre régime, et vous ramène les résultats des examens complémentaires que vous lui aviez demandé dont voici une par&e: HbA1c: 7.2%; clairance de la créa&nine: 80 ml/min Quelle est votre autude thérapeu&que concernant son diabète?

16 8 ) Quelle est votre autude thérapeu&que concernant son diabète? Mise en route d un traitement par An7 Diabé7que Oral Biguanides (me_ormine) en 1 ère inten7on Seul an& diabé&que oral à avoir montré son efficacité en terme de mortalité chez le diabé&que 2.

17 9 ) Vous revoyez le pa&ent quelques semaines plus tard. Il pense avoir «mal digéré» quelque chose, car il présente des vomissements depuis le ma&n, se sent asthénique et angoissé, il décrit une sensa&on de gêne et «d oppression», probablement à cause des sushis de la veille vous dit- il Quel examen réalisez vous en priorité? Quel diagnos&c évoquez- vous?

18 EN URGENCE, ECG+++ Infarctus inférieur silencieux du pa&ent diabé&que à haut risque vasculaire

19 10 ) Grâce à votre brillant diagnos&c le pa&ent est hospitalisé en urgences et pris en charge en USIC, où une angioplas&e avec pose de stent est réalisée. Vous revoyez le pa&ent 1 mois après sa sor&e de l hôpital pour renouvellement de son ordonnance. Il vous dit se sen&r bien mieux et vous remercie. Il se plaint par contre d une douleur de l épaule droite qui s est installée progressivement, l empêche de dormir depuis dix jours et depuis peu d écrire au tableau, ce qui l inquiète beaucoup. Il n a pas reçu de choc, n est pas tombé. Quelles est l hypothèse diagnos&que la plus probable? Sur quels arguments?

20 Un peu de pra&que.examen clinique d une épaule au cabinet.

21 10 ) Quelles est l hypothèse diagnos&que la plus probable? Sur quels arguments? CAPSULITE RETRACTILE de l épaule droite Devant : Terrain : *diabète *IDM récent Clinique : *douleurs diffuses, insomniantes *pas de facteur déclenchant retrouvé *limita7on des amplitudes ar&culaires

22 Le diabète 2 à l ECN: les pièges «classiques» Injec&on de produit de contraste: penser à arrêter les biguanides! (acidose lac&que) Insuffisance Rénale : arrêt des ADO Pied diabé&que : penser MISE EN DECHARGE! Diabète : penser EDUCATION et PLURIDISCIPLINAIRE D2= complica&ons cardio- vasculaire : risque principal! (AOMI, AVC, IDM)

23 MERCI DE VOTRE ATTENTION