Enquête québécoise sur les couvertures vaccinales contre l influenza et le pneumocoque Questionnaire français. Direction Santé Québec

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1 Direction Santé Québec Institut de la statistique du Québec Enquête québécoise sur les couvertures vaccinales contre l influenza et le pneumocoque Questionnaire français

2 Bonjour (bonsoir) monsieur, madame. Je m'appelle Je vous appelle de la firme de recherche LÉGER MARKETING. Nous avons été mandatés par le ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi que par le réseau de la santé publique du Québec afin de réaliser une importante étude sur la SANTÉ. Nous apprécierions votre collaboration pour quelques minutes seulement. 5: ecran. OUI, poursuivre l'entrevue...01 => +1 Rendez-vous fixe (Date et heure précisées)... FX Rendez-vous (Jour ou heure non-précisé)...rv Refus...RE Refus définitif...rd Refus de la personne sélectionnée (50 ans +)... R5 Répondeur...RP Intervieweur NON-BILINGUE...NB Ligne occupée...oc Pas de service... PS Pas de réponse...pr Fax/modem...FM Cellulaire/Pagette...CE Erreur du Predictive... EP Langue étrangère (Ne comprend ni le français, ni l'anglais) et ***PAS DE TIERS => /FIN Non éligible...ne Non éligible: Aucune personne de 50 ans et plus... N1 Non-résidentiel...NR Non-qualifié pour cause de : maladie, malentendant, problème d'élocution, trop âgé... ***ET PAS DE TIERS...NQ Hors-secteur; ménage vivant dans une réserve indienne ou dans les régions cries et inuites => /FIN Numéro en double (doublon)...er 6: Pour débuter, combien de personnes de 49 ans et moins habitent dans votre foyer (en vous incluant)? Aucune...0 (1) UNE...1 (2) DEUX...2 (3) TROIS...3 (4) QUATRE...4 (5) CINQ...5 (6) SIX ET PLUS...6 7: Et combien de personnes de 50 ans et plus habitent dans votre foyer (en vous incluant)? Aucune (REMERCIER ET TERMINER)...0 (1) UNE...1 (2) DEUX...2 (3) TROIS...3 (4) QUATRE...4 (5) CINQ...5 (6) SIX ET PLUS...6 Refus (RELANCER)...9 8: Parmi cette (ces) personne(s) de 50 ans et plus combien sont des hommes? ou (combien sont de sexe masculin)? Aucun...0 Un...1 Deux...2 Trois...3 Quatre...4 Cinq...5 Six et plus...6 Refus (RELANCER)...9 9: *******Personne de 50 ans et plus****** Dans ce cas, pourrais-je parler à < >? Note: Si tierce personne, aidant naturel, tuteur,... TOUJOURS RÉPONDRE EN FONCTION DE LA PERSONNE SÉLECTIONNÉE. Oui, Personne sélectionnée répond elle-même...1 Oui, Tierce personne, aidant naturelle, tuteur,...2 Absent, Refus, autre (QUEL SERAIT LE MEILLEUR MOMENT POUR LE CONTACTER) (PRENDRE RENDEZ-VOUS) : REMERCIER ET TERMINER (AUCUNE personne de 50 ans et plus dans le ménage) Ménage inadmissible... N1 4

3 Bonjour(bonsoir) monsieur, madame. Je m'appelle Je vous appelle de la firme de recherche LÉGER MARKETING. Nous avons été mandatés par le ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi que par le réseau de la santé publique du Québec afin de réaliser une importante étude sur la SANTÉ et j'aurais besoin de votre collaboration pour répondre à un court questionnaire. Votre participation est volontaire mais elle est essentielle pour assurer l'exactitude des données recueillies. Vos réponses seront conservées de façon strictement confidentielles. Cela ne vous prendra que quelques minutes. Nous apprécierions votre collaboration. 11: OUI, poursuivre l'entrevue...01 => +1 Rendez-vous fixe (Date et heure précisées)... FX Rendez-vous (Jour ou heure non-précisé)...rv Refus de la personne sélectionnée (50 ans +)... R5 Refus...RE Refus définitif...rd Répondeur...RP Intervieweur NON-BILINGUE...NB Ligne occupée...oc Pas de service... PS Pas de réponse...pr Fax/modem...FM Cellulaire/Pagette...CE Erreur du Predictive... EP Langue étrangère (Ne comprend ni le français, ni l'anglais) ***PAS DE TIERS => /FIN Non éligible...ne Non-résidentiel...NR Non-qualifié pour cause de : maladie, malentendant, problème d'élocution, trop âgé... ***PAS DE TIERS...NQ Hors-secteur...HS Numéro en double (doublon)...er 12: De manière plus spécifique, pouvez-vous me dire dans quelle catégorie d'âge vous vous situez, est-ce entre...? LIRE ANS ANS...02 ou 65 ANS ET PLUS : POUR TOUS * GRIPPE Q1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu le vaccin contre la grippe? (ou contre l'influenza) Ne sais pas : Q2. Quand l'avez-vous reçu? (Note: Si le répondant donne deux dates, prendre la plus récente) Si AUTOMNE : Octobre 2001 ou Novembre 2001 Si HIVER : Janvier 2002 ou Février 2002 LIRE AU BESOIN (...) Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars : Q3. A quel endroit avez vous reçu ce vaccin contre la grippe, Est-ce...? * LIRE LES 6 CHOIX * 1 MENTION SEULEMENT * Dans une clinique ou bureau de médecin privé...01 Au CLSC...02 À l'urgence d'un hôpital...03 À la clinique externe d'un hôpital (UMF : Unité médecine familiale)...04 Lors d'une hospitalisation...05 Ou au travail...06 A domicile(à la maison, résidence, foyer, etc.)...07 Dans une salle communautaire (église, école, salle de l'âge d'or)...08 Autre

4 16: Q4. Avez-vous déboursé de l'argent pour recevoir votre vaccin? 17: Q4a. Combien avez-vous déboursé? ***NOTEZ LE MONTANT EN NOMBRE ENTIER : PAS DE DÉCIMALE*** Ne sait pas / Ne se souviens pas...98 => Q5 => Q5 => Q5 18: Q5. Quelle est la raison principale pour laquelle vous avez reçu le vaccin contre la grippe au cours de la dernière année? ***SONDER ET APPRONFONDIR * UNE SEULE MENTION*** Notez la réponse : : SI NON A LA Q1 Q6. Quelle est la raison principale pour laquelle vous N'AVEZ PAS RECU le vaccin contre la grippe au cours de la dernière année (depuis octobre 2001?) ***SONDER ET APPRONFONDIR * UNE SEULE MENTION*** 21: Q7a. Où avez-vous consulté le médecin (ou une infirmière)? Est-ce... * LIRE 5 choix * PLUSIEURS MENTIONS POSSIBLES * À la clinique ou à son bureau privé...01 Au CLSC...02 À l'urgence d'un hôpital...03 À la clinique Externe d'un centre hospitalier...04 Ou lors d'une hospitalisation...05 Autre : Q8. Dans la dernière année, est-ce qu'un médecin vous a recommandé de recevoir le vaccin contre la grippe? 23: Aux personnes de 60 ans et plus Q9. Depuis novembre dernier (2001), avez-vous reçu des soins à domicile? Notez la réponse : : Q7. Depuis novembre dernier (2001), avez-vous consulté un professionnel de la santé, soit un médecin ou une infirmière? => Q8 => Q8 => Q8 24: POUR TOUS Q10. Au cours de la prochaine campagne à l'automne 2002, avez-vous l'intention de vous faire vacciner contre la grippe? 7 8

5 25: Aux personnes de moins de 60 ans Q11. Le ministère de la Santé et des Services sociaux envisage d'offrir gratuitement le vaccin contre la grippe aux personnes de 50 ans et plus au cours des prochaines années. Si le vaccin contre la grippe vous était offert gratuitement l'an prochain, est-ce que cela vous inciterait à le recevoir? 26: MENAG. Nous allons parler de la composition de votre ménage. En vous *EXCLUANT* votre ménage est composé de combien de personnes? Foyer: 0-49 ans = <INT02 > 50 ans + = <foyer > (incluant répondant) SOUSTRAIRE - 1 INDIQUER LE NOMBRE DE PERSONNES Aucune autre personne et Q12b1. Maintenant, veuillez m'indiquer l'âge et le sexe de tout les membres de votre ménage (en vous excluant)? (Vous pouvez commencer par le plus jeune 27: Q12A1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? ECRAN. Première personne 28: Q12A2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Première personne 29: Q12B1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Deuxième personne 30: Q12B2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Deuxième personne 31: Q12C1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Troisième personne 32: Q12C2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Troisième personne 33: Q12D1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Quatrième personne 34: Q12D2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Quatrième personne 9 10

6 35: Q12E1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Cinquième personne 36: Q12E2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Cinquième personne 41: Q12. Ces (cette) personne(s) de votre ménage ont-elles été vaccinées pour la grippe, au cours des 12 derniers mois? Si OUI, qui? PLUSIEURS MENTIONS POSSIBLES Oui, <q12a2 > de <q12a1> ans...01 Oui, <q12b2 > de <q12b1> ans...02 Oui, <q12c2 > de <q12c1> ans...03 Oui, <q12d2 > de <q12d1> ans...04 Oui, <q12e2 > de <q12e1> ans...05 Oui, <q12f2 > de <q12f1> ans...06 Oui, <q12g2 > de <q12g1> ans...07 Non...97 X => Q13 X => Q13 X => Q13 37: Q12F1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Sixième personne 38: Q12F2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Sixième personne 39: Q12g1. Veuillez maintenant m'indiquer l'age et le sexe de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Septième personne 40: Q12g2. Veuillez maintenant m'indiquer l'âge et le SEXE de ces (cette) <MENAG > personne(s)? Septième personne 43: CHEZ LES 65 ANS ET PLUS SEULEMENT * PNEUMONIE Maintenant, nous allons vous poser une question sur un autre vaccin soit celui contre la pneumonie (ou le pneumocoque). Il s'agit d'un vaccin qui est souvent administré en même temps que celui de la grippe. Il est donné sur le bras opposé et requière habituellement une seule dose à vie. Il est offert gratuitement depuis seulement quelques années. Continuer : Q14. Avez vous déjà reçu le vaccin contre la pneumonie? 45: Q15. A quel endroit avez vous reçu ce vaccin contre la pneumonie, Est-ce...? * LIRE LES 6 CHOIX * 1 MENTION SEULEMENT * D Dans une clinique ou bureau de médecin privé...01 Au CLSC...02 À l'urgence d'un hôpital...03 Clinique externe d'un hôpital (UMF : Unité médecine familiale)...04 Lors d'une hospitalisation...05 Ou au travail...06 À domicile (à la maison, résidence, foyer, etc.)...07 Dans une salle communautaire: centre récréatif, église, école, salle de l'âge d'or...)08 Autre

7 46: Q16. Quelle est la RAISON PRINCIPALE pour laquelle vous avez reçu le vaccin contre la pneumonie? ***SONDER ET APPRONFONDIR * UNE SEULE MENTION*** Notez la réponse :...96 O 51: Q20. Quelle est la raison principale pour laquelle vous N'AVEZ PAS RECU le vaccin contre la pneumonie? ***SONDER ET APPRONFONDIR * UNE SEULE MENTION*** Notez la réponse : : Q17. Avez-vous déboursé de l'argent pour recevoir votre vaccin? 52: Q21. Recevez-vous des soins à domicile? 48: Q17a. Combien avez-vous déboursé? ***NOTEZ LE MONTANT EN NOMBRE ENTIER : PAS DE DÉCIMALE*** Ne sait pas / Ne se souviens pas : SI NON A LA Q14 Q18. Avez-vous l'intention de vous faire vacciner contre la pneumonie au cours de la prochaine année? 53: Avant de terminer, j'aurais quelques questions sociodémographiques à vous poser: Q22. Actuellement, combien de numéros de téléphone (lignes différentes) permettent de rejoindre votre foyer en incluant les numéros des enfants et en excluant les téléphones cellulaires et les téléavertisseurs? 1 seul numéro (ligne) numéros (lignes) numéros (lignes) numéros (lignes) numéros (lignes) numéros (lignes) numéros et plus (inscrire le nombre exact sur papier avec le #questionnaire et le donner au superviseur) : Q19. Est-ce qu'un médecin vous a déjà recommandé de recevoir le vaccin contre la pneumonie? 13 14

8 54: Q23. Quel est le plus haut niveau de scolarité que vous avez COMPLÉTÉ? LIRE AU BESOIN Aucune scolarité ou uniquement l'école maternelle...00 Première année...01 Deuxième année...02 Troisième année...03 Quatrième année...04 Cinquième année...05 Sixième année...06 Septième année...07 Huitième année ou secondaire I...08 Neuvième année ou secondaire II...09 Dixième année ou secondaire III...10 Onzième année ou secondaire IV...11 Douzième année ou secondaire V...12 Études PARTIELLES dans un cégep, une école de métiers ou un collège commercial privé, un institut technique, une école de sciences infirmière,...13 Diplôme ou certificat d'études d'un programme TECHNIQUE AU CEGEP, d'une école de métiers, d'un collège commercial privé, d'un institut techn Diplôme ou certificat d'études d'un PROGRAMME GÉNÉRAL AU CEGEP...15 Études partielles à l'université...16 Certificat(s) universitaire(s) de premier cycle acquis...17 Baccalauréat(s) acquis...18 Diplôme(s) en médecine, en art dentaire, en médecine vétérinaire, en optométrie ou en chiropraxie acquis...19 Certificat(s) universitaire(s) de deuxième cycle acquis...20 Maîtrise(s) acquise(s)...21 Doctorat(s) acquis...22 Autre...96 O 55: Q24. Quel a été le revenu global (brut) du ménage provenant de toutes sources, avant impôts et déductions, pour l'année 2001? Est-ce... LIRE Moins de $...01 De $ à moins de $...02 De $ à moins de $...03 De $ à moins de $...04 De $ à moins de $...05 De $ à moins de $...06 De $ à moins de $...07 De $ à moins de $...08 De $ à moins de $...09 ou Plus de $ : Q25. Travaillez-vous ou faites-vous du bénévolat? Si OUI, est-ce dans un centre de soins tel qu'un hôpital, un CLSC, une clinique médicale, un service d'ambulances, un centre de soins de longue durée ou un foyer pour personnes âgées? 57: F) Indiquez le sexe du répondant: 15 16

9 58: Léger Marketing et le ministère de la Santé et des Services sociaux vous remercie (madame/monsieur) de votre collaboration. Entrevue complétée...co Incomplet AVEC rendez-vous fixe... IR Rendez-vous fixe (Date et heure précisées)... FX Rendez-vous (Jour ou heure non-précisé)...rv Incomplet SANS possibilité de rappel... IN Incomplet définitif... ID Refus de la personne sélectionnée (50 ans +)... R5 Langue étrangère (Ne comprend ni le français, ni l'anglais) ***PAS DE TIERS O Non-qualifié pour cause de : maladie, malentendant, problème d'élocution, trop âgé...***pas DE TIERS...NQ Refus...RE Refus définitif...rd Répondeur...RP Répondeur - Predictive...P5 Intervieweur NON-BILINGUE...NB Ligne occupée...oc Occupé - Predictive...P2 Pas de réponse...pr Pas de réponse - Predictive...P1 Non éligible: Aucune personne de 50 ans et plus... N1 Non éligible: (foyer pour personnes âgées,...)...ne Pas de service... PS Téléphoniste - Predictive...P3 Fax/modem...FM Fax / modem - Predictive...P6 Cellulaire/Téléavertisseur...CE Non-résidentiel...NR Hors-secteur...HS Numéro en double (doublon)...er Code du superviseur...su Erreur du Predictive... EP Abandon...P4 Pas de signal (erreur sur la ligne)...p7 Numéros manquants mis par le logiciel... MN 17