RADIOANATOMIE THORACIQUE. Paroi thoracique. Paroi thoracique. Peau. Thorax. Cage thoracique = contenant Médiastin et poumons = contenu

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1 RADIOANATOMIE THORACIQUE Généralités Thorax Zone de passage Appareil cardio-respiratoire respiratoire Alexandre BEN CHEIKH free.fr» Cage thoracique = contenant Médiastin et poumons = contenu Généralités Paroi thoracique Poumons et plèvres Médiastin Cœur Éléments vasculaires et lymphatiques Éléments nerveux Arbre trachéo-bronchique Œsophage, thyroïde, thymus Paroi thoracique Parties molles Peau / Graisse Muscles (Diaphragme) Seins Éléments osseux Rachis dorsal Sternum / Clavicule Côtes/cartilages costaux Omoplates Paroi thoracique Peau Parfois visible lorsque le faisceau est tangent sur une épaisseur suffisante Formation de plis 1

2 Graisse En général, g la graisse sous-cutan cutanée e n est n pas visible Chez les obèses Creux axillaires Sous-claviculaires Seins Diminution de transparence des champs pulmonaires Difficultés s techniques en cas de seins volumineux (pénétration) Les artefacts diminuent avec les clichés s numéris risés Gynécomastie chez l homme Seins Variante «normale» contours mammaires Asymétrie volume mammaire plastie, mastectomie Une prothèse mammaire peut créer une opacité que le simple interrogatoire permet d identifierd Mamelons Asymétrie mammaire Opacités bilatérales rales, symétriques Visible dans 10 % des cas Projection en regard des arcs antérieurs des 5 e ou 6e côtes Contours flous tout autour ou sur bord interne Peuvent simuler des nodules pulmonaires Si doute fi cliché avec repère métalliquem Intérêt des clichés s de profil Prothèses mammaires 2

3 Rachis dorsal 12 vertèbres dorsales Haute tension mal adaptée à la visualisation du rachis Les corps vertébraux sont déformd formés s par la cyphose dorsale Mieux visible à la partie supérieure du cliché et sur le cliché de profil Côtes 12 côtes (10 attachés, 2 flottantes) De face Arcs postérieurs horizontaux Arcs antérieures obliques en bas et en avant Variantes anatomiques possibles Côtes surnuméraires raires (cervical) Aplasie/hypoplasie Bifidités Hypoplasie 1 er côte droite Bifidité arc post 5 e côte droite Sternum Mal visible de face (superposition médiastin) m Bonne visibilité du manubrium Variante du normal Pectus excavatum Pectus carinatum 3

4 Clavicules Attention aux fractures! Équidistance par rapport aux épineuses des dorsales fi cliché de face Pectus carinatum Pectus excavatum Omoplates Projection en dehors des champs pulmonaires Bord interne peut simuler un épaississement pleural Profil : superposition piliers antérieurs des omoplates peuvent simuler un foyer intra parenchymateux ou un épaississement de la bande trachéale ale postérieures Diaphragme Principal muscle respiratoire Innervé par les nerfs phréniques (X) Radiographie de FACE Coupole droite + haute que la gauche (3 à 4 cm) Amplitude en respiration cm Aspect régulir gulièrement arrondie / folliculé Diaphragme Radiographie de profil Profil droit: 2 courbes parallèles les Profil gauche: 2 courbes se croisent La coupole droite est visible en totalité 4

5 Plèvres La plèvre Les scissures Sac entourant le poumon 2 feuillets Viscéral Pariétal Espace pleural: cavité virtuelle L invagination du double feuillet vicéral entre deux lobes forme les scissures Scissures Invagination de la plèvre viscérale Anatomiquement, souvent incomplètes Délimitation des lobes pulmonaires A droite Grande scissure: LSD + LM et LID Petite scissure: LSD et LM A gauche Grande scissure: LSG et LIG Grandes scissures Obliques en bas et avant, Scissures Bord supérieur à hauteur de D4-D5 D5 Petite scissure Droite, Horizontale A hauteur du 4 arc costal antérieur Scissures accessoires Paracardiaque, lingulaire 5

6 Scissures Radiographie standard Les scissures ont une surface hélicoh licoïdale non visible normalement sauf si le faisceau les aborde tangentiellement sur la partie de leur trajet Le déplacement d des scissures témoigne t d une d pathologie sous-jacente Scissures Petite scissure Le plus souvent visible de face et de profil à la partie moyenne du poumon Trajet horizontal se poursuivant jusqu à l angle du hile Parfois dédoubld doublé lorsqu elle offre deux tangence aux rayons Grandes scissures Visible uniquement de profil Scissures et TDM Aspect variable: orientation et épaisseur de coupe En coupes épaisses (6 à 8 mm) Verticale (grande scissure) : ligne dense Oblique : bande dense flou Horizontale : zone hypodense (juxtaposition des zones avasculaires du poumon sous pleural) En coupes fines (mm) Fines opacités s linéaires aires,, quelle que soit l orientationl Aspect de dédoublement d doublement : battement cardiaque, mauvaise apnée Coupes épaisses Coupes fines Pseudo-scissure azygos 6

7 Les hiles pulmonaires Les hiles Points d éd émergence des artères res pulmonaires à leur sortie du médiastinm Définition exacte Droite: : Angle supéro ro-externe de l artl artère re interlobaire ou le point de croisement de la veine pulmonaire supérieure avec l artère re interlobaire droite Gauche: : Milieu de la distance séparant s la limite supérieure de la clarté de la BSG et la limite supéro ro-externe de la cross de l artère re pulmonaire gauche Les hiles pulmonaires Hile droit plus bas que le gauche : 95% des cas 5% même hauteur fi HILE DROIT JAMAIS PLUS HAUT QUE LE GAUCHE La détection une position anormale crânio-caudal d un hile est un signe indirect et d une pathologie qui l attire ou le refoule Arbre trachéo-bronchique Arbre trachéo-bronchique Trachée Partie centrale 10 à 12 cm de long Anneau cartilagineux ouvert en arrière re Médiane à son entrée e dans le thorax, puis oblique en bas et à droite refoulée e par la crosse aortique Clarté tubulée e sur la RT de face Carène Division de la trachée e en bronches souches 7

8 Arbre trachéo-bronchique Bronches Divisions dichotomiques souches lobaires segmentaires ss segmentaires Détermine la segmentation pulmonaire Aspect fonction de l orientation l et de la tangence du faisceau ou du plan de coupe Clarté tubulée Anneau clair (opacité satellite correspondante) 1 Trachée 2 Carène 3 BSG 4 BSD 5 BLSD 6 B Nelson 7 BLM 8 B pyramide basale Dt 9 B culmen 10 B pyramide basale G Bronchographie Poumons 8

9 Généralités Organes pairs Cavités s séreuses s pleurales Régions Apex Bases Hiles 3 lobes Lobe supérieur Lobe moyen Lobe inférieur 2 scissures Petite scissure Grande scissure Poumons droit 9

10 2 lobes Lobe supérieur Culmen Lingula Lobe inférieur 1 scissure Grande scissure Poumon gauche Segmentation pulmonaire Selon BOYDEN Médiastin Poumon droit Poumon gauche 10

11 Généralités Espace médian m du thorax contenant Cœur Gros vaisseaux Trachée Œsophage Ganglions Nerfs Thymus Limites Généralités en avant: Sternum (face postérieure) en arrière: re: Rachis dorsal Latéralement: Plèvres pariétales médiastinales en bas: Diaphragme En haut: Défilé cervico-thoracique Oesophage Tube musculaire pharynx estomac Partie thoracique 16 cm de long S éloigne progressivement du rachis et se dirige vers la gauche Visible en TDM Organe lymphoïde Thymus Espace thyropéricardique ricardique médiastinal antérieur Forme triangulaire, bilobée, asymétrie Croissance normale jusqu à la puberté,, puis involution graisseuse diminution progressive de la densité de la glande avec l âge Thyroïde Glande endocrine (hormones thyroïdiennes) 2 lobes unis par un isthme Entoure la trachée Fréquente expansion intra-thoracique thoracique médiastinale supérieure Spontanément dense en TDM Réhaussement après s injection, homogène et prolongé (25 UH) 11

12 Goitre thyroïdien Coeur Position oblique dans le plan transverse 4 cavités, 4 valves Droite: VD OD valve tricupside valve pulmonaire Gauche: VG OG valve mitrale valve aortique Ventricule gauche + volumineux que le droit Entouré d une séreuse: s le péricardep Aorte Naissance du ventricule gauche Transporte le sang oxygéné aux tissus 3 portions Aorte ascendante Arc (ou crosse) aortique Aorte descendante 12

13 Vaisseaux pulmonaires Petite circulation Permet l hématose l (oxygénation du sang) Artères res pulmonaires Sang désoxygd soxygéné Tronc AP droite et gauche Naissent du VD Trajet satellite aux bronches Vaisseaux pulmonaires Veines pulmonaires Sang oxygéné 4 (VP supérieures/inf rieures/inférieures droites et gauches) Se jetent dans l OGl Situées sous les artères res pulmonaires Éléments artériels riels Troncs supra-aortiques aortiques Tronc artériel riel brachio-céphalique (TABC) Carotide commune droite (CCD) Artère re sous clavière droite (ASCD) Carotide commune gauche (CCG) Artère re sous clavière gauche (ASCG) Artères res intercostales Artères res bronchiques 13

14 Éléments veineux Troncs veineux brachio-céphaliques Dt et G Confluence des veines sous clavières et des veines jugulaires internes Structures les plus antérieures et externes TVBCD = tronc innominé Veine cave supérieure Confluence des TVBCD et TVBCG Se jette dans l ODl Éléments veineux Système azygos Postérieur Chemine en regard du rachis Se jete dans la VCS à la hauteur de D4 Crosse de l azygosl Phlébographie VCS Rappels anatomiques Division du médiastinm 1 Antérieur Cœur, Ao,, AP, thymus 2 Moyen Trachée, BS, Oeso,, nerfs, gg 3 Postérieur Rachis, éléments nerveux 14

15 Contours du médiastinm Radiographie thoracique de face Droite: éléments veineux Gauche: éléments artériels riels Détermine des «arcs» médiastinaux Lignes médiastinales Interfaces médiastino-pulmonaires réflexion de la plèvre médiastinale m qui borde les organes médiastinaux, m ou s insinue s entre eux Visibles que si tangentes au rayon incident et/ou rupture brutale de densité entre l opacitl opacité médiastinale et parenchyme pulmonaire aéréa Lignes médiastinales Ligne médiastinale m antérieure Ligne médiastinale m postérieure Lignes para-vert vertébrales droite et gauche Ligne para-aortique aortique Ligne para-azygo azygo-oesophagienneoesophagienne 15