Hypertension artérielle chez l insuffisant rénal

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1 Hypertension artérielle chez l insuffisant rénal Dr F. Debelle Service de Néphrologie - Dialyse Clinique Louis Caty Baudour Baudour 15 mars 2012

2 HTA et maladie rénale chronique Présent dans 80 à 85% des cas TFG: 85 ml/min/1.73 m²: 65 % 15 ml/min/1.73 m²: 95 % Facteurs essentiels: Rétention hydrosodée (pas nécessairement d oedèmes) Stimulation du système rénine angiotensin (rôle de l ischémie, surtout si maladie vasculaire) Cause conséquence Rôle du système nerveux orthosympathique Rôle de l hyperparathyroïdie ( du Ca++ intracellulaire: vasoconstriction vasculaire) Rôle de l EPO ( hématocrite) synthèse du NO et vasodilatation

3 MAPA chez l IRC Variabilité nycthémérale de la TA: de la TA 15 % durant la nuit. Cette baisse de TA est réduite en cas d IRC 436 patients Age moy: 65 ans 1/3 diabète Nb d anti-hta: 2,5. Suivi moyen: 4 ans Ne pas surtraité

4 HTA et maladie rénale Importance du contrôle tensionnel diurne et nocturne Intérêt du MAPA

5 HTA et protéinurie Risque composé: mortalité de toute cause, mortalité cardiovasculaire, IRA, progression IRC, IRT)

6 Evaluation de la protéinurie Récolte d urine de 24 heures: Première urine du matin à ne pas collecter Récolte jusqu au lendemain, y compris cette fois-ci les urines du matin Dosage: Na+, K+, Cl-, urée, créatinine, protéines (+ EPP) Faire EMU Informations sur: - intensité de la protéinurie - apports en sel et en protéines - Clairance de créatinine Evaluation initiale incontournable Echantillon urinaire: Rapport albumine/créatinine Intérêt dans le suivi du patient

7 Objectifs de TA chez le patient IRC Dépend de la protéinurie: IRC avec protéinurie 500 mg/jour: TA 130/80 mmhg Protéinurie 1 g/jour Cas particulier du syndrome néphrotique: Protéinurie 50 à 60 % ( 3,5 g/jour) IRC avec protéinurie 500 mg/jour: TA 140/90 mmhg

8 Traitement de l HTA chez le patient IRC IEC ou ARAII Premier choix si protéinurie (500) 1000 mg/jour protéinurie (de 30 à 35%) < de la TA mais également par un effet propre aux bloqueurs du système rénineangiotensine Ralentissement significatif de la progression de l insuffisance rénale Cas particulier du sujet âgé (> 70 ans) avec TFG < 60 ml/min Seulement 15% des patients ont une protéinurie 300 mg/j Intérêt si protéinurie > 1 g/j à discuter au cas par cas

9 Traitement de l HTA chez le patient IRC Importance de la restriction sodée! 52 patients Néphropathie non-diabétique Lisinopril 40 mg/j + Valsartan 320 mg ou placebo + régime normosodé (200 mmol/j) ou hyposodé (50 mmol/j) 6 semaines en cross-over Slagman MC et al. BMJ 2011; 343

10 Traitement de l HTA chez le patient IRC Effets secondaires des IEC/ARAII Risque de péjoration (transitoire) de la fonction rénale et hyperk+ (surtout vrai si TFG < 40 ml/min), généralement endéans les 2 premières semaines suivi sanguin Péjoration de la fonction rénale «acceptable»: 30 35%. ne pas arrêter le traitement! (sauf si hypotension) NE PAS associer un IEC et un ARAII (cfr étude ONTARGET): Risque de doublement de la créatinine ou IRT Risque d hyperkaliémie Pas de du risque de maladie cardiovasculaire ou de décès

11 Traitement de l HTA chez le patient IRC Diurétiques: rétention hydrosodée fréquente en cas d IRC (pas nécessairement d oedèmes) Thiazides: efficacité si TFG < 30 ml/min/1.73 m² Dans ce cas, préférer diurétiques de l anse de Henlé: Furosémide (Lasix ) Bumétanide (Burinex ) Torésamide (Torrem ) Association de diurétiques: effet synergique!

12 Traitement de l HTA chez le patient IRC Néphropathie protéinurique ( 500 mg/j) 1. IEC ou Sartan: anti-hypertenseur + néphro-protecteur. 2. Si oedèmes: diurétiques (de l anse de Henlé) sinon antagoniste du calcium (Diltiazem - Dihydropyridine) 3. Antagoniste du calcium ou diurétiques 4. Autres

13 Traitement de l HTA chez le patient IRC Cas particulier des antagonistes calciques: Effet anti-protéinurique classiquement décrit pour les antagonistes calciques non-dihydropyridines (Diltiazem, Verapamil) Attention au profil de sécurité du Diltiazem chez l insuffisant rénal (qui plus est, si insuffisance cardiaque et prise concomitante de β-bloquant) Dihydropyridines: excellent profil chez le patient IRC avec également réduction de la protéinurie Lercanidipine Ramipril

14 Traitement de l HTA chez le patient IRC Cas particulier de la Spironolactone: Effet anti-protéinurique Ralentissement de la progression de l insuffisance rénale Doses 25 mg/j ATTENTION si: TFG 45 ml/min K+ 4,5 méq/l du TFG de 30%

15 Cas de la Spironolactone Exemple: étude RALES

16 Cas de la Spironolactone Exemple: étude RALES

17 Cas de la Spironolactone La raison? Le profil des patients était différent Age Diabète Type d insuffisance cardiaque Fonction rénale altérée Dose inadéquate de spironolactone Régime alimentaire Autres médicaments hyperkaliémiant Excellent médicament mais attention aux indications + sous-estimation du risque! Situation potentiellement dangereuse pour le patient

18 Traitement de l HTA chez le patient IRC Néphropathie non-protéinurique ( 500 mg/j) 1. Si oedèmes: diurétiques (de l anse de Henlé) 2. IEC ou Sartan ou antagoniste du calcium ou diurétiques 3. Autres

19 Hypertension artérielle chez l insuffisant rénal Cas particulier de l hyperparathyroïdie

20 HTA et hyperparathyroïdie Réduction néphronique Calcitriol Suite activité 1 αohase Ca 2+ Phosphatémie par excrétion urinaire des phosphates CaR VDR Sécrétion de PTH Synthèse de PTH Prolifération cellulaire PTH

21 HTA et maladie rénale chronique

22 HTA et maladie rénale chronique HTA systolique < rigidité vasculaire

23 Hypertension artérielle chez l insuffisant rénal CONCLUSIONS

24 CONCLUSIONS 1 85% des patients en IRC ont une HTA Monitoring ambulatoire de pression artérielle: Valeur diagnostique Valeur pronostique Suivi thérapeutique (éviter sous- mais aussi sur-traitement!) Importance de la protéinurie! Dépistage par tigette (HTA, diabète, IRC) Confirmation sur urines de 24 heures Suivi sur échantillon urinaire (rapport albumine/créatinine) Protéinurie > 500 mg 1 g: mauvais pronostic Objectifs tensionnels en fonction protéinurie

25 CONCLUSIONS 2 IRC avec protéinurie 500 mg/jour: TA 130/80 mmhg Protéinurie 1 g/jour Cas particulier du syndrome néphrotique: Protéinurie 50 à 60 % ( 3,5 g/jour) 1ère ligne: IEC ou ARAII avec suivi Créat et K+ surtout lors des 2 premières semaines (ne pas associer IEC et ARAII) Importance du régime pauvre en sel (apports de 4 à 6 gr/j) IRC avec protéinurie 500 mg/jour: TA 140/90 mmhg IEC ou Sartan ou antagoniste du calcium ou diurétiques Importance du régime pauvre en sel (apports de 4 à 6 gr/j)

26 CONCLUSIONS 3 Diurétiques: Thiazides si TFG > 40 ml/min/1,73m² Sinon diurétiques de l anse de Henlé Attention à la Spironolactone, surtout si IRC avancée et prise d un IEC ou un ARAII Effets synergiques entre les diurétiques de classe Quelques bizarreries du néphrologue: HTA et traitement par EPO Hyperparathyroïdie (rôle du calcium ionisé) MERCI POUR VOTRE ATTENTION Exposé disponible sur le site