Le point sur les AINS

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Vincent Vachon
il y a 7 ans
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1 Le point sur les AINS Dr André BASCH Rhumatologie Infirmerie Protestante Caluire Hôpital Henry GABRIELLE- St Genis Laval

2 Pourquoi cette mise au point? Vieux médicaments connus de tous depuis 1899 Bénéfices Antalgique Anti inflammatoire Antipyrétique débit de filtration glomérulaire Risques Digestifs Rénaux Infectieux Pulmonaires Cardiovasculaires

3 Pourquoi cette mise au point? Vieux médicaments connus de tous depuis 1899 Bénéfices Prescription Antalgique Anti inflammatoire Antipyrétiques débit de filtration glomérulaire Risques Non utilisation Digestifs Rénaux Infectieux Pulmonaires Cardiovasculaires «Rappel des règles de bon usage des AINS», ANSM, juillet 2013

4 Pourquoi cette mise au point? Prescription Non utilisation Caractère optimiste du médecin Bonnes indications Caractère pessimiste du médecin Comorbidités du patient Cadre réglementaire «Rappel des règles de bon usage des AINS», ANSM, juillet 2013

5 Quel est le meilleur AINS? Notre prescription est souvent guidée par nos habitudes (ou notre logiciel informatique) Choix doit être dicté par le patient Rotations des AINS

6 Rotation des AINS 7 familles Salicylés Propioniques Indolés Oxicams Pyrazolés Coxibs Autres

7 Rotation des AINS 7 familles Patient répondeur à 1, 2, 3,.. 7 familles Spondylarthropathie 1 e intention : AINS 2 e intention : Anti TNF Alpha après au moins 3 AINS pendant au moins 3 mois

8 Rotation des AINS Mon conseil Essayer au moins 3 AINS différents

9 Quelles sont les bonnes indications? On peut toujours s en passer «Que» un traitement symptomatique Mais ils donnent un vrai coup de main Aigue / Chronique

10 Quelle posologie? HAS : dose minimale efficace et la durée la plus courte Aigu : posologie maximale courte durée Chronique : posologie minimale insuffisance rénale

11 Sur du long cours? «Tous les jours» Versus «A la demande» Arthrose et Celecoxib : Pas de différence significative 1 2 SA et Celecoxib : HTA : prise en continue 3 Pas de recette type 1 jour sur 2 ou 3 ou cure de 5-8 jours à la demande Surveillance annuelle rénale 1 : Strand et al, J Rheumatol : Luyten et al Ann Rheum Dis : Wanders et al Arthritis Rheum 2005

12 Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité cardiovasculaire Cohorte danoise 1, patients ayant eu un IDM de 1997 à 2006 Majoration du risque de récidive et de décès A court terme (une semaine) et à long terme (3 mois) 1 : Schjerning Olsen et al, Circulation : Schjerning Olsen et al, Circulation 2012

13 Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité cardiovasculaire Cohorte danoise 1,2 et 2 métaanalyses 3,4 Population avec et sans ATCD vasculaire Différence selon les AINS 1 : Schjerning Olsen et al, Circulation : Kearney et al BMJ : Schjerning Olsen et al, Circulation : Trelle et al BMJ 2011

14 Schjerning Olsen et al, Circulation 2011

15 Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité cardiovasculaire Cohorte danoise 1,2 et 2 métaanalyses 3,4 Population avec et sans ATCD vasculaire Différence selon les AINS Préférer le Naproxène Eviter le Diclofenac 1 : Schjerning Olsen et al, Circulation : Kearney et al BMJ : Schjerning Olsen et al, Circulation : Trelle et al BMJ 2011

16 Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité digestive Méta analyse 1 Celecoxib > AINS Celecoxib = AINS + IPP Patients à haut risque² Celecoxib + IPP > Celecoxib + Placebo 1 : Whang et al, Eur J Gastroenterol Hepatol : Chang et al Lancet 2009

17 Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité digestive Se méfier des interactions médicamenteuses Aspirine > Clopidogrel AVK ISRS Corticoides Paracetamol Effet systémique Voie per entérale inutile Doherty et al ARD 2011

18 Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité rénale Pas de différence coxibs et autres Surveillance tension artérielle et poids à J7

19 Quel est l AINS le moins mauvais? Avis d experts 1 Risque digestif Coxib + IPP Coxib ou AINS ns + IPP AINS ns Si nécessaire : Naproxene + IPP ou Diclofenac + IPP ou Coxib + IPP Naproxene Risque cardiovasculaire Burmester et al, Ann Rheum Dis 2011

20 Quel AINS topique? Pas de différence d efficacité Photo allergie bien plus fréquente avec le Ketoprofene 1 1 : European Multicentre Photopatch Test Study Br J Dermatol 2012

21 Que faire en situation difficile? Infection : Recommandation SPILF Très peu de place Contre indication angine, érysipèle Possible ponctuellement en cas de douleur incontrôlable par le traitement antalgique et sous couvert d un traitement antibiotique Mais préférer les corticoides

22 Que faire en situation difficile? Fonction rénale altérée Attendre la dialyse

23 Que faire en situation difficile? Insuffisance cardiaque Surveillance TA et poids avant Autosurveillance TA quotidienne Surveillance du poids

24 Nouveautés réglementaires Piroxicam Brexin, Cycladol, Feldene, Proxalyoc Toxicité digestive et cutanée accrue 2 e intention BR 30%

25 Nouveautés réglementaires Piroxicam Ketoprofène Profenid, Toprec, Ketum, Ketesse Limitation de dose à 200 mg/jour Tolérance globale

26 Nouveautés réglementaires Piroxicam Ketoprofène Nimésulide Nexen Toxicité hépatique 2 e intention BR 0%

27 Nouveautés réglementaires Piroxicam Ketoprofène Nimésulide Diclofenac Voltarene, Flector, Artotec Restriction d usage : Risque cardio vasculaire CI chez les patients vasculaires Précautions en cas de facteurs de risque

28 Nouveautés réglementaires Piroxicam Ketoprofène Nimésulide Diclofenac Substitution générique Bi Profenid LP 100 Ketoprofene LP 100 mg

29 AINS en pédiatrie Dr Alexandre BELOT MCU-PH Service de Néphrologie Rhumatologie Dermatologie pédiatrique Hôpital Femme Mère enfant

30 AINS en pédiatrie Dr Alexandre BELOT MCU-PH Service de Néphrologie Rhumatologie Dermatologie pédiatrique Hôpital Femme Mère enfant

31 Quelles alternatives? Pommade AINS Corticoides Colchicine Glace Argile, Choux bouilli Kiné : physiothérapie Acupuncture

32 Take home AINS Connaitre le cadre réglementaire Efficacité : La rotation Tolérance : Adapter au contexte Doute : Appeler un ami

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